按病种付费诊疗常规

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医疗保险按病种分组付费实施方案

医疗保险按病种分组付费实施方案根据省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔xxxx〕37号）和《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔xxxx〕41号)有关要求，结合我市按病种分组付费工作实际，制定本方案.一、实施范围各县（市）城乡居民医疗保险参保居民在协议医疗机构就医时，统一按照本次公布的病种及医保支付标准执行，有条件的县（市）可将城镇职工医疗保险参保人员一并纳入.具体医疗机构由各县（市）医疗保障局确定.市本级基本医疗保险继续实行总额控制下的按病种分值付费.二、实施病种以省医保局公布的422个病种和我市既往已有病种为基础，结合我市各级医疗机构现有医疗技术水平，本次公布县域二级医疗机构病种为xx6个，县域一级及以下医疗机构病种为39个（详见附件）.我市城乡居民医保参保居民在省属xx家公立医疗机构就医时，按照省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔xxxx〕41号)执行.三、支付办法（一）确定定额标准.以市本级和各县（市、区）前期按病种分组付费定额标准为参考，以近年来各病种次均费用水平为主要依据，经征求各县（市、区）医疗保障局和各医疗机构意见后，确定各病种的定额标准.（二）基金支付.基金支付定额=定额标准×基金支付比例.（三）个人负担.个人自付费用=当次住院发生的实际医药费用×个人自付比例.（四）医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担.四、按病种分组付费进入与退出管理.1.凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算.但因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种付费管理，按普通住院结算.退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病历总数1%以内.2.患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的，按照相关费用最高的病种医保基金定额支付.3.对于当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的部分，医保基金按照该病种基金支付比例分担.4.确因患者病情复杂，住院费用超过定额标准的，由医疗机构申请，经医保经办机构组织专家评审认定后，医院承担部分由医保基金按80%比例给予分担，但申报手术病例不得超过年度按病种付费管理手术病例的2%，其他病例不得超过3%.五、按病种分组付费工作考核管理1.各级医保经办机构分别对管理层级的医疗机构进行按病种分组付费的考核管理，将政策范围内费用占比、实际报销比、按病种分组付费结算率、违反诊疗规范来规避按病种分组付费管理的发生率等指标纳入考核范围.考核结算与医联体的结余资金考核或合理超支分担机制、动态调整按病种分组付费定额标准、医疗机构总额预算指标等挂钩.2.对于应按但未按病种分组付费结算的，对有串换诊断、分解费用、明显违反诊疗规范、故意延长ICU病房住院时间而规避按病种分组付费等违规行为的，以及无故不实行即时结算的，扣除所涉及病例当次医保基金实际支付费用.六、其他有关规定（一）医保基金对实行住院按病种分组付费的患者，不计起付线，纳入按病种分组付费结算的病种不实行保底报销.（二）患者主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病分组付费，剩余费用按普通住院政策予以报销.七、有关要求（一）各县（市）医保局要高度重视按病种分组付费工作，把按病种分组付费作为医疗机构医保基金激励约束机制来推进医保控费；要精心组织，加强对医疗机构的工作指导，提高我市按病种分组付费结算率.（二）各医疗机构要严格按照执行医疗保险药品目录与诊疗项目目录.对接诊患者实行首诊负责制，不得因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、年老患者；不得降低服务标准，故意缩短住院时间；不得分解住院；不得超标准收费；不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用.各医疗机构可将按病种分组付费执行情况与其医疗机构内部绩效奖惩挂钩.（三）各县（市、区）现执行的床日付费、日间手术付费等支付方式可继续保留，其余病种均按照本次公布的按病种分组付费政策执行.（四）各县（市、区）医保局和各医疗机构要大力宣传按病种分组付费方式改革相关政策内容，让广大医务人员、参保患者充分了解并支持、配合付费方式改革工作.八、本方案自xxxx年6月1日开始执行（以出院日期为准）.原按病种付费和按病种收费相关政策规定不再执行.。

洛阳市发展和改革委员会、洛阳市卫生局关于全面推行按病种付费和执行病种价格的通知

洛阳市发展和改革委员会、洛阳市卫生局关于全面推行按病种付费和执行病种价格的通知文章属性•【制定机关】洛阳市发展和改革委员会,洛阳市卫生局•【公布日期】2008.06.16•【字号】洛发改收费[2008]15号•【施行日期】2008.06.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】价格正文洛阳市发展和改革委员会、洛阳市卫生局关于全面推行按病种付费和执行病种价格的通知（洛发改收费〔2008〕15号）各县（市）区发改委、物价局、卫生局，各医疗机构：为控制医药费用过快增长，减轻人民群众就医费用负担，缓解患者看病难、看病贵问题，在全市医疗单位全面推行按病种付费，实行单病种限价管理，努力实现“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。

按照河南省发展和改革委、卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费〔2007〕2043号）、《河南省按病种付费病种诊疗常规》（试行）和《河南省按病种付费试行病种治疗临床路径指南》，市发改委、卫生局经研究，制定了我市医疗机构按病种付费的病种价格，现就有关事项通知如下：一、凡具备开展按病种付费的医疗机构，均应按照省定100个病种开展按病种付费。

执行市级医疗服务价格的医疗机构（二等乙级以上）、各县（市）人民医院、中医院，凡能够开展的病种必须在2008年10月底前开展按病种付费。

城市区县级医疗机构（含社区卫生服务中心），要积极创造条件实行按病种付费，暂不具备条件的应在2008年年底前开展按病种付费。

乡级医疗机构要成熟一家、开展一家，逐步扩大按病种付费范围。

实行按病种付费的医疗机构，应报同级卫生行政部门、价格管理部门、劳动和社会保障部门备案后执行，并严格落实医疗服务价格公示制度。

二、严格执行病种价格，强化按病种付费价格监管。

市级医疗机构病种价格按照河南省发展和改革委、卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》中《河南省按病种付费病种价格（试行）》的一类医院价格执行；县级医疗机构按一类医院价格下浮10%执行；乡级医疗机构按一类医院价格下浮15%执行。

按病种付费DIP实施方案

按病种付费DIP实施方案
随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断完善，越来越多的人开始关注医疗保健问题。

在这个背景下，按病种付费DIP实施方案应运而生。

本文将围绕该实施方案展开讨论，探讨其具体内容和实施意义。

首先，按病种付费DIP实施方案是指医疗机构根据病人的病种确定医疗费用的支付方式。

这种付费方式相对于传统的按项目付费和按床日付费更加公平合理，能够更好地激励医疗机构提高医疗服务质量。

在这种付费模式下，医疗机构将根据病人的病情和治疗方案确定费用，而不是简单地按照医疗项目或住院天数来计费，从而避免了医疗机构为了提高收入而进行不必要的医疗项目或延长住院时间的情况。

其次，按病种付费DIP实施方案的实施意义主要体现在以下几个方面。

首先，这种付费方式能够更好地控制医疗费用，避免了因为医疗项目过多或住院时间过长而导致的费用浪费。

其次，这种付费方式能够更好地激励医疗机构提高医疗服务质量，因为医疗机构将更加注重提供符合病人实际需求的医疗服务，而不是追求项目数量或住院天数。

最后，这种付费方式能够更好地保障病人的权益，因为医疗机构将更加注重提供优质、高效的医疗服务，而不是为了追求
利润而忽视病人的实际需求。

总的来说，按病种付费DIP实施方案是一种更加合理、公平的医疗付费方式，能够更好地控制医疗费用、激励医疗机构提高医疗服务质量，保障病人的权益。

因此，我们应该积极推动该付费方式的实施，为医疗保健体系的改革和健康中国建设做出更大的贡献。

北京推行按病种分组付费超额患者无须支付

病组作为试点范围。
按病பைடு நூலகம்分组付费和单病种付费均是针对某种疾病一次住院治疗的打包付费方
式，不同之处是单病种付费选择的疾病相对单纯，复杂病的处理相对简单，阑其对如尾炎、白内障等，目前北京市共实行了１种；９而按病种分组付费则几乎把全部疾病
息；不得拒收、推诿危重患者。如定点医院违反医疗常规及医疗保险有关规定的，所发生的医疗费用医保基金将不予支付，并按照规定进行行业通报、肃处理。严北京市人力资源和社会保障局表示，按病种分组付费将采取动态化的管理，其
定额标准不会一定终身，会根据医疗市场的客观发展规律以及医保基金的承受能力等因素进行调整，以保证这项管理举措的科学可持续发展。
入与医疗服务的数量、质量、技术难度、病人满意度等挂钩，到多劳多得、绩优做优
酬，合理提高医务人员的收入水平，医务人员得到实惠。让
北京推行按病种分组付费超额患者无须支付
王明浩
【编者按】为深化医药卫生体制改革，高医保基金使用效率，提减轻群众医疗费用负担，２７月０日下午，北京市人力社保局、市卫生局、市财政局、市发改委等四部门联合举行会议，宣布正式启动医疗保险付费方式改革，实行按病种分组付费。以此为标志，北京成为全国首个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。会上，北京大学第三医院、北京大学人民医院、谊医院、阳医院、友朝宣武医院、天坛医院等６家医保定点医院，与北京市医保中心签订《北京市医疗保险按病种分组（ＲＧ）费试点医疗机构服务协议书》成为北京首批按病种分组付费试点医Ｄｓ付，院。８月１日起，在北京参保的医保患者在试点医院住院治疗，实行按病种分组付将

区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)

区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）经办规程（试行）第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，规范区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）业务经办管理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（以下简称“实施办法”）等文件规定，结合实际，制定本规程。

第二条医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与DIP 付费管理的医疗机构，就参保人员住院诊疗中产生的基本医保统筹基金费用结算,适用本规程。

第三条医保经办机构应根据相关规定加强对医疗机构的指导、监督检查和考核，督促医疗机构根据DIP付费管理要求,健全内部管理机制、完善信息系统建设、提高病案管理质量、规范诊疗服务行为、保障参保人员权益。

第二章协议管理第四条完善服务协议。

医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）等有关规定，完善补充协议。

DlP协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付、违规处理及争议处理等内容。

第五条签订服务协议。

医保经办机构与医疗机构通过签订DIP补充服务协议，明确双方权利义务。

第三章系统建设第六条DlP付费系统建设。

医保经办机构通过政府采购方式引入第三方技术服务公司，开发建设DIP付费管理系统，实现DIP 业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构数据处理及医疗机构调整系数或医疗机构病种系数、病种分值计算、审核结算管理、智能监控预警等功能。

第七条医疗机构信息系统建设。

医疗机构在医保经办机构督促下建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造。

第八条系统对接。

DIP付费系统通过数据接口连接医保平台，实现与核心经办系统双向对接。

医保按病种分值付费(DIP)应用指南

医保按病种分值付费(DIP)应用指南医保按病种分值付费（DIP）应用指南1. 引言本指南旨在帮助医疗机构、医保部门及相关利益相关者理解和应用按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packs，DIP）医保支付方式。

DIP是一种基于病种和干预措施的付费模式，通过将病种和干预措施进行组合，为医疗机构提供一种更加科学、公正、激励相容的支付方式。

2. DIP支付方式概述2.1 DIP支付方式的定义DIP支付方式是一种基于病种和干预措施的医保支付方式，通过对病种进行分类，将病种与相应的干预措施进行组合，形成病种干预组合（Diagnosis-Intervention Packs），然后根据病种干预组合的分值和医疗机构的实际服务情况，进行医保费用的支付。

2.2 DIP支付方式的优势DIP支付方式具有以下优势：- 科学性：通过对病种和干预措施的组合，更加准确地反映医疗机构的服务内容和难度，提高医保支付的科学性。

- 公正性：DIP支付方式将医疗机构的服务量和服务质量进行综合考虑，有助于实现医保支付的公正性。

- 激励相容：DIP支付方式鼓励医疗机构通过提高服务质量和技术水平来提高分值，从而实现激励相容。

3. DIP应用流程3.1 病种分类与编码根据国家医保局发布的《医保按病种分值付费病种目录》，将病种进行分类和编码，作为DIP支付的基础。

3.2 病种干预组合（DIP）构建根据病种编码和干预措施，构建病种干预组合。

病种干预组合包括基础分值、调整分值等参数。

3.3 医疗机构服务量统计统计医疗机构提供的病种干预组合服务量，包括基础服务量、调整服务量等。

3.4 医保费用计算根据病种干预组合的分值和医疗机构的服务量，计算医保费用。

计算公式如下：医保费用 = （基础分值 + 调整分值）×服务量 ×病种权重3.5 费用结算根据计算的医保费用，进行医疗机构的费用结算。

4. DIP应用注意事项4.1 病种编码的准确性确保医疗机构提供的病种编码准确无误，以免影响医保费用的计算和结算。

国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知

国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知根据我国医疗保障体系的目标，为了进一步完善医疗保障经办管理体系，提高医疗保障服务的公平性、可及性和效率性，我国国家医疗保障局办公室决定印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行），以配合病种分值付费政策的落地执行。

病种分值付费（DIP）是一种按病种进行支付的医疗保障付费方式，通过将不同病种的医疗费用转化为统一的病种分值进行支付，实现了医疗费用的公平化和透明化。

为了确保此付费方式的顺利进行，根据我国的医疗保障政策和法规，制定了此次的医疗保障经办管理规程。

此次规程的主要内容包括：一是明确了按病种分值付费的基本原则和流程。

规程指明了参保人员的权益，要求医疗保障经办机构必须按照病种分值付费政策进行统一的付费，并保证参保人员的医疗费用得到及时报销。

二是规定了病种分值的确定和调整方法。

规程确定了病种分值的计算方法和标准，并提供了确定病种分值的具体流程和机制，以保证其科学性和公正性。

三是规定了医疗保障经办的监督管理机制和责任分工。

规程明确了医疗保障经办机构的职责和义务，以及监督管理机制的建立和运行方式，以确保医疗保障经办工作的稳定和顺利进行。

此次规程的实施将对我国的医疗保障体系产生积极的影响。

通过按病种分值付费的方式，将医疗保障付费与治疗效果挂钩，促使医疗机构提高服务质量，提高患者就医满意度。

同时，此种方式还能促进医疗资源的合理分配，避免资源浪费和滥用的现象发生，提高医疗保障的可持续性。

此外，规程的实施也将有利于推动医疗保障经办机构的信息化建设，提高管理效率和数据统计的准确性。

希望各地医疗保障经办机构能够结合自身实际情况，积极配合规程的实施，确保此项政策的有效执行，为广大参保人员提供优质的医疗保障服务。

国家医疗保障局办公室将继续关注和监测医疗保障经办工作的进展情况，及时总结经验，改进政策措施，进一步提高医疗保障服务的水平和效果。

重庆市劳动和社会保障局、重庆市财政局关于基本医疗保险市级统筹对部分住院病种实行按病种付费结算的通知

重庆市劳动和社会保障局、重庆市财政局关于基本医疗保险市级统筹对部分住院病种实行按病种付费结算的通知文章属性•【制定机关】重庆市劳动和社会保障局,重庆市财政局•【公布日期】2005.11.17•【字号】渝劳社发[2005]39号•【施行日期】2006.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文重庆市劳动和社会保障局、重庆市财政局关于基本医疗保险市级统筹对部分住院病种实行按病种付费结算的通知（渝劳社发[2005]39号）市医疗保险管理中心，基本医疗保险市级统筹区各定点医疗机构：为合理使用医疗保险基金，进一步减轻参保人员的医疗费用负担，经研究，决定在基本医疗保险市级统筹范围内对部分住院病种实行按病种付费结算。

现将有关问题通知如下：一、对部分病种实行按病种付费结算，是定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，医疗保险经办机构和参保人员与定点医疗机构结算医疗费用的方式。

二、实行部分病种按病种付费结算的定点医疗机构，要高度重视按病种付费结算管理工作，在向参保人员提供相关医疗服务时，必须严格执行诊疗常规，坚持合理检查、合理用药、合理治疗的原则，确保医疗质量。

三、按病种付费结算的包干费用，分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部分。

参保人员住院治疗时，只需按规定缴纳相应病种包干费用的自付部分和不列入该病种包干结算范围按规定应由个人承担的费用。

四、实行部分病种按病种付费结算的定点医疗机构，在为参保人员诊治实行按病种付费结算的病种时，在包干费用范围内因病情需要使用《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》支付范围外的药品和医疗服务项目时，纳入按病种付费结算范围。

五、医疗保险经办机构要与实行按病种付费结算的定点医疗机构签订按病种付费结算医疗服务协议，明确双方权利和义务，并对符合规定的医疗费用及时结算。

按病种付费结算办法从2006年1月1日起，在部分定点医疗机构试行，取得经验后逐步向所有定点医疗机构推行。

医保按病种分值付费(DIP)规则解读

医保按病种分值付费(DIP)规则解读医保按病种分值付费（DIP）规则解读一、引言医保按病种分值付费（Diagnosis-Informed Payment，简称DIP）是一种基于病种诊断和病程分级的医疗保险支付方式。

通过将病种分为不同分值，对医疗服务过程进行精细化管理和评估，实现医疗资源的合理配置和医疗费用的有效控制。

本文将详细解读DIP规则，帮助大家更好地了解和应用该支付方式。

二、DIP规则概述2.1 病种分值设定DIP规则首先需要对病种进行分值设定。

病种分值是根据病种的治疗难度、病情严重程度、医疗资源消耗等因素综合评定的。

分值越高，表示治疗该病种所需的医疗资源越多，费用也越高。

2.2 病程分级病程分级是将病种按照病程发展阶段分为不同的级别，通常分为初期、中期和后期。

不同级别的病程，其治疗方案和医疗资源消耗也有所不同，因此病程分级对于DIP支付具有重要意义。

2.3 费用计算与分摊在DIP支付方式下，医疗费用是根据病种分值和病程分级进行计算和分摊的。

具体来说，就是将患者的医疗费用按照病种分值和病程分级进行比例分摊，从而确定每个病种的支付金额。

2.4 绩效评估与奖惩DIP规则还包括对医疗机构的绩效评估与奖惩。

通过评估医疗机构在治疗病种方面的表现，对优秀医疗机构给予奖励，对表现不佳的医疗机构进行惩罚，从而促进医疗质量的提升。

三、DIP规则的应用3.1 病种库构建病种库是DIP支付方式的基础，包括所有病种的诊断标准、治疗方案、医疗资源消耗等信息。

构建病种库需要充分调研和分析医疗数据，确保病种信息的准确性和完整性。

3.2 分值体系设计分值体系是DIP支付方式的核心，需要根据病种的治疗难度、病情严重程度、医疗资源消耗等因素进行设计。

分值体系的设计需要充分考虑公平性和合理性，确保病种分值的准确性。

3.3 病程分级应用病程分级在DIP支付方式中起到关键作用，需要根据病种的特点和病程发展规律进行划分。

病程分级的准确性和科学性直接影响到医疗费用的计算和分摊。

按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)

按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作，制定本规程。

第一章总则第一条 DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。

DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。

第二条医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。

同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

第三条省级经办机构要切实落实指导和组织责任，指导统筹地区制定适合本统筹地区的DIP经办管理规程、扎实推进规程落实，并对经办运行情况进行监测评估。

省级经办机构应当依据本规程制定全省DIP付费经办管理规程。

第四条 DIP业务的主要内容包括：（一）完善协议管理，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制；（二）按照全国统一的业务和技术标准，加强数据治理，为DIP业务开展提供支撑；（三）实施区域总额预算管理，合理制定DIP支付预算总额；（四）确定统筹地区病种分值和医疗机构等级系数；（五）开展审核及月度预结算，也可按月结算；（六）开展年度清算，计算各定点医疗机构DIP年度清算医保基金支付金额；（七）强化DIP全流程监测，加强考核评价。

第五条 DIP主要适用于统筹地区医保住院医疗费用结算（包括日间手术等）。

按病种付费存在的问题及应对策略

异不断修订，满足参保病人的医疗需求，保证医疗质量的持续
提高。
计适宜的费用标准，在费用支出权重上综合考虑医院的各种
因素，包括所在地点及医院性质等。２受技术条件限制等原因，病种分类不够细化，给付标．准的测算和确定以病种费用代替病种成本，因而缺乏一定的
文章编号：０４—７７（０７１１０７８２０）０—０４０６—０２
近年来，世界各国卫生费用都在急剧上升，尤以医疗费用为甚，已经成为影响国家经济发展的沉重负担，因此，国政各府都在积极研究控制医疗费用的对策。我国对医疗费用支付方式的研究在理论上已有了很大的进展，有些医院的实践活
定额标准要根据医学科技的发展，以及病种定额实施中的差
、
当前按病种付费存在的主要问题
１实行按病种付费方式，基础工作投入大、操作有难．度。采用这种付费方式需要采集大量数据，建立标准数据库和实施医疗编码系统，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院信息、费用等，且需要在大量标准病例数据统计的基础上设
科学性。
４医保部门应加强对医院的监管，．积极维护参保人员利益，严格控制医院随意使用医保目录外药品。医疗保险管理
ห้องสมุดไป่ตู้
机构可根据上年医院就医病种数量预付一部分统筹基金，年
终按实际病种数量审核结算，超支不补，节约归己。对各种病人的入院标准进行实时监督抽查，以防诊断延迟或诊断升级；同时，应采取有效措施避免医院为节约费用而减少诊疗项目的数量或降低诊疗档次；格审查出院治愈好转标准，严防止医疗机构为增加收入而故意增加住院就诊次数。医疗保险制度改革需要结合对医院的监管和对需方的有力控制，在医疗服务供给过剩和支付标准确定的前提下，医保部门可利用市场手段调节医疗服务的供给和医院的收费标准，使医院之间、药店与药房之间、医生之间形成公平竞争，制度上解决 “ 从以药养医、以设备养医” 问题。

三明市医疗保障局、三明市卫生健康委员会关于进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知

三明市医疗保障局、三明市卫生健康委员会关于进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知文章属性•【制定机关】三明市医疗保障局,三明市卫生健康委员会•【公布日期】2021.08.18•【字号】明医保〔2021〕48号•【施行日期】2021.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文三明市医疗保障局三明市卫生健康委员会关于进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知明医保〔2021〕48号市医保局各派出机构、各县（市、区）卫健局，市医保中心，二级及以上医疗机构：为深化医保支付方式改革，持续推进C-DRG收付费改革工作，提高医保基金精细化管理水平，切实保障人民群众健康权益，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）和《中共三明市委办公室、三明市人民政府办公室关于印发进一步巩固提升三明医改二十二条措施的通知》（明委办发明电〔2021〕16号）等文件精神，结合我市C-DRG改革实际情况，经市医改领导小组研究，对我市住院费用按疾病诊断相关分组收付费进行修订完善，现将有关事项通知如下：一、实施范围（一）医院范围全市二级及以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围，符合条件的二级及以上民营、专科定点医疗机构可参照执行。

（二）人员范围在上述医院住院治疗的我市基本医疗保险参保对象（含城镇职工、城乡居民医保），均纳入C-DRG收付费管理（离休人员、二级保健对象、自费患者除外）。

二、收费标准（一）C-DRG收费按同级别医院“同病、同治、同质、同价”的原则，分三级医院、二级医院两个档次收费标准，具体详见附件1。

本次调整：1．对于在重症加强护理病房（ICU）进行治疗的病例，在该C-DRG组收费标准的基础上加收20%。

2．对于在一次住院治疗期间进行双侧手术治疗的病例，在该C-DRG组收费标准的基础上加收20%。

医疗保险按病种付费病种推荐目录公布!看看都涵盖哪些病种

医疗保险按病种付费病种推荐目录公布！看看都涵盖哪些病种河南日报讯（记者何可）2月28日，记者从郑州市卫生计生工作会上获悉，今年该市将推行药品采购“两票制”、按病种付费两项改革。

郑州市卫生计生委主任付桂荣说，6月底前，在郑州市公立医疗机构全面推行药品采购“两票制”，减少药品流通环节，降低虚高价格；9月底前，启动公立医院按病种收付费改革，病种不少于100个；今年还要在县乡两级医疗机构分别选择不少于100种和50种慢性病和常见病，开展基层首诊工作。

按病种收付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准。

付费标准是某种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的就医费用。

人社部网站刚刚公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，涉及130个病种，既包括胆结石、下肢静脉曲张等常规治疗，也涵盖全膝关节置换、房室间隔缺损修补等大型手术。

目前，郑州市尚未公布按病种付费改革的具体病种。

医疗保险按病种付费病种推荐目录附件医疗保险按病种付费病种推荐目录序号病种名称疾病代码主要操作/治疗方式手术代码1肺结核A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/A16.0/A16.1/A16.2肺叶切除术32.39/32.492肺结核A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/A16.0/A16.1/A16.2初次内科常规治疗非手术3结核性胸膜炎A15.6/A16.5内科常规治疗（含胸腔穿刺）非手术4带状疱疹B02内科常规治疗非手术5食管恶性肿瘤C15食管癌根治术42.41/42.42/42.5/42.66胃恶性肿瘤C16胃癌根治术43.5/43.6/43.7/43.8/43.97结肠恶性肿瘤C18结肠癌根治切除术45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.98直肠恶性肿瘤C20直肠癌根治术45.4/45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.89肝和肝内胆管恶性肿瘤C22经导管肝动脉栓塞术39.7903肝癌切除术50.2/50.3/50.410支气管和肺恶性肿瘤C34肺癌根治术32.28/32.29/32.30/32.39/32.41/32.49/32.50/32.5911乳房恶性肿瘤C50单侧乳腺改良根治术85.4301双侧乳腺改良根治术85.440112宫颈恶性肿瘤C53根治性全子宫切除腹膜后淋巴结切除术68.6/68.7/40.3/40.513子宫内膜恶性肿瘤C54.1全子宫切除术双侧附件切除术68.4901 65.5100/68.410065.530014子宫恶性肿瘤C55全子宫切除术双侧附件切除术68.4901 65.5100/68.4100 65.530015膀胱恶性肿瘤C67根治性膀胱全切术盆腔淋巴结清扫术57.7100 40.591016甲状腺恶性肿瘤C73甲状腺癌根治术06.2/06.3/06.417儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）C91.0诱导缓解化疗（初治患者）非手术18儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）C91.0强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者）非手术19儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）C92.4诱导缓解化疗（初治患者）非手术20儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）C92.4强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者）非手术21纵膈良性肿瘤D15.2胸腔镜下纵膈病损切除术34.3x0422血管瘤和淋巴管瘤D18皮肤及皮下血管瘤切除术86.3x15血管瘤硬化剂注射99.290423乳房良性肿瘤D24乳腺肿瘤切除术85.2100病变导管切除术85.2100x02124子宫平滑肌瘤D25子宫肌瘤切除术68.290125卵巢良性肿瘤D27单侧卵巢切除术65.3900/65.3100单侧卵巢囊肿剥除术65.2901/65.250126甲状腺良性肿瘤D34甲状腺肿瘤切除术06.2/06.3/06.427结节性甲状腺肿E04.902甲状腺部分切除术06.390028慢性泪囊炎H04.4泪囊鼻腔吻合术09.8100泪囊鼻腔造口术09.8100x00429翼状胬肉H11.0翼状胬肉切除伴结膜移植术11.390130白内障H25/H26白内障超声乳化抽吸术人工晶体植入术13.4100 13.7000白内障超声乳化摘除术人工晶体植入术13.1900 13.700031视网膜脱离H33玻璃体切割术视网膜剥离术玻璃体硅油置入术14.7401 14.9x02 14.7501巩膜环扎术14.4900巩膜外加压术12.880132青光眼H40小梁切开联合小梁切除术12.6400青光眼阀置入术12.670433玻璃体病变H43玻璃体切除术14.740134慢性化脓性中耳炎H66.1/H66.2/H66.3乳突改良根治术20.4901鼓室形成术19.435风湿性二尖瓣病变I05二尖瓣瓣膜置换术35.2301/35.2401二尖瓣瓣膜切开术35.020036风湿性主动脉瓣病变I06主动脉瓣瓣膜置换术35.2101/35.2201主动脉瓣瓣膜切开术35.010037不稳定型心绞痛I20.0经皮冠状动脉内支架植入术36.06/36.0738急性心肌梗死I21经皮冠状动脉内支架植入术（冠状动脉内血栓溶解药输注）36.06/36.07（36.04）39急性心肌梗死I21内科住院溶栓治疗非手术40冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1经皮冠状动脉内支架植入术36.06/36.0741房室传导阻滞I44.303单腔永久起搏器置入术37.8101双腔永久起搏器置入术37.830142室上性心动过速I47.1心电生理检查心脏射频消融术89.5901 37.330243肾动脉狭窄I70.101肾动脉支架置入术39.9016肾动脉成形术39.5900x01044胸主动脉瘤I71.2胸主动脉支架置入术39.730145腹主动脉瘤I71.4腹主动脉支架置入术39.710146下肢深静脉血栓I80.207下腔静脉滤器置入术38.7x0447下肢静脉曲张I83大隐静脉高位结扎术和剥脱术38.590148内痔I84.0内痔套扎术49.450049混合痔I84.201肛周痔切除术49.4600肛周痔套扎术49.450050混合痔I84.201混合痔外剥内扎术中医治疗51外痔I84.3血栓痔清除术49.470052未特指的痔伴有其他并发症I84.8环状混合痔切除术中医治疗53精索静脉曲张I86.101精索静脉高位结扎术63.1x0154社区获得性肺炎J15.902/J15.903内科住院常规治疗非手术55支气管肺炎J18.0内科住院常规治疗非手术56慢性鼻窦炎J32经鼻内镜鼻窦切开术22.557鼻息肉J33鼻镜下鼻息肉切除术21.310258鼻中隔偏曲J34.2鼻中隔矫正术下鼻甲切除术21.5 21.690259慢性扁桃体炎J35.0扁桃体切除术28.2/28.360扁桃体肥大伴有腺体样肥大J35.3扁桃体伴腺体样切除术28.3x0161声带和喉的息肉J38.1声带喉肿物切除术30.0901/30.0902喉镜下声带喉肿物切除术30.0905/30.091162自发性气胸J93.0/J93.1胸腔闭式引流术34.040163纵膈囊肿J98.505胸腔镜下纵膈病损切除术34.3x0464胃十二指肠溃疡K25/K26/K27远端胃大部切除伴胃十二指肠吻合术43.6x01/43.6x02胃迷走神经干切断术44.0100/44.000165胃息肉K31.703内镜下胃息肉切除术43.410566急性阑尾炎K35阑尾切除术47.090167慢性阑尾炎K36.x02阑尾切除术47.090168腹股沟疝K40腹股沟疝单侧修补术53.0000腹股沟疝双侧修补术53.1000单侧疝囊高位结扎术53.0202双侧疝囊高位结扎术53.120269肠梗阻K56.7行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术54.59/45.62/45.91/46.01 /46.1070肛裂K60.2肛裂切除术肛门内括约肌切开术49.3901 49.590171肛瘘K60.3肛瘘切除术49.1200肛瘘切开挂线术49.730172肛瘘K60.3高位复杂肛瘘挂线治疗中医治疗73肛周脓肿K61.001直肠周围脓肿切开引流术48.810174肛周脓肿K61.001肛周脓肿一次性根治术中医治疗75直肠息肉K62.1内镜下直肠息肉切除术48.3676直肠脱垂K62.3经肛门直肠脱垂手术48.7677结肠息肉K63.5内镜下结肠息肉切除术45.420178肝囊肿K76.807经腹腔镜囊肿开窗术50.0x0379胆囊结石K80.2胆囊切除术51.2280胆石症K80胆囊切除术胆总管切开取石术51.22 51.4181急性胆囊炎K81.0胆囊切除术51.2282慢性胆囊炎K81.1胆囊切除术51.2283胆囊息肉K82.802胆囊切除术51.2284类风湿性关节炎M06.9全膝关节置换术81.5485重度膝关节骨关节炎M17全膝关节置换术81.5486脊髓型颈椎病M47.101颈前路减压植骨固定术81.02颈后路减压植骨固定术81.03颈前后联合入路减压植骨固定术81.02 81.0387腰椎间盘突出症M51.202腰椎髓核摘除术80.5109腰椎间盘切除术80.510788腱鞘囊肿M67.4腱鞘病损切除术83.3100腱鞘囊肿切除术83.310189腘窝囊肿M71.2腘窝囊肿切除术83.390290股骨头坏死M87.002/M87.102/M87.203/M87.800x051全髋关节置换术81.5100人工股骨头置换术81.520191终末期肾脏病N18.0自体动静脉内瘘成形术39.2792终末期肾脏病N18.0血液透析非手术93慢性肾衰竭N18.900肾移植术55.690194肾结石N20.0肾体外冲击波碎石术98.5101经皮肾镜超声碎石术55.040395输尿管结石N20.1输尿管体外冲击波碎石术98.510396膀胱结石N21.0膀胱体外冲击波碎石术98.510297肾囊肿N28.1肾囊肿去顶术55.0105/55.010698前列腺增生N40经尿道前列腺射频消融术60.9701经尿道前列腺气化电切术60.290199睾丸鞘膜积液N43.301睾丸鞘膜翻转术61.4904睾丸鞘膜切除术61.2x02100急性乳腺炎N61.x05乳房浅表脓肿切开引流术85.0x01乳房深部脓肿切开引流术85.0x02101前庭大腺囊肿N75.0前庭大腺囊肿切除术71.2401102子宫内膜异位N80卵巢肿瘤剥除术65.2901103子宫腺肌病N80.001子宫切除术68.3/68.4/68.5104卵巢囊肿N83.2卵巢囊肿剥除术65.2901/65.2501105子宫内膜息肉N84.001宫腔镜子宫内膜病损切除术68.2915106子宫颈息肉N84.1宫腔镜宫颈管息肉切除术67.3902107功能障碍性子宫出血N93.801子宫次全切术68.3901108异位妊娠O00输卵管外异位妊娠清除术74.3输卵管切开妊娠产物去除术66.0100x006/66.0103输卵管切除伴输卵管妊娠产物去除术66.6200/66.6201109自然分娩O80单胎顺产非手术110剖宫产O82子宫下段剖宫产术74.1111耳前瘘管Q18.102耳前瘘管切除术18.2101112室间隔缺损Q21.0心室间隔缺损缝合术35.53心室间隔缺损修补术35.53/35.62/35.72113房间隔缺损Q21.1心房间隔缺损缝合术35.52心房间隔缺损修补术35.51/35.61/35.71114动脉导管未闭Q25.0经皮动脉导管未闭封堵术39.7900x008动脉导管结扎术38.8500x001动脉导管未闭切断缝合术38.8500x012115锁骨骨折S42.0锁骨骨折切开复位内固定术79.3904锁骨骨折切开复位术79.2901116锁骨骨折S42.0保守治疗；非手术治疗（含中医）非手术117肱骨干骨折S42.3肱骨干骨折切开复位内固定术79.3101118肱骨干骨折S42.3骨折手法整复术骨折夹板外固定术中医治疗119尺骨干骨折S52.2尺骨干骨折切开复位内固定术79.3202120桡骨远端骨折S52.5桡骨钢板内固定术78.5301121闭合性桡骨远端骨折S52.501骨折手法整复术骨折夹板外固定术中医治疗122掌骨骨折（单发）S62.3掌骨骨折切开复位内固定术79.3302123股骨颈骨折S72.0髋关节置换术81.5100/81.5200人工股骨头置换术81.5201股骨颈骨折切开复位内固定术79.3501124股骨粗隆间骨折S72.1股骨粗隆间骨折切开复位内固定术79.3501股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术79.1500125股骨干骨折S72.3股骨干骨折切开复位内固定术79.3501股骨干骨折闭合性复位术伴内固定79.1500126髌骨骨折S82.0髌骨骨折切开复位内固定术79.3604127胫骨骨干骨折S82.2胫骨骨折切开复位内固定术79.3601胫骨骨折闭合复位内固定术79.1601128踝关节骨折S82.5/S82.6踝关节骨折切开复位内固定术79.3603129踝关节骨折S82.5/S82.6保守治疗；非手术治疗（含中医）非手术130跟腱断裂S86.001跟腱修补术83.8800x001。

我国医疗保险付费制度

我国目前医疗保险付费制度存在的问题及将来的改革方向（以城镇医疗保险制度为论述基础）1、点题：医疗费用的支付是医疗保险中的核心问题，几乎可以认为，医疗保险的问题都是围绕医疗费用支付展开和延伸的，它涉及医疗保险机构、医疗服务机构以为被保险人三方主体以及他们之间的三对权利义务关系。

良好的医疗费用支付制度能够较好地处理三者之间的关系，从制度上遏制道德风险。

（选题必要性）2、小组成员任务分配介绍3、目前各国医疗费用的支付方式基本分为两类：预付制和后付制，每一类中又有不同的支付形式。

预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。

支付标准在一定时期内是固定的，一段时间后按实际情况的变化再相应地进行调整。

后付制一般指医疗保险方在费用发生后，以被保险人实际发生的医疗费用为基础向医疗服务机构进行支付。

（与实时结算加以区别）4、预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（也称疾病诊断分类定额预付制即DRGs-PPS）等方式。

DRGs是目前国际上较理想的病例组合模式，是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，美国、澳大利亚、德国和阿根廷等使用。

预付制比较容易改善第三方的被动局面，主动控制总支出，约束提供者。

但是由于预付制将医疗保险的相应风险转移给医疗保险机构与医院，因而采用合理的方式对医疗保险机构与医院的权利义务进行分配，对医疗保险机制的健康发展至关重要。

（矛盾转移）5、后付制主要是指按服务项目支付，我国长期使这一支付制度。

虽然对每一个项目都有明确的收费标准，但对每一个病种来说，医院该用什么项目、整个诊疗过程中该使用哪些项目，目前尚缺乏统一的规范。

这种方式会诱导供方在自身的经济利益刺激下，对患者过度提供服务。

二、总额付费或总额包干(Scale Payment) 这是预付制最容易想到的方法。

具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。

医院按病种付费管理办法

医院按病种付费管理办法为进一步完善按病种付费管理制度赏彻落实中比、竹＞关医药卫生休制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担结合我院实际现制订按病种付费管理办法。

1、各临床科室应根据本科室专业特点翠合匸业范也内的疾病发牛. 情况以卫生部□经颁布的临床跻径为依据对崽者进行治疗。

2、按病种付费是指患者从确诊入院按泊疗临床路径报滇达列临床疗效标笊山院的整个治疗过秤所发生的各类诊治费用包括檢查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料除叽确规定的"除外內容：外等’患者按病种价格支付费用后治疗费用超出部分由医院负担。

3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行对当次住院医药费用超过定额2倍以上不含2倍整的“特殊病例” 其超过走额2倍以上部分$册川新农合堆金可按50%山卜给刖⑴迅补肘特殊病5T 须控制在医院年度内收治的该病种病例总数的5鸠内。

4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”在规走的''除外内容-外不得冉向病人收取其它任何费川」涂外内容为药晶和特殊医用材料的其价格按照国家有关政策执行°5、纳入按病种付赍管理的摘人应夠合刃定的病种质量控呵标准:执行病种价格时恼认贞遵彳曲病种治疗临床路径确保矢疗质量。

实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。

实行按孤种付费的揪J种不冉按顶冃计价不冉向戎者出具“一日清单”但松人探沿疗过秤和片现变斤的科点应*即报告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。

6、凡遇病怙符合按病种付费管理的患打接诊医务人员应积极宜传正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。