基本医疗保险培训
医保知识培训内容
医保知识培训内容一、医保的基本概念和作用1. 什么是医保？医疗保险（医保）是一种社会保险制度，旨在为参保人员提供医疗费用的补偿和健康保障。
2. 医保的作用是什么？医保的作用是保障参保人员在医疗服务过程中的经济风险，降低个人医疗支出，提高医疗服务的可及性和质量。
二、医保的参保与缴费1. 参保对象是谁？一般包括国家公务员、企事业单位职工、城乡居民等。
2. 参保需要缴费吗？是的，参保人员需要按规定缴纳医疗保险费用。
三、医保的报销范围和比例1. 医保可以报销哪些费用？医保可以报销符合规定的医疗费用，包括门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用等。
2. 报销比例是多少？报销比例根据不同的医保政策和地区而有所不同，一般分为基本医疗保险和补充医疗保险。
四、医保的报销流程和注意事项1. 医保报销的流程是什么？一般包括患者就医→医院开具费用清单→患者缴纳费用→医院报销→患者获得报销款项。
2. 报销时需要注意什么？需要注意住院前的医保准入、医保目录范围、医院定点、报销比例、报销限额等。
五、医保的异地就医和跨省就医1. 异地就医可以报销吗？可以，根据规定，异地就医的参保人员可以在就医地申请报销。
2. 跨省就医可以报销吗？可以，跨省就医的参保人员可以在就医地或户籍所在地申请报销。
六、医保的定点医疗机构和自费项目1. 定点医疗机构是什么？定点医疗机构是指符合医保政策规定的医疗机构，参保人员在定点医疗机构就医可以享受医保待遇。
2. 自费项目有哪些？自费项目是指不在医保目录中，需要患者自行承担费用的医疗项目。
七、医保的保障范围和政策调整1. 医保的保障范围包括哪些？一般包括基本医疗保险、大病保险、门诊慢性病保险等。
2. 医保政策会调整吗？是的，医保政策会根据国家和地区的实际情况进行调整和优化，以更好地满足参保人员的医疗需求。
八、医保的个人账户和医保卡1. 个人账户是什么？个人账户是参保人员个人缴费所形成的账户，用于支付医保报销中的个人负担部分。
城乡居民基本医疗保险征缴培训课件
4.6 短期季节性务工人员及灵活就业人员
已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员, 在居民医保待遇享受期内参加职工医保, 医疗保障部门应保证参 保人享受新参加的医保待遇, 暂停原居民医保待遇;参保人短期务 工结束后, 医疗保障部门及时恢复原居民医保待遇, 确保待遇有 效衔接。
4.7 其他特殊人员
全额资助参保对象个人不缴费;定额资助参保对象个人缴费标 准为每人30元。待遇享受期为2023年1月1日至2023年12月31日。
4.3 大中专学生(含全日制研究生)
大中专学生原则上应在学籍地参加居民医保。若大中专学生为资助 参保对象或医疗救助对象等特殊人员, 可以选择在身份认定地区参保。 因入学形成的重复参保, 由学籍地医疗保障部门及时通知原参保地医疗 保障部门终止参保关系。就业后形成的重复参保, 由就业地医疗保障部 门及时通知原学籍地医疗保障部门暂停参保关系。具备条件的统筹地区 在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下, 可将大中专学 生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度, 作出调整的统筹 地区学生在入学当年学籍地如发生医疗费用, 采用异地就医直接结算报 销费用, 报销比例不受转外就医调减比例规定限制。
新生儿在出生90天后由监护人按相关规定办理参保登记时, 按普通居民参保 缴费及待遇享受政策执行。
4.5 退役军人
军人退出现役3个月以内的，本人及其未就业的配偶、子女参 加居民医保的，可不受集中征缴期限制，其中: 在集中征缴期内 缴费的人员，待遇享受期为2023年1月1日至2023年12月31日;在集 中征缴期结束后缴费的人员，自参保缴费次日起享受待遇。
不享受资助参保的医疗救助对象、宗教教职人员、职工医保 中断缴费3个月以内、户口新迁入我省、出国人员回国、服刑人员 期满释放、流动人员子女、大学生毕业返乡等情形不受集中征缴 期限制, 在集中征缴期结束后缴费的, 自参保缴费次日起享受待 遇。
2024年度医疗保险政策培训课件
2024/3/23
1
目录
• 医疗保险政策概述 • 医疗保险费用筹集与支付 • 医疗保险待遇与权益保障 • 医疗保险监管与服务提升 • 医疗保险改革与发展趋势 • 总结与展望
2024/3/23
2
CHAPTER 01
医疗保险政策概述
2024/3/23
3
政策背景与目标
2024/3/23
9
个人账户与统筹基金管理
个人账户
记录个人缴费和医疗费用支出情 况，实现个人权益的累积和转移
。
统筹基金
由单位缴费和政府补贴构成，用 于支付参保人员的大额医疗费用
和共济支出。
管理方式
实行收支两条线管理，确保医保 基金的安全和有效使用。同时， 加强监管和审计，防止基金被挪
用或滥用。
2024/3/23
10
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
人工智能辅助决策
利用人工智能技术，辅助医生进行诊 断和治疗决策，提高医疗服务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元 化支付方式，激励医疗机构提高服务 质量和效率。
22
CHAPTER 06
总结与展望
2024/3/23
23
本次培训课件重点内容回顾
医疗保险政策的基本概念、 原则和目标
医疗保险知识培训
医疗保险知识培训医疗保险是指在社会保险的范畴内，为了解决人们在就医过程中的费用问题而设立的一种保险制度。
通过缴纳一定的保险费，在发生医疗费用开支时能够得到一定的报销或者补偿。
医疗保险涉及的知识非常广泛，了解和掌握这些知识对个人和家庭来说至关重要。
本次培训将介绍医疗保险的基本概念、种类、报销范围以及申请方法等方面的内容，帮助大家更好地理解和使用医疗保险。
一、医疗保险的概念和种类1.1 医疗保险的定义医疗保险是社会保险的重要组成部分，它是通过社会统筹的方式，帮助参保人员解决医疗费用问题的一种保险制度。
参保人员可以通过缴纳医疗保险费用，将自己可能发生的医疗费用风险转移给社会保险机构，减轻自身负担。
1.2 医疗保险的种类常见的医疗保险种类包括社会医疗保险、商业医疗保险和公费医疗保险。
1.2.1 社会医疗保险社会医疗保险是指由国家建立和管理的社会保险制度，它包括基本医疗保险、大病保险和工伤保险等。
基本医疗保险是最基础的医疗保险制度，旨在为参保人员提供常见病、急诊、门诊医疗服务的经费支付。
1.2.2 商业医疗保险商业医疗保险是由保险公司提供的医疗保险产品，参保人员自行购买，将自己可能发生的医疗费用风险转移给保险公司。
商业医疗保险的保障范围和报销比例多样化，可以根据个人需求和经济实力进行选择。
1.2.3 公费医疗保险公费医疗保险是指由政府财政出资为特定人群提供的医疗保险制度，主要包括城镇居民医保、农村合作医疗和新农合等。
这些保险制度根据不同的参保人群特点和财政能力，提供不同程度的医疗费用报销。
二、医疗保险的报销范围2.1 基本医疗保险的报销范围基本医疗保险的报销范围主要包括住院费用、门诊费用、药品费用和检查费用等。
具体的报销比例和限额根据不同地区和保险制度的规定有所差异。
2.2 大病保险的报销范围大病保险是为了解决严重疾病患者的高额医疗费用而设立的一种保险制度。
大病保险的报销范围主要包括特定的重大疾病治疗费用，如恶性肿瘤、器官移植等。
医保培训计划和方案
医保培训计划和方案随着社会的发展和医疗水平的不断提高，医保工作显得尤为重要。
为了提高医保工作人员的专业水平和服务质量，制定医保培训计划和方案势在必行。
一、培训内容1. 医保政策法规培训：全面系统地学习医保政策法规，熟悉相关条款和规定，确保医疗服务符合政策规定。
2. 社会保险基本知识培训：包括医疗保险、养老保险、失业保险等社会保险种类的介绍和运作机制。
3. 医院医保业务流程培训：了解医保报销流程、报销标准和要求，掌握医保业务操作技巧。
4. 医保诈骗防范培训：学习如何识别医保诈骗行为，加强风险防范意识。
5. 服务礼仪和沟通技巧培训：提高医保工作人员的服务意识和沟通技巧，增强服务质量。
二、培训形式1. 线上培训：通过网络平台进行在线学习，灵活安排时间，方便参与培训。
2. 线下培训：邀请专业讲师进行面对面授课，现场互动，效果更加直接。
3. 实操培训：结合实际案例进行模拟操作，帮助医保工作人员掌握应对各种情况的技能。
4. 考核评估：对培训内容进行考核评估，及时发现问题并改进培训方案。
三、培训周期1. 初级培训阶段：对新入职医保工作人员进行基础知识培训，以求快速上岗。
2. 中级培训阶段：对工作一段时间的医保人员进行进阶培训，提升专业技能。
3. 高级培训阶段：针对有一定工作经验和业绩的医保人员进行深度培训，拓展视野，并提高领导力。
四、培训效果评估1. 注重培训效果的评估，通过考核、测试和问卷调查等形式，及时了解培训效果，并加以改进。
2. 结合医保工作实际需求，制定个性化培训计划，确保培训效果最大化。
通过医保培训计划和方案的实施，提高医保工作人员的专业素质和工作水平，增强他们面对各种复杂情况时的应变能力，为医保工作的顺利开展提供有力保障。
愿医保工作人员在培训中不断成长，为保障人民健康尽一份力量。
基本医疗保险培训医院部分
第二章 医院医保管理体系
第一节 医院的医保组织架构 第二节 医院医保管理与考核 第三节 优化医保管理流程
第二章 医院医保管理体系
第一节 医院的医保组织架构
随着基本医疗保险制度的建立，在医院成 立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理 体系，对完成医疗保险任务十分重要。 一、主管院领导 二、医保管理部门 三、医保管理部门职责 四、医院医保人员素质 五、医保管理部门的内外部关系
信息中心
医务处
护理部
物价办
医保 管理部门
药剂科 核算办公室
设备科 病案室
财务科
门急诊办
院办、医风办
第二章 医院医保管理体系
第二节 医保管理与考核
一、医保管理制度 二、考核与奖惩措施
第二章 医院医保管理体系
一、医保管理制度
完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政 策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标 的根本保障。
第一章 人社局医保管理体系
我市基本医疗保险主要制度
各管理部门职责
医疗保险管理部门与定点服务机构的关系
第二章 医院医保管理体系
我市基本医疗保险主要制度
按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院 待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民 生育补助待遇、意外伤害保险待遇。
社会基本医疗保险知识培训
社会基本医疗保险知识培训社会基本医疗保险知识培训1. 介绍社会基本医疗保险是一种全民参保的公共医疗保险制度，旨在为参保人提供基本医疗保障。
本培训将详细介绍社会基本医疗保险的相关知识，包括参保范围、费率、报销比例等内容。
2. 参保对象2.1 基本医疗保险参保人员范围：- 就业人员（包括城镇和农村就业人员）- 非就业人员（包括城镇居民和农村居民）2.2 参保条件：- 年满16岁及以上- 定居在参保地区- 缴纳社会基本医疗保险费3. 参保手续3.1 缴费标准：- 基本医疗保险费由参保人和用人单位共同缴纳，缴费比例按规定执行。
3.2 参保流程：- 参保人员需要携带相关证件和资料到当地社会保险事务受理中心办理参保手续。
4. 医疗保障范围4.1 基本医疗保险报销范围：- 门诊医疗费用- 住院医疗费用- 生育医疗费用- 外伤医疗费用- 慢性病治疗费用4.2 报销比例：- 不同项目的报销比例根据具体政策规定，可在医保局官网或就医指南中查询。
5. 社保卡使用5.1 办理社保卡：- 参保人员需到当地社保卡服务中心办理社保卡，手续包括申领、激活等。
5.2 社保卡使用：- 社保卡可用于医疗费用结算、药店购药、医保方式App登录等功能。
6. 相关政策法规6.1 医疗保险法：- 对社会基本医疗保险制度的法律依据进行明确。
- 对参保人员权利和义务进行规定。
6.2 医疗保险管理办法：- 对社会基本医疗保险的具体管理办法进行规定。
6.3 社会基本医疗保险费征收管理暂行办法：- 对医疗保险费的征收管理进行规范。
7. 附件本文档涉及的附件请参考附件1至附件3.8. 法律名词及注释- 社会基本医疗保险：指覆盖全民并为参保人提供医疗保障的公共医疗保险制度。
- 参保人员：符合条件并参加社会基本医疗保险的人员。
- 缴费比例：参保人员和用人单位共同缴纳社会基本医疗保险费的比例。
- 报销比例：基本医疗保险对不同项目医疗费用的报销比例。
2024医保培训
•医保基本概念与原则•医保制度框架与运行机制•参保登记与缴费流程指南•医疗服务项目报销范围与标准目•药品采购、配送和结算流程•常见问题解答与案例分析录医保定义及目的医保定义医保目的基本原则与政策导向基本原则政策导向覆盖范围及对象分类覆盖范围对象分类缴费标准与待遇享受缴费标准参保人员应按照规定的缴费标准和比例缴纳医疗保险费用，具体标准因地区和政策而异。
待遇享受参保人员在患病就诊时，可根据医保政策享受相应的医疗费用报销待遇，包括门诊费用、住院费用、药品费用等。
同时，医保制度还应对特殊疾病和重大疾病给予更高的保障待遇。
基本医疗保险大病保险医疗救助030201国家层面医保制度体系地方性医保政策差异分析参保对象与缴费标准不同地区的医保政策在参保对象和缴费标准上存在差异，需结合当地实际情况进行分析。
待遇水平与支付方式各地医保待遇水平和支付方式不尽相同，需了解当地政策规定和操作流程。
基金管理与风险控制地方性医保政策在基金管理和风险控制方面也有差异，需关注当地政策动向和实践经验。
跨区域就医结算问题探讨就医地与参保地政策衔接01异地就医备案与结算流程02异地就医监管与风险控制03医保基金监管定点医药机构管理参保人员权益保障法律责任追究监督管理机制及法律责任参保条件及登记流程介绍参保条件登记流程持有效身份证件及相关证明材料到当地医保经办机构办理参保登记手续，包括填写参保登记表、提交相关证件等。
缴费方式选择及注意事项缴费方式注意事项个人账户管理使用规则个人账户使用个人账户建立个人账户资金可用于支付符合医保政策规定的医疗费用，包括门诊、住院等费用。
个人账户管理退休人员参加医保政策解读退休人员参保政策退休人员缴费规定退休人员医保待遇报销比例根据医保类型和地区不同，门诊报销比例也有所差异，一般在50%-90%之间。
报销范围包括普通门诊、急诊、特殊门诊（如慢性病、重大疾病等）的医疗费用。
报销限额每个地区都会设定门诊报销的年度或单次限额，超出部分需自费。
医疗保险知识培训
医疗保险知识培训医疗保险知识培训
章节一：医疗保险概述
1.1 什么是医疗保险
1.2 医疗保险的作用和意义
1.3 医疗保险的种类和覆盖范围
1.4 医疗保险的发展趋势
章节二：医疗保险的基本原则
2.1 合同自由原则
2.2 公平互助原则
2.3 等级互助原则
2.4 经济适度原则
章节三：医疗保险的操作流程
3.1 参加医疗保险的条件和程序
3.2 缴费方式和缴费比例
3.3 报销和理赔流程
3.4 如何选择适合自己的保险方案
章节四：医疗保险中的常见术语解释
4.1 保险费
4.2 续保与退保
4.3 免赔额
4.4 保险合同有效期
4.5 保险赔偿限额
章节五：常见医疗保险责任范围解析
5.1 住院费用报销
5.2 门诊费用报销
5.3 药品费用报销
5.4 特殊治疗费用报销
章节六：医疗保险的注意事项和常见问题6.1 如何防范医疗保险欺诈
6.2 如何理解保险条款和免责条款
6.3 个人信息保护和医疗保险
附件：
1.医疗保险参与合同范本
2.医疗保险理赔申请表格
3.医疗保险常见问题解答集
法律名词及注释：
1.合同自由原则：保险合同的订立、修改和解除应当遵循自愿、平等的原则。
2.公平互助原则：医疗保险的参与人员应当平等享受保险责任，相互之间互助共担风险。
3.等级互助原则：医疗保险参保人员根据需求和能力的不同，
参与不同级别的保障计划。
4.经济适度原则：医疗保险的收费和赔付应当以经济适度为基础，不能带来不必要的费用负担。
基本医疗保险培训课件
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6% 左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结 合，具体标准由各地政府根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等因素确定。
补贴政策
政府对符合条件的城乡居民参加基本医疗保险给予补助，补助资金由中央财政和地方财政共同承担。 同时，各地还建立了大病保险制度，对参保人员因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。
加强沟通协作
定点医疗机构应与医疗保险经办机 构加强沟通协作，共同做好医疗保 险服务工作。
监督检查与违规处理
01
建立健全监督检查机制
医疗保险经办机构应建立健全对定点医疗机构的监督检查机制，加强对
其服务行为的监管。
02
违规处理措施
对于定点医疗机构存在的违规行为，医疗保险经办机构应按照相关规定
进行处理，包括警告、罚款、暂停或取消定点资格等措施。
权利义务概述
参保人员的权利
享受基本医疗保险待遇，包括医疗费用报销、生育保险待遇 等；对医疗保险服务进行监督，提出改进意见和建议。
参保人员的义务
遵守医疗保险政策规定，按时足额缴纳医疗保险费；妥善保 管本人医疗保险凭证，防止他人冒用；配合定点医疗机构和 经办机构的管理，自觉维护医疗保险秩序。
缴费标准与补贴政策
参保对象与权利义
02
务
参保对象范围及条件
城镇职工
包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工和退休人员 。
城乡居民
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中 、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，以及未参加城镇职工基 本医疗保险的灵活就业人员、农民工等流动就业人员。
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
医疗保险培训讲义课件
医疗保险培训讲义
7
名词解释
大额补充医疗保险
是指参加唐山市城镇职工基本医疗保险的参保 人做为保险人，唐山市医疗保险基金管理中心作 为投保人，统一向中国太平洋保险公司唐山分公 司投保，对被保险人基本医疗保险统筹基金最高 支付限额以上的医疗费用，由太平洋保险唐山公 司负责赔付的商业医疗保险。
医疗保险培训讲义
2
医疗保险基本知识
13
医疗保险培训讲义
3
医疗保险的概念
医疗保险是指社会劳动者因疾病、非因公受
伤或生育需要治疗时，由社会提供必需的医疗
服务和物质保障的制度。
目前,公司实行的是以基本医疗保险为主，
建立企业补充医疗保险和投保商业保险为辅助
的医疗保险制度。
医疗保险培训讲义
4
补充医疗保险概念
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而 言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能 满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保 险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予 以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险 的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保 障的重要组成部分之一。
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最 高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病 门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机构发 生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人 支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用， 由统筹基金和参保人个人按比例支付。
医疗保险培训讲义
20
基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
2024版医疗保险专题知识培训
医疗保险专题知识培训•医疗保险基本概念与原理•医疗保险政策解读与法规分析•医疗保险费用控制与报销流程优化•医疗保险欺诈识别与防范策略目•医疗保险服务质量提升途径探讨•跨界合作与共享发展在医疗保险领域应用录01医疗保险基本概念与原理医疗保险定义及作用定义医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参保人提供医疗费用补偿和医疗服务保障，减轻因疾病、生育等医疗事件带来的经济负担。
保障基本医疗需求确保参保人在患病或受伤时能够得到及时、有效的医疗服务。
分散医疗风险通过集合大量参保人的保费，形成风险共担机制，降低个人因医疗费用过高而陷入经济困境的风险。
促进社会公平通过医疗保险制度，实现社会资源的再分配，缩小贫富差距，促进社会公平与和谐。
主要类型：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、商业医疗保险等。
国外医疗保险制度特点：市场化程度高、保障程度多样化、强调个人责任。
国内医疗保险制度特点：政府主导、广覆盖、保基本、多层次。
主要类型：社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄型医疗保险等。
010*********国内外医疗保险制度比较现状市场规模不断扩大，参保人数持续增加。
医疗费用快速增长，医保基金支付压力加大。
•医保制度不断完善，保障水平逐步提高。
发展趋势推动医保制度整合与统一，提高管理效率。
加强医保基金监管，确保基金安全可持续。
01推动医保支付方式改革，提高医疗服务质量。
02加强医保信息化建设，提高服务便捷性。
02医疗保险政策解读与法规分析医保支付方式改革国家推进医保支付方式改革，逐步实行按病种付费、按人头付费等多元支付方式，以控制医疗费用不合理增长。
全民医保政策国家推动实施全民医保，确保每个公民都能享受到基本医疗保障。
政策内容包括医保覆盖范围、筹资机制、待遇支付等。
医保基金监管国家加强对医保基金的监管，确保基金安全可持续运行。
监管措施包括完善基金管理制度、加强基金收支预算管理、强化基金监督检查等。
医保目录调整地方根据当地实际情况，对医保目录进行调整，将更多疗效确切、价格合理的药品和医疗服务项目纳入医保支付范围。
基本医疗保险培训
基本医疗保险培训引言基本医疗保险是指由政府组织的现代社会保障体系，旨在为全体居民提供基本的医疗保障，使其能够享受到高质量、可负担的医疗服务。
为了确保基本医疗保险的顺利实施，需要开展相关的培训工作，以提高医护人员的专业水平和服务质量。
本文将介绍基本医疗保险培训的重要性以及培训内容，以帮助医疗机构和从业人员更好地了解和参与基本医疗保险工作。
重要性基本医疗保险是保障国民身体健康的重要手段，在现代社会起着至关重要的作用。
通过开展基本医疗保险培训，可以提高医护人员对基本医疗保险制度和政策的了解程度，增强他们的专业知识和技能，提高服务质量。
同时，培训还可以加强医护人员的法律意识和职业道德，提高他们的服务意识和责任感。
通过培训，医护人员可以更好地理解基本医疗保险的理念和目标，以更专业的态度和方法为患者提供医疗服务。
培训内容1. 基本医疗保险政策和制度基本医疗保险培训的首要内容是介绍基本医疗保险的政策和制度。
包括政府的职责和义务、参保范围和条件、医疗费用支付方式和标准、保险基金的运行和管理等方面的内容。
通过学习这些知识，医护人员可以更好地了解基本医疗保险制度的运作方式和相关政策的要求，为提供符合规定的医疗服务提供基础。
2. 医疗费用计算和报销流程基本医疗保险培训还应包括医疗费用的计算和报销流程的培训内容。
医疗费用的计算涉及医保报销的相关规定和标准，包括费用类别划分、价格统一和增值税政策等。
报销流程的培训则包括患者就诊、医疗费用结算和报销的具体流程和相关政策、制度要求。
通过学习这些内容，医护人员可以更好地指导患者使用基本医疗保险，优化费用结算和报销流程，提高医疗服务效率。
3. 医疗风险防控和安全管理在基本医疗保险培训中，医疗风险防控和安全管理是必不可少的内容。
医护人员应该学习疾病诊疗规范、医疗事故处理、感染控制和药品使用等方面的知识。
通过了解和学习这些内容，医护人员可以提高医疗风险防控意识，减少医疗事故和不良事件的发生，确保患者的安全。
基本医疗保险培训(医院部分)
理赔决定
如果患者的病情符合医保理赔 标准，医保部门会做出理赔决 定，并通知患者或家属领取理 赔款项。
领取理赔款
患者或家属在接到通知后，需 携带有效证件到医保部门指定
的地点领取理赔款项。
基本医疗保险报销与理赔的注意事项
特点
覆盖面广、保障水平相对较低、 与实际医疗需求相符合、费用分 担机制等。
基本医疗保险的重要性
保障公民基本医疗权益
减轻家庭经济负担
基本医疗保险为公民提供了基本的医 疗保障，确保了公民在面临疾病时能 够得到必要的医疗救治。
基本医疗保险的费用分担机制能够减 轻家庭在面对高额医疗费用时的经济 负担。
促进社会公平与稳定
协助审核报销
医院需协助医保部门对医 疗费用进行审核，确保医 疗费用合理、合规，协助 参保人员完成报销手续。
宣传医保政策
医院有义务向参保人员宣 传医保政策，提高参保人 员的医保意识和知识水平。
医院参与基本医疗保险的流程
设立医保科
医院应设立医保科，负责 医保政策的落实、费用审 核和报销手续的办理等工 作。
患者或家属应关注医保部门的通知和决定 ，及时了解报销或理赔进展情况，如有疑 问可及时咨询医保部门。
基本医疗保险的常见
05
问题与解决方案
常见问题一：如何处理医保患者投诉？
总结词
及时响应、有效沟通、积极解决
及时响应
收到医保患者投诉后，应尽快进行回应，表 明态度和解决问题的决心。
有效沟通
与患者及其家属进行充分沟通，了解投诉的 具体内容和原因，确保信息准确无误。
了解医保政策
妥善保管资料
2024年基本医保险政策培训pptx(2024)
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
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报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
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展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
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审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27
2024医保知识培训全新
2024医保知识培训全新一、教学内容本节课的教学内容来自2024年医保知识培训全新教材第二章，主要内容包括医保的基本概念、参保流程、报销政策、医保药品目录以及医保基金管理等。
其中，详细介绍了医保的定义、类型、参保对象、缴费方式、报销范围、报销比例、药品目录的分类和医保基金的管理与监督等内容。
二、教学目标1. 使学生了解医保的基本概念，理解医保的类型和参保对象。
2. 培养学生掌握医保的缴费方式、报销范围和报销比例。
3. 引导学生了解医保药品目录的分类，理解医保基金的管理与监督。
三、教学难点与重点重点：医保的基本概念、参保流程、报销政策、医保药品目录以及医保基金管理等。
难点：医保药品目录的分类，医保基金的管理与监督。
四、教具与学具准备教具：多媒体教学设备、医保知识培训教材。
学具：医保知识培训教材、笔记本、笔。
五、教学过程1. 实践情景引入：以一位学生的医保报销经历为例，引发学生对医保的兴趣，引出本节课的主题。
2. 知识讲解：（1）介绍医保的基本概念，解释医保的定义、类型和参保对象。
（2）讲解医保的缴费方式、报销范围和报销比例。
（3）阐述医保药品目录的分类，展示各类药品的报销政策。
（4）解析医保基金的管理与监督，介绍医保基金的来源、使用和监管措施。
3. 例题讲解：分析实际案例，让学生理解医保的报销流程和政策。
4. 随堂练习：设计相关练习题，让学生巩固所学知识。
5. 课堂互动：分组讨论，让学生分享自己的医保经验，互相解答疑问。
六、板书设计医保知识培训1. 基本概念定义、类型、参保对象2. 参保流程缴费方式、参保步骤3. 报销政策报销范围、报销比例4. 医保药品目录分类、报销政策5. 医保基金管理来源、使用、监管七、作业设计1. 作业题目：（1）简述医保的基本概念。
（2）阐述医保的缴费方式、报销范围和报销比例。
（3）介绍医保药品目录的分类，举例说明各类药品的报销政策。
（4）解析医保基金的管理与监督，列举医保基金的来源、使用和监管措施。
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医保管理部门职责（三）
（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、 出院、住院、再住院过程中各种问题的解 决。 （十）接待对基本医疗保险问题的来信来 访，采取有效管理措施，杜绝医保违规现 象发生。
（十一）结合工作实际，参与医疗保险理 论研究。 （十二）做好年终总结及检查评比工作。
社险中心各部门具体职能
基金征缴处负责参保单位和人员社会保险 登记、增减变动，以及保险费征缴工作； 业务二处负责医疗保险经办管理工作； 审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者 就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监 督检查；
医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇 的审核支付工作。
医疗保险管理部门 与定点服务机构的关系
信息中心具体职能
信息中心主要负责社会保险信息系统建设， 社会保障卡管理等工作。
社险中心各部门具体职能
全市社会保险的经办机构，主要从事养老、 医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、 支付和管理工作，负责依照国家和本市有 关政策，制定各项社会保险经办管理规定 并组织实施。 按照行政区划，在全市18个区县和开发区、 保税区、新技术产业园区共设有21个分中心 和1个医疗保险结算中心。
第二章 医院医保管理体系
医保管理部门
医保管理部门在不同的医院有不同的名称， 目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险 科”，部分医院叫“医疗保险办公室”， 并平行于医院其他职能部门。由于医疗保 险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、 多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动， 与其他职能部门多有职能上的交叉。因此， 医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。
第二章 医院医保管理体系
医保管理部门职责（二）
（五）协助财务、物价部门做好相应的管 理，督促财务部门及时结算和申报。 （六）分析医保各项指标及政策规定完成 情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组 织讨论，及时向院长、主管副院长汇报， 并针对发现的问题进行处理和改进。 （七）协助做好内部医保信息化建设与管 理。 （八）协调医院与政府医保管理部门关系， 协助社保经办机构调查。
第二章 医院医保管理体系
临床各科
医保管理小组 （或医保员） 传达/落实/监督 医保政策要求
院 长
主管 院长
医保管 理部门
医技科室
医保员 建立科内自身 医保管理规范
相关科室
医保 协调员
图1
双向机构管理树图
第二章 医院医保管理体系
医保管理部门职责（一）
总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责 大体可以概括为以下十二项。 （一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务 计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长 批准后，具体实施。 （二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医 保知识培训，指导参保人员就医。 （三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保 险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一 次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。 （四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医 保政策执行。
定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中 具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度 改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、 患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保 基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者 之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所 有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机 构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医 疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改 新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范 参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保 基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。
当前，全市正在不断深化医药卫生体制改 革，医疗保险管理部门与定点服务机构作 为共同的参与者,双方从不同的角度服务于 同一个对象，都是为了人民群众的健康。 在服务过程中，由于双方所处的地位、承 担的义务不同，在服务管理和费用结算管 理方面有诸多需要磨合完善之处。
医疗保险管理部门 与定点服务机构的关系（二）
第二章 医院医保管理体系
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第一节 医院的医保组织架构 第二节 医院医保管理与考核 第三节 优化医保管理流程
第二章 医院医保管理体系
第一节 医院的医保组织架构
随着基本医疗保险制度的建立，在医院成 立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理 体系，对完成医疗保险任务十分重要。 一、主管院领导 二、医保管理部门 三、医保管理部门职责 四、医院医保人员素质 五、医保管理部门的内外部关系
第二章 医院医保管理体系
医院医保人员素质
热爱医保工作，主动学习医疗保险政策及 相关理论知识，认真为参保患者服务，工 作中保持高度的责任感，具有为医保事业 发展铺路的远大追求。
第二章 医院医保管理体系
医保管理部门的内外部关系
在医院原有的组织架构中，增设医保管理 部门，无疑打破了医院传统的管理模式， 需要医保管理部门发挥团队精神，有效协 调，良性沟通。医保管理工作必然体现出 “金字塔式”与“扁平式”的双重风格。
基本医疗保险培训 医院部分
2016-09 模板
第一章 人社局医保管理体系
我市基本医疗保险主要制度
各管理部门职责
医疗保险管理部门与定点服务机构的关系
第二章 医院医保管理体系
我市基本医疗保险主要制度
按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院 待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民 生育补助待遇、意外伤害保险待遇。 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三 目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保 险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录； “两定”是指定点医疗机构和定点零售药店； “一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化 体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。
医疗（生育）保险处具体职能
拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、 发展规划和改革实施意见并组织实施；拟 订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理 办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目 录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支 付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定 管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企 业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费 补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助 等政策并组织实施；