基层糖尿病指南管理政策解读
2022国家基层糖尿病防治管理指南要点解读全文
2022国家基层糖尿病防治管理指南要点解读（全文）摘要《国家基层糖尿病防治管理指南（ 2022 ）》在2018版基础上，基于卫生行政部门的管理要求和新近发布的相关领域研究证据，主要在糖尿病的管理要求、筛查、诊断、治疗、低血糖的识别和处理及慢性并发症检查等方面进行了更新。
此外，首次增加了糖尿病中医药防治部分，为基层医务人员提供更全面的指导。
2018年12月，首版《国家基层糖尿病防治管理指南》（以下简称《指南》）正式发布。
《指南》发布以来，国家卫生健康委员会（国家卫健委\财政部、国家中医药管理局每年联合发文，连续要求将其作为全国基层糖尿病医防融合的技术指南在全国推广实施。
受国家卫健委基层司的委托，在各省卫生行政部门、各级糖尿病学会/协会支持下，国家基层糖尿病防治管理办公室建立了全国性的培训网络,开展了《指南》线上线下培训,截至2021 年底，参加《指南》线上学习的基层医务人员达98万人，73万人获得培训合格证书。
按照《指南》修订的要求，国家基层糖尿病防治管理办公室组织开展了《指南》的修订工作，根据近年糖尿病防治相关政策文件、临床指南和证据的更新，结合全国基层糖尿病健康管理的工作进展和专家论证意见，主要在糖尿病的管理要求、筛查、诊断、治疗、低血糖的识别和处理、慢性并发症检查等方面上进行了更新，并首次增加了糖尿病的中医药防治部分。
为便于广大基层工作者深入理解及应用《国家基层糖尿病防治管理指南（ 2022 ）》（新版指南），现对其主要修订内容进行解读。
一、糖尿病流行现状新版指南引用了最新的官方数据，对糖尿病的患病率、知晓率、治疗率和控制率数据进行了更新。
2020年，国家卫健委疾病预防控制局公布了《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[1 ],我国18岁以上糖尿病的患病率达11.9% ,我国糖尿病患病蔚口患病人数持续增加。
中国疾病预防控制中心每5年开展1次全国慢性病及其危险因素监测调查。
2018年调查结果显示,我国糖尿病的知晓率、治疗率和控制率分别为38.0%、34.1% 和33.1%[2 ；二、管理基本要求和管理流程（-）配置基本设备新版指南新增（1）要求所有社区卫生服务站、村卫生室应当配置视力表，为糖尿病视网膜病变及其他眼病的视力筛查提供条件。
《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)》解读 PPT课件
国内防治现状
我国糖尿病肾脏病防治工作已取 得一定成效，但仍存在知晓率低 、诊断率低、治疗率低的问题。
国外防治现状
国外在糖尿病肾脏病防治方面积 累了一定经验，但各国之间存在 差异，需借鉴并结合本国国情进 行优化。
挑战
糖尿病肾脏病发病机制复杂，涉 及多种因素，如高血糖、高血压 、血脂异常等，防治工作面临诸 多挑战。
血脂调节
对于糖尿病肾脏病患者，建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在 2.6mmol/L以下，以降低心血管事件风险。可采用他汀类药物进行降脂治疗。
其他治疗措施
包括抗血小板治疗（如阿司匹林）、戒烟、限酒等综合措施，以降低心血管事件 风险，保护肾脏功能。同时，定期进行肾功能检查，及时发现并处理肾脏病变。
企业支持
倡导企业承担社会责任，投入资金和技术支持糖尿病肾脏病防治 研究及公益活动。
媒体宣传
发挥媒体优势，普及糖尿病肾脏病防治知识，提高公众认知和自 我保健意识。
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THANKS
临床分型
02
包括糖尿病肾病I-V期，其中I期为肾小球高滤过期，V期为终末
期肾病。
症状差异
03
不同分型之间临床表现差异较大，需结合实验室检查进行诊断
。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
根据尿白蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率等指标进行 诊断。
鉴别诊断
需与其他原因引起的肾脏病变进行鉴别，如原发性肾 小球肾炎、高血压肾损害等。
医保政策支持力度加大
医保目录调整
将更多糖尿病肾脏病相关药物和治疗纳入医保目 录，减轻患者经济负担。
支付方式改革
推行按病种付费、总额预付等多元支付方式，提 高医保基金使用效率。
异地就医结算
国家基层糖尿病防治指南
国家基层糖尿病防治指南
2018版
Dr Q
.
我国指南的发展历程
2003年版
2007年版
2010年版
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2013年版
2017年版
我国指南的发展历程
中华医学会糖尿病学分会 国家基层糖尿. 病防治管理办公室 2018年12月第1版发布，常规每3年修订一次。
本指南的重要声明
1.适用
指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。 指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、 乡镇卫 生院、村卫生室。
2.糖尿病评估
目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病 治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内 容包括病史、体格检查及辅助检查等。
.
糖尿病筛查和评估
（一）病史
要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；了 解既往治疗方案和血糖控制情况，高血压、心脑血管疾病、 血脂异常等合并症，糖尿病家族史情况。
2.管理对象
年龄≥18岁的2型糖尿病患者。
.
指南的制定说明
1.制定目的
我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成 为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率显 著上升，已达到10.4%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率增长 快速。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的 损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因， 疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合 管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。
2.配置基本设备
社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备：血糖仪、血生化分析 仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128 Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表、心电图机、糖化血红蛋 白监测仪、眼底镜等。
2023版：糖尿病基层合理用药指南(全文)
2023版：糖尿病基层合理用药指南(全文)引言本文旨在提供2023版糖尿病基层合理用药指南，以帮助医疗工作者在基层医疗中合理选择和使用药物治疗糖尿病。
诊断标准根据国际糖尿病联合会（IDF，International Diabetes Federation）和世界卫生组织（WHO，World Health Organization）的定义，糖尿病的诊断标准为：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后两小时血糖≥11.1mmol/L。
基层合理用药原则1. 个体化治疗：根据患者的个体差异，制定个性化的治疗方案，包括药物选择、剂量和监测频率等。
2. 首选药物：对于大多数患者，口服降糖药物是首选治疗方法，如二甲双胍、磺酰脲类药物等。
3. 药物联合治疗：如果单一药物无法达到预期的血糖控制效果，可考虑联合使用其他口服降糖药物或胰岛素治疗。
4. 定期监测：定期检测患者的血糖水平，根据监测结果调整药物治疗方案。
5. 其他治疗措施：合理饮食、适量运动、控制体重等对于糖尿病患者也非常重要，应与药物治疗相结合。
疗效评估与调整1. 疗效评估指标：通过监测患者的血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标来评估治疗的效果。
2. 调整治疗方案：根据疗效评估结果，合理调整药物的种类、剂量和使用频率，以达到良好的血糖控制效果。
特殊人群用药1. 孕妇和哺乳期妇女：在药物选择和使用上需特别谨慎，优先选择对胎儿影响较小的药物，并根据临床需要进行调整。
2. 老年患者：因老年患者的生理特点和多种疾病的并存，药物的选择应更加谨慎，并根据个体化情况调整剂量和监测频率。
3. 合并心血管疾病患者：除了降糖治疗外，还需注意选择对心血管疾病有益的降糖药物。
不良反应和药物相互作用1. 不良反应：不同药物存在不同的不良反应，医疗工作者应认真了解各药物的不良反应，并告知患者。
2. 药物相互作用：一些药物可能与降糖药物发生相互作用，导致血糖控制不佳，医疗工作者应注意避免药物相互作用的发生。
国家基层糖尿病神经病变诊治指南(2024版)解读PPT课件
政策支持力度加大
制定相关优惠政策
针对基层医疗机构在糖尿病神经 病变诊治方面的实际需求，制定 相应的优惠政策，如设备购置补
贴、药品价格优惠等。
加强资金投入
加大对基层医疗机构在糖尿病神经 病变诊治方面的资金投入力度，支 持其改善诊治条件、提升诊治能力 。
完善医保政策
将糖尿病神经病变纳入医保报销范 围，减轻患者经济负担，提高患者 就医积极性。
全面提升基层服务能力目标设定
提高基层医生诊治能力
通过定期培训和考核，确保基层医生 熟练掌握糖尿病神经病变的诊治技术 和最新进展，提高基层首诊的准确性
和治疗效果。
完善基层诊疗设备配置
加大对基层医疗机构的投入，更新和 完善糖尿病神经病变相关的诊疗设备 ，为基层医生提供更好的技术支持。
建立双向转诊机制
加强基层医疗机构与上级医院的合作 与联系，建立完善的双向转诊机制， 确保糖尿病神经病变患者能够得到及
时、有效的治疗。
开展健康教育与科普宣传
在基层社区广泛开展糖尿病神经病变 相关的健康教育和科普宣传活动，提 高居民对疾病的认知和预防意识。
THANKS
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1 2
高发病率
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之 一，发病率高，严重影响患者生活质量。
多样性症状
糖尿病神经病变可累及中枢神经及周围神经，临 床表现多样，如肢体麻木、疼痛、感觉异常等。
3
诊断与治疗不足
目前，糖尿病神经病变的诊断率和治疗率均不高 ，很多患者在出现严重症状时才被确诊。
指南制定目的与重要性
注意事项
定期监测血糖，根据血糖变化调整药物剂量；注意药物的副作用和 相互作用，避免不良反应。
非药物治疗手段介绍
2型糖尿病基层合理用药指南解读PPT课件
01
注意事项
02
03
04
中药治疗需在医生指导下进行 ，患者不可自行购药服用。
中药治疗期间，患者需定期监 测血糖、血脂等相关指标，以
便及时调整治疗方案。
中药治疗期间，患者需注意饮 食控制、适当运动等生活方式 的调整，以协助控制病情。
中西医结合治疗策略探讨
中西医结合治疗的优 势：中西医结合治疗 可以充分发挥中医药 和西医药各自的优势 ，提高治疗效果，减 少副作用，提高患者 生活质量。
诊断标准
根据世界卫生组织的标准，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖 ≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病。此外，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%也可作 为诊断标准。
并发症及危害
急性并发症
包括酮症酸中毒、高渗性非酮症高血糖状态等，可能导致生命危险。
慢性并发症
长期高血糖可引起多种器官损害，如心血管疾病（如冠心病、心肌梗塞等）、脑血管疾病（如脑梗塞、脑出血等 ）、肾脏疾病（如糖尿病肾病、肾衰竭等）、视网膜病变（如糖尿病视网膜病变、失明等）以及神经病变（如糖 尿病足、周围神经炎等）。这些并发症严重影响患者的生活质量和预期寿命。
α-葡萄糖苷酶抑制剂特点及使用建议
药物特点
α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶以延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高 血糖。
使用建议
α-葡萄糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。可单独使用或与其 他降糖药物联合使用。使用该药物时应注意胃肠道反应，如腹胀、腹泻等。
中西医结合治疗的具 体策略
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中药与西药联合应用 ：在西药治疗的基础 上，根据患者的具体 病情和体质等因素， 选用适当的中药方剂 进行辅助治疗。
国家基层糖尿病防治管理指南2018解读
• 1．糖尿病诊断：有三多一少典型的症状， 血糖明显高，症状典型易诊断；多数患者无 症状，化验检测是关键，两次异常可诊断； 高危人群是线索，莫忘筛查早发现。
• 2．糖尿病治疗：行教育；勤监测；管住嘴； 迈开腿；药莫忘；"五驾马车"驾驭好。
• 3．糖尿病管理：降糖降压加调脂，"三高共 管"同实现。
• 4．糖尿病转诊：发病较紧急；临床分型难； 血糖控制差；并发症严重。
实用文档
指南制定说明
• 二、制定原则本指南根据国家发布的糖尿病防治管 理工作规范要求，参考临床指南，并根据我国基层 糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方 案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防 治管理工作的同质化与规范化。
• 三、制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务 人员。管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿 病患者。本指南主要内容包括管理基本要求、健康 管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、 慢性并发症检查、转诊及长期随访管理。本指南将 辅以《国家基层糖尿病防治管理手册》（以下简称 《手册》）。《手册》对指南涉及的推荐内容进行 详细说明，பைடு நூலகம்供推荐依据，扩展相关临床知识。
国家基层糖尿 病防治管理指 南（2018）
解读
实用文档
国家基层糖尿病防治管理指南 （2018） 解读
2023年最新糖尿病基层中医防治管理指南
糖尿病基层中医防治管理指南1 范围本文件规定了糖尿病基层中医药防治管理要求、糖尿病筛查评估和诊断、生活方式预防与调护、糖尿病常见危险因素的中医预防、糖尿病常见症状治疗、糖尿病前期、糖尿病常见并发症等内容。
本文件适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）、一、二级和县域医院的中医药医务人员。
全科医师、西学中等医护人员等也可参考使用。
2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 15657－2021 中医病证分类代码GB/T 16751.1－1997中医临床诊疗术语疾病部分GB/T 16751.2－2021中医临床诊疗术语第2部分：证候中华人民共和国药典（2020年）国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）国家基本药物目录（2018 年）国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）3 术语和定义GB/T 15657－2021、GB/T 16751.1－1997、GB/T 16751.2－2021界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1消渴（ICD-11 编码 SD71） xiaoke disease泛指因恣食肥甘，或情志过极，房事不节，或温热邪伤，或滥服金石药物等，致使胃热液涸，或肺热化燥、心火偏盛、肾阴受灼，致使气化失常，津液精微不约而下泄等引起的，以多饮、多食、多尿为特征的一类疾病。
3.2糖尿病（ICD-11 编码 L2-5A1） diabetes mellitus；DM是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征。
2022国家基层糖尿病防治管理指南(完整版)
2022国家基层糖尿病防治管理指南（完整版）近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，基层糖尿病防治任务艰巨。
《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》是在2018年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。
关于糖尿病的治疗，指南主要提出以下内容。
糖尿病诊断诊断标准分型血糖检测糖尿病治疗治疗原则糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。
治疗目标2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。
综合控制目标见表5。
对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
HbA1c分层目标值建议见表6。
生活方式干预对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标见表7。
药物治疗启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。
如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗。
药物治疗的注意事项1. 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。
2. 不同类型的药物可联用。
同一类药物应避免同时使用。
3. 在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4. 降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
5. 药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。
降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
具体药物禁忌证以药品说明书为准。
二甲双胍二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。
如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。
国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)要点
国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)要点【摘要】糖尿病肾脏病(DK D)是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。
自《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。
本指南旨在推动基层DK D防治工作规范化，帮助基层医生开展DK D的预防和控制，并对DK D患者进行综合管理。
主要内容包括管理基本要求、DK D概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。
指南制定说明管理基本要求一、组建管理团队二、配置基本设备三、检验质量管理四、服务要求糖尿病肾脏病概述性肾脏病(CKD)是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障的总称。
糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，其属于CKD的范畴。
DKD主要包括UACR � 30 mg/g和／或估算的肾小球滤过率(eGF R)<60ml·m in-1·1.73m-2,且持续超过3个月。
DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性臼蛋白尿和／或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病(ESRD�糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期一、筛查推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查DKD，且以后每年至少筛查1次。
筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR�二、诊断DKD通常是根据UACR增高和／或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。
推荐采用随机尿测定UACR.UACR�30mg/g 定义为白蛋白尿，但仅单次UACR增高不能诊断为白蛋白尿，需在3~6个月内重复检测，3次中有2次UACR�30mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。
通常将UACR30 ~300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR> 300mg/g称为大量白蛋臼尿。
诊断糖尿病臼蛋白尿还需要排除其他的影响因素，如感染、发热、24h内运动、心力衰竭、女性月经期等均可能使UACR升高，结果分析时应考虑这些因素。
2018国家基层糖尿病防治指南
4. 限制饮酒
5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂
6. 食盐<6g/天
7. 尽量少吃坚果类食物
8. 血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、 柚子等
糖尿病治疗-医学营养治疗
糖尿病饮食管理——手掌法则
1. 碳水化合物：一个拳头。 可以根据自己拳头大小
选择一顿所需吃主食量（碳水 化合物需求量），例如馒头、 花卷、米饭等。
水果一天需要量则相当于1 个拳头大小。
主食一顿一个拳头
250-300g/天
糖尿病治疗-医学营养治疗
糖尿病饮食管理——手掌法则
• 3. 脂肪：一个拇指尖。 要限制脂肪(黄油)的摄
入，每天仅取拇指的尖端 (第一节)就足够
一天一拇指尖
糖尿病治疗-医学营养治疗
糖尿病饮食管理——手掌法则
• 蔬菜：两手抓。 两只手能够抓住的菜量(1
瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mg Qd 30mg/d
• 格列喹酮(糖适平)30mg tid
180mg/d
• 格列美脲(亚莫利) 1mg Qd
6mg/d
均为餐前30分钟口服
糖尿病治疗-药物治疗
（3）格列奈类药物：如瑞格列奈(诺和龙)和那格列 奈（唐力，促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效 减低餐后高血糖。 （4）磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖，对 老年人建议用短效磺脲类药物轻、中度肾功不全者， 格列喹酮、瑞格列奈更适合
（二）体格检查
身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压、足背 动脉搏动和视力等。
（三）辅助检查
空腹血糖、餐后 2 h 血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝 肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条 件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底检查等。
国家基层糖尿病防治管理指南重要管理对象
国家基层糖尿病防治管理指南重要管理对象下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)
建议，包括控制碳水化合物的摄入，增加优质蛋白的摄入等。
03
运动干预
推荐每周进行150min的中等强度运动，每周至少活动3d，连续不运动
的天数不超过2d。根据患者的具体情况制定目标心率。
降糖治疗
01 02 03
药物治疗原则
基层医疗机构需根据患者的具体病情制定治疗方案，并指 导患者使用药物，同时充分评估患者的心肾功能、并发症 、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量，尽量避免使用 低血糖风险较高的口服降糖药物。
DKD主要包括UACR≥30 mg/g和/或估算的肾小球滤过 率<-1 ·1.73 m⁻ 2 ，且持续超过3个月。临床特征表现为 持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降。
DKD的预后和进展
DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾， 包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等。最终可进展为 终末期肾病（ESRD）。
抗血小板药物使用
DKD合并CVD患者在使用抗血小 板药物时，应充分评估出血风险 ，并关注药物禁忌证，以确保患 者安全。
其他 DKD 获益药物
非奈利酮
非奈利酮适用患者
非奈利酮剂量
中成药治疗
糖肾方
非奈利酮是新一代治疗 药物，通过阻断盐皮质 激素受体过度活化来降 低T2DM相关且伴白蛋 白尿的CKD患者eGFR持 续下降、ESRD、心血管 死亡和因心力衰竭住院 的风险。
CKD分期
根据eGFR和UACR分类，CKD进展风险 分为低、中、高和极高，每年随访次数相 应增加。
肾脏损伤
存在其他肾脏损伤表现，如病理、尿液、 血液或影像学检查异常，也应进行相应的
随访和转诊。
白蛋白尿分期
白蛋白尿是CKD的重要指标，分为 A1~A3期，不同分期对应不同的随访频 率。
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（2018年）
国家基层糖尿病防治管理办公室
中国糖尿病防控现状
20
患 病 10 率
0
糖尿病
15.5
糖尿病前期
9.7
16.6 10.4
2.5 3.2
1994年 2007年 2013年
中风 失明 冠心病 肾衰 截肢
患病人数多：1.14亿，世界第一 并发症严重：60%至少有一种并发症 发病年轻化：<40岁,约占糖尿病患者10%;<60岁,约占糖尿病患者56% 防治效能差：糖尿病知晓率、治疗率和控制率（FPG<7.0 mmol/L）分别
空腹血糖受损（IFG） 糖耐量异常（IGT） 糖尿病（DM）
≥ 6.1~<7.0 <7.0 ≥7.0
<7.8 ≥7.8~<11.1
≥11.1
注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） OGTT：口服葡萄糖耐量试验 空腹血糖<6.1 ，OGTT 2 h <7.8 mmol/L定义为非高血糖状态
22
8 转诊
24
9 糖尿病长期随访管理
26
11 附件
28
10
基层糖尿病管理基本要求
、组建糖尿病管理团队
服务团队 服务团队
家庭医生 护士
公共卫生人员
有条件基层 药师
健康管理师 体育运动指导员
心理咨询师 社（义）工
、糖尿病管理需配置的基本设备
（一）社区卫生服务中心、乡镇卫生院
必备设备
其他应配置设备 有条件的配备
、糖尿病的诊断标准
１．具有典型糖尿病症状（烦渴多饮､多尿､多食､不明原因的体 重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L 或
２．空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/La
或 ３．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/La
a无典型糖尿病症状，需改日复查空 葡萄糖以确认
提升基层糖尿病防治能力和同质化水平
核心目标
01 同质 • 实现基层糖尿
病防治管理工 作的同质化
03 融合 • 区域社区基本医
疗服务和基本公 共卫生服务管理 要求相融合
1
2
核心
目标
3
4
02 规范 • 规范基层糖尿
病诊疗
04 提升 • 提升基层糖尿病
防控能力
指南制定原则与范畴
制定原则
本指南根据国家发布的糖尿病防治管理工作规范要求，参考 临床指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况，制定操作性 强、有循证依据的方案，逐步实现基层糖尿病防治管理工作与上 级医疗机构同质化、规范化
为38.6%、35.6%和33.0%
201 年全球糖尿病医疗费用支出
2017年20-79岁糖尿病患 者数量排名前十位国家及 相应医疗费用支出情况
中国仅次于美国 排位第二
来源：IDF Atlas 2017
中国糖尿病防治面临的挑战
拒绝改变不
缺乏医疗 生活方式
机构支持
抗拒药物
低收入/低 文化水平
抗拒治疗 方案改变
• 便携式血糖仪 • 血生化分析仪 • 尿常规分析仪 • 血压计 • 身高体重计 • 测量腰围的软尺、
• 128Hz音叉、10g尼龙单 丝、叩诊锤、视力表
• 血常规分析仪 • 心电图机
• 糖化血红蛋白检测仪
• 眼底镜 • 免散瞳眼底照相机 • 鼓励配备通过信息
系统实现数据实时 上传的检测设备
、糖尿病管理需配置的基本设备
（2017—2025年）》，到2025年，社区糖尿病患者 管理人数要达到4000万，规范管理率达到70%
指南起草背景
⚫ 基于国家政策
• 《国家基本公共卫生服务规范》 • 《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》
⚫ 基层糖尿病防控面临的挑战
• 基层糖尿病防治割裂、管理条块分割 • 基层防治能力不足和诊疗不规范 • 尚缺乏完整和规范的糖尿病诊治及管理流程
ห้องสมุดไป่ตู้ 糖尿病防治政策沿革
• 2009年 纳入国家基本公共卫生服务项目 • 2015年 国家分级诊疗首批试点疾病 • 2016年 推广家庭医生签约服务，优先覆盖糖尿病患者 • 2016年 国务院《“健康中国”2030规划纲要》，
2030年基本实现糖尿病病人管理干预全覆盖 • 2017年 国务院《中国防治慢性病中长期规划
制定范畴
本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员 管理人群包括辖区内18岁以上的2型糖尿病患者。为确保其 可实施性，以直接的操作推荐为主。将辅以《国家基层糖尿病防 治管理手册》（以下简称《手册》），对指南涉及的推荐内容进 行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识
指南制定依据
国家基本公共卫生 国家糖尿病分级诊疗 家庭医生签约 中国2型糖尿病防治 服务规范2017 服务技术方案2015 服务2018 指南（2017年版）
主要内容
指南制定说明 管理基本要求
组建糖尿病管理团队 配置基本设备 保障基本药物 服务要求 健康管理流程 糖尿病诊断 诊断标准 分型 血糖测量 筛查
1
评估
11
4 糖尿病治疗
12
4
治疗原则
12
4
治疗目标
12
4
生活方式干预
13
5
药物治疗
14
6
综合干预管理
18
8 糖尿病急性并发症的识别与处理 20
8 糖尿病慢性并发症检查
负责式的医疗健康管理服务 ✓ 与上级医院建立协作机制，做好双向转诊
健康管理流程
健康管理流程
管理目标：血糖、血压、血脂综合控制达标，减少并 发症的发生，降低致残率和早死率
糖尿病诊断
高血糖状态分类 高血糖状态分类（WHO 1999）
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
空腹血糖
OGTT 2 h
（二）社区卫生服务站、村卫生室
应至少配备便携式血糖仪、血压计、身高体重计 及测量腰围的软尺
、保障基本药物
基层医疗卫生机构应配备下述五大类降糖基本药物
✓ 二甲双胍 ✓ 胰岛素促泌剂 ✓ α-糖苷酶抑制剂 ✓ 噻唑烷二酮类（TZDs） ✓ 胰岛素
、服务要求
✓ 基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服务 ✓ 结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、
自我管理不善
合并多种 慢性病
慢病误报
糖尿病防治 遇到的挑战
恐惧胰岛素
治疗复杂性 与药物不良
反应
依从性差
自我血糖 监测不足
风险判别 不足
就诊次数 疾病风险 过少 告知不足
• 未诊断率高 • 年轻化趋势 • 并发症筛查率低 • 基层诊疗能力欠佳 • 自我管理水平较差
来源：Hermans MP, et al. Eur J Prev Cardiol, 2012; doi: 10.1177/2047487312449414