抗心律失常药

1. 降低自律性：抑制4相Na+、Ca++内流，降低窦房结、蒲氏纤维自律性；
2. 抑制传导：↓0相Na+、Ca++内流，↓窦房结、房室结、蒲氏f传导；
3．延长APD和ERP：阻滞K+通道，抑制3相K+外流，显着延长窦房结、心房肌、房室结、心室肌、浦氏纤维APD和ERP；
4．扩冠脉，↑心肌供氧量；扩张外周血管，↓心肌耗氧，保护缺血心肌。
【应用】广谱，用于各种室性和室上性心律失常：
1．房颤、房扑，有转律作用。
2．室性心律失常（早搏、心动过速）疗效80%。
3．静脉注射，用于利多卡因治疗无效的室性心动过速。
【不良反应】
1．剂量大、时间长：心动过缓、传导阻滞、血压↓；
2．肺纤维化、甲状腺功能亢进或减退；
3．服用3～4周，引起角膜微粒沉着；
2．抑制传导:抑制0相钙内流 , 抑制窦房结、房室结传导；
普罗帕酮（propafennone）
【作用】①重度阻滞Na+通道；②轻度阻滞钙通道；③轻度阻断受体。
1.降低自律性：对房室束、蒲氏纤维、作用明显；
2.抑制传导:抑制心房、心室、蒲氏纤维0相Na+内流；
3.延长APD和ERP；
【应用】广谱，室性及室上性心律失常。
【不良反应】可见传导阻滞、心衰、体位性低血压等。
商洛职业技术学院教案
课程名称
药理学
专业班级
08级三年临床、药学
授课教师
王生杰
授课类型
讲授
学 时
3
章节题目
第二十一章 抗心律失常药
目的
与
要求
1.掌握利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米的作用、应用及
不良反应。
2.理解胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺抗心律失常作用特点及应用。
3.了解抗心律失常药的基本作用和分类。
2.相对延长ERP：促K+外流，抑制2相Na+内流，缩短APD＞ERP，相对长ERP，利于消除折返。
3.对传导的影响：
①心肌缺血、细胞外高钾、血液偏酸性，或原有传导阻滞者：
抑制传导→变单阻为双阻；
②低血钾、心肌受损而部分去极的心肌组织：
促4相K+外流，膜电位↑，0相去极时Na＋内流↑，传导↑，消除单阻。
2.根据去极速度和幅度，心肌细胞也分两类：
（1）快反应细胞：0相Na+内流，去极速度快、幅度高。包括：
①快反应自律细胞：心房传导细胞、房室束、普氏纤维细胞。
②快反应非自律细胞：心房肌、心室肌细胞。
（2）慢反应细胞：0相Ca2+内流，去极速度慢。包括：
①慢反应自律细胞：窦房结、房室结细胞。
②慢反应非自律细胞：结区细胞。
6.自律性：自律细胞自动发放节律而兴奋的能力。取决4相去极速度。
去极速度快（坡度大）：自律性高；去极速度慢（坡度小）：自律性低。
二、心律失常发生的电生理机制
（一）冲动形成异常
1.自律性异常
（1）正位起搏点异常→窦性心动过缓或过速。
（2）异位起搏点：
①4相去极速度↑→自律性↑→心律失常。
②最大舒张电位↓（偏正）→接近阈电位→自律性↑→心律失常。
王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，.一版。
教案续页
教学内容
辅助手段时间分配
第二十一章 抗心律失常药
心律失常：是由于心脏冲动起源异常或冲动传导障碍引起的心动频率或节律紊乱。心律失常分为缓慢型和快速型两类：
①缓慢型心律失常：起搏慢、传导慢。阿托品、异丙上腺素治疗。
②快速型心律失常：心率快、节律快。本章抗心律失常药通过纠正异常心
【应用】主要用于各种室性心律失常：
①心梗并发的严重室性心动过速、室颤为首选药。
②心脏手术、全身麻醉、强心苷中毒、电转律后引起的室性心律失常。
【不良反应】
1.中枢神经系统：定向障碍、肌肉震颤、语言障碍、惊厥；
2.心血管：剂量过大，出现房室传导阻滞、心率减慢、血压下降。
3.心电图：P-R↑（房室传导阻滞）、QRS增宽（心动过缓），中毒，停用。
（四）延长有效不应期（ERP），终止折返
药物改变APD，也改变ERP。ERP与 APD的关系为：
ERP/ APD≈1
ERP↑↑/ APD↑＞1 ERP绝对延长
ERP↓/ APD↓↓＞1 ERP相对延长
抗心律失常药→使相邻细胞不均一的ERP→均一化。
二、抗心律失常药分类：
I类: 钠通道阻滞药：
IA类 抑制Na+、Ca++内流和K+外流，↑ERP和APD药：奎尼丁。
3.延长ERP:抑制0相Na+内流和抑制3相K+外流，ERP绝对↑（心房、心室、蒲氏纤维）。
4.抑制心肌收缩力：抑制Ca+2内流，心肌收缩力减弱，心输出量减少。
5.α阻断作用和抗胆碱作用：静脉注射可致低血压，并反射性心率加快。
①阻断α受体：血管扩张、血压下降；
②阻断M受体：心房肌ERP↑、房室结ERP↓，故室颤先用强心苷。
→发生心律失常。
4.膜反应性和传导速度:
传导速度取决0相膜电位的大小,膜电位大，传导快；膜电位小，传导慢。
5.有效不应期（E极达-60mV时，所经历的时间。 Na+通道失活，心
肌细胞膜对任何刺激不发生反应。ERP↑，心肌细胞兴奋性↓。
APD:去极开始至复极完毕的时间。
5．抗心肌缺血作用：心率↓，舒张期延长，心肌供血↑。
【应用】用于室上性和室性心律失常：
1．窦性心动过速首选；
2．房颤、房扑，减慢心室率；
3．室性心律失常亦有效。
三、III类药－延长APD的药
胺碘酮（乙胺碘呋酮）
口腹吸收慢，不规则，个体差异大；静脉注射显效快而短（1～2小时）。
【作用】主要抑制复极过程，延长APD、ERP；还阻滞K+、Na+、Ca++通道。
【应用】 广谱，用于各型过速型心律失常，对房颤、房扑，转律作用强。
【不良反应】毒性大；发生率1/3。
1.金鸡钠反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
2.心血管毒性：包括低血压、心力衰竭、各种心律失常、奎宁丁晕厥。
①QRS波增宽（心动过缓），Q-T间期延长（心室APD↑），应停药观察。
②致各种心律失常，窦房阻滞、房室阻滞、室内阻滞、室性心动过速。
2.抑制自律细胞4相Na+、Ca++内流→自律性↓。
（二）抑制后除极：
钙拮抗药→阻滞Ca++通道→抑制Ca++内流→抑制后除极→取消触发激动。
（三）改变传导、终止折返激动
1.改善传导：利多卡因→促4相K+外流→舒张电位↑→0相去极↑→取消单阻→消除折返。
2.减慢传导：奎尼丁→抑制0相去极→传导↓→单向阻滞变双向阻滞→消除折返。
一、正常心肌电生理
1.膜电位：
(1)RP电位: K+外流，K+的平衡电位。
(2)AP电位：Na+、Ca+2内流→去极→K+外流→复极→产生的电流脉冲。
0相：Na+、Ca++内流，去极；
1相：K+外流，快速复极相；
2相：缓慢Ca++内流，少量Na+内流，K+外流；
3相：K+外流；
4相：静息电位，离子泵转运，Na+泵出，K+摄入。
奎尼丁（quiniding）
金鸡钠树皮中生物碱，为右旋体
【作用】↓Na+内流＞↓K+外流，亦↓Ca2+内流。还阻断M受体和a受体。
1.降低自律性：
①抑制4相Na+内流，4相自动去极速率↓，使心房传导细胞、房室束、普氏纤维自律性↓。
②↓后去极Ca2+内流，↓异位起搏点自律性强大（对正位影响小）。
2.减慢传导：抑制0相Na+内流，去极速度↓、振幅↓，使心房肌、心室肌、普氏纤维传导↓，变单阻为双阻，消除折返。
③奎宁丁晕厥：意识丧生、四肢抽搐、呼吸停止，可发展为室颤或停搏，需立即静滴异丙肾或阿托品、补K+、补Mg2+。无效时用电复律等抢救。
3.过敏：包括血管神经性水肿、血小板减少等。
【禁忌症】病态窦房结综合症、传导阻滞等。
普鲁卡因胺
1.电生理作用与奎尼丁相似。与奎尼丁的不同处：
①无α阻断作用；
②抗胆碱作用微弱；
非自律细胞（心房肌、心室肌、结区细胞）：4相水平；
自律细胞（心房传导细胞、房室束、普氏纤维、窦房结细胞）：舒张期自动去极，4相有坡度。
2.快反应细胞和慢反应细胞：
快反应细胞：包括心房肌、心室肌（快反应非自律细胞)、心房传导细胞、
房室束、普氏纤维（快反应自律细胞）。Na+内流，膜电位大，去极速度快，传
肌电活动，产生抗心律失常作用。故先复习心肌电生理知识。
第一节第一节 心律失常的电生理学基础
1.心肌细胞分两类：
（1）工作细胞：心房肌、心室肌。“四性中”无自律性。
（2）自律细胞：“四性中”无收缩性。包括：
①快反应自律细胞：心房传导细胞、房室束、普氏纤维。
②慢反应自律细胞：窦房结、房结区细胞和结希区细胞。
2.后去极和触发激动：
后除极：是0相除极后的震荡除极，导致异位冲动发放，其频率快，
振幅小，呈震荡性波动，膜电位不稳定，易引起异常冲动发放，称触发激动。
早后除极：发生在2相末、3相初，Ca++内流↑引起。
迟后除极：发生在3相末、4相初，是Ca++内流↑诱发Na+内流所致。
单个后除极→早搏；连续后除极→心动过速。（图）
4.低血钾者，先补k+。
5.Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。