第三十六章 急性化脓性腹膜炎
第三十六章急性化脓性腹膜炎-李医生的日志-网易博客
第三十六章急性化脓性腹膜炎-李医生的日志-网易博客第三十六章急性化脓性腹膜炎解剖生理概要腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。
壁腹膜贴附于腹壁、横隔脏面和盆壁的内面;脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。
脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于隔肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。
腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，在男性是封闭的;女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。
腹膜腔是人体最大的体腔。
在正常情况下，腹腔内有75-100 ml黄色澄清液体，起润滑作用。
在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。
腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔(epiploic foramen，又称Winslow孔)相通。
大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。
大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，其活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。
壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。
腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。
月两肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过隔神经的反射可引起肩部放射性痛或呢逆。
脏腹膜受自主神经(来自交感神经和迷走神经末梢)支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周和腹中部;重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
腹膜的表面是一层排列规则的扁平间皮细胞。
深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。
腹膜有很多皱璧，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，约为1. 7-v2. 0 m'。
腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜。
腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。
在急性炎症时，腹膜分泌出大量的渗出液，以稀释毒素和减少刺激。
急性化脓性腹膜炎课件
以手术为主，辅以抗生素治疗。
抗生素在腹腔感染中的应用
抗生素的选择
根据感染的细菌种类和药 敏试验结果选择合适的抗 生素。
抗生素的使用时机
应在诊断确立后尽早使用 抗生素，以控制感染。
抗生素的使用时间
抗生素的使用时间应足够 ，以达到彻底控制感染的 目的。
THANK YOU
预后：患者术后恢复良好，无并 发症发生。
病例三：肠梗阻引发急性化脓性腹膜炎
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患者男，68岁，肠梗阻 引发急性化脓性腹膜炎 ，病情危重。
病史：患者有腹部手术 史，近来出现腹痛、腹 胀、呕吐等症状。
诊断：腹部压痛、反跳 治疗：剖腹探查发现腹
痛明显，腹肌紧张，白 腔内有大量脓液，肠管
细胞计数升高。X线检查 充血、水肿、扩张。清
腹膜局部防御机制
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物理屏障
腹膜具有一定的物理屏障 作用，可阻止细菌和毒素 进入腹腔。
化学防御
腹膜可分泌多种化学物质 ，如溶菌酶、补体、乳铁 蛋白等，参与防御细菌感 染。
免疫细胞
腹膜内含有大量的免疫细 胞，如巨噬细胞、中性粒 细胞、淋巴细胞等，参与 对感染的免疫应答。
感染与免疫系统
感染源
手术方式
根据病情选择合适的手术方式 ，如腹腔穿刺引流、腹腔冲洗 引流等。
术后处理
密切观察患者生命体征，给予 抗感染、镇痛等治疗，促进患
者康复。
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急性化脓性腹膜炎的预后与预防
预后
取决于多种因素，如 疾病的严重程度、患 者的身体状况、治疗 方案等。
患者应积极配合医生 的治疗和建议，以改 善预后。
总体来说，急性化脓 性腹膜炎的预后较好 ，但也有一定的死亡 率。
急性化脓性腹膜炎课件
A
早期发现：及时发现症状，尽早就医
谢谢
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腹腔内异物：如腹腔 内异物、腹腔内肿瘤 等
临床表现
腹痛：主要表现为 持续性、剧烈的腹 痛，可向背部放射
恶心、呕吐：由于 肠道功能紊乱，可 出现恶心、呕吐等
症状
腹胀：由于腹腔内 渗出液增多，导致
腹胀明显
发热：体温升高， 通常在38℃以上
呼吸急促：由于腹 腔内压力升高，可 出现呼吸急促等症
状
腹部压痛、反跳痛： 腹部检查可发现压 痛、反跳痛等体征
询问患者是否有其他疾病，如糖 尿病、高血压、心脏病等
询问患者是否有药物过敏史
了解患者最近的工作、学习、生 活情况等
体格检查
01
腹部检查：观察腹部形状、 大小、压痛、反跳痛等
03
腹部听诊：观察腹部听 诊音的变化
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影像学检查：X线、B超、 CT等
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腹部叩诊：观察腹部叩 诊音的变化
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实验室检查：血常规、 尿常规、痛、腹胀、发热、恶心、 呕吐等 及时就医：出现症状后，及时到医院就诊
完善检查：血常规、尿常规、腹部B超、CT 等
诊断标准：符合急性化脓性腹膜炎的诊断 标准，如腹膜刺激征、腹腔积液等
及时治疗
D
预防并发症：及时处理并发症，降低风险
C
控制感染：保持伤口清洁，避免感染扩散
B
合理用药：根据病情，合理使用抗生素
补液治疗：补 充水分和电解 质，维持水电 解质平衡
止痛治疗：使 用止痛药，减 轻患者疼痛
营养支持：提 供营养支持， 帮助患者恢复 健康
手术治疗
A
手术指征：病情严重、保 守治疗无效、脓肿形成等
B
手术方式：腹腔镜手术、 开腹手术等
急性化脓性腹膜炎
男性，31岁，既往有消化道溃疡病史8年，今晨突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹，服抗生素后不能缓解，症状加重，遂于6小时后于急诊求治，经X线诊断为：消化道穿孔并腹膜炎。
22．腹膜炎的主要标志是 A （低）
A．压痛和反跳痛 B．腹式呼吸减弱或消失 C．腹肌紧张 D．肠鸣音消失 E．明显腹胀
20．病人休克的原因为 B （中）
A．大量毒素的吸收 B．大量液体丧失于腹腔 C．毒素吸收和血容量减少 D．中毒性心肌炎 E．急性呼吸衰竭
21．为确定诊断，最有价值的辅助检查是 A （中）
A．腹腔穿刺 B．血尿淀粉酶 C．腹部X线平片 D．直肠指诊 E．白细胞计数分类．
坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法彻底清除；预防术后发生漏液；手术部位有较多
的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。
3．腹膜炎手术治疗的适应证？
腹膜炎手术治疗的指征为：①经非手术治疗6～8小时(一般不超过12小时)腹膜炎症状及
体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂、胃肠手术后短期吻合口瘘等；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克症状者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。
问题：
（1）此病人的诊断是什么？
（2） 诊断依据？
（3）鉴别诊断？
（4）请你提出治疗计划？
答案要点：
（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。
（2）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。
A．急性胰腺炎 B．急性肠系膜淋巴结炎 C．阑尾炎穿孔并发腹膜炎 D．急性化脓性胆管炎 E．溃疡病急性穿孔
外科学题库与答案急性化脓性腹膜炎
外科学题库与答案急性化脓性腹膜炎————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2第三十六章急性化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分。
女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。
腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔（epiploic foramen，又称Winslow孔）相通。
二、急性弥漫性腹膜炎1．病因及分类急性腹膜炎是由细菌感染，化学或物理损伤所引起。
分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
2．临床表现及诊断早期为腹膜刺激症状(腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等)。
后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
腹部体征:腹胀，腹式呼吸减弱或消失。
腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。
腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。
白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。
3．治疗治疗分非手术治疗和手术治疗；原则是极积消除引起腹膜炎之病因，彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。
手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。
如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。
开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。
脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。
术后充分引流。
三、腹腔脓肿1．膈下脓肿凡脓液积聚在一侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者均称为膈下脓肿。
急性腹膜炎或手术后数日出现持续发烧，上腹部疼痛，应该想到膈下感染的可能。
膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。
初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热. 脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。
脓肿刺激膈肌可引起呃逆。
出现胸腔积液或盘状肺不张，季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。
临床执业医师消化系统考点：急性化脓性腹膜炎
临床执业医师消化系统考点：急性化脓性腹膜炎1.分类：原发性、继发性腹膜炎。
①原发性腹膜炎：致病菌：肺炎球菌、溶血性链球菌;血行播散感染最常见。
②继发性腹膜炎：最常见的致病菌：大肠杆菌;继发性腹膜炎病情重、毒性强，原因是因为继发性腹膜炎一般都是混合感染;继发性腹膜炎最常继发于阑尾炎穿孔。
2.临床表现①最早、最典型体征：持续剧烈的全腹痛;②明显腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志，包括腹部压痛、腹肌紧张(重者为板样强直)、反跳痛;③腹胀是腹膜炎病人病情加重的一个重要标志。
如果有腹膜刺激征又增加了腹胀，也说明病情恶化了。
3.确诊(金标准)：诊断性腹腔穿刺;腹膜炎病人出现穿孔的确诊靠：立位腹平片(膈下出现游离气体)。
4.治疗①体位：无休克腹膜炎病人宜取半卧位(可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状);②继发性腹膜炎症状重、病情发展快，必须手术;手术取右旁正中切口;③抗生素用三代头孢。
5.并发症：①膈下脓肿：病人一定得过腹膜炎、或做过腹部手术，现在出现发热、上腹痛，直接诊断膈下脓肿;X线：膈肌抬高;治疗：穿刺引流、负压吸引;抗生素用三代头孢;②盆腔脓肿：下坠感、里急后重。
首选检查：直肠指诊。
治疗：后穹窿穿刺(已婚)、肛门穿刺(未婚)。
总结：腹部手术 + 发热 + 上腹痛 = 膈下脓肿;里急后重，下坠感，膀胱刺激征 = 盆腔脓肿。
消化道大出血1.以Treitz韧带(十二指肠悬韧带、屈氏韧带，在十二指肠升部)为界，Treitz韧带以上为上消化道;Treitz韧带以下为下消化道。
2.上消化道大量出血的三大原因：消化性溃疡(最常见)、肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。
3.临床表现：临床表现取决于出血的量和速度。
5~10ml：大便潜血试验阳性;50~100ml：黑便;200~300ml：呕血;600ml：神志不清;1000ml：休克。
①呕血与黑便(最具特征性);②肠鸣音亢进。
只要出现“剧烈呕吐后出血”就是食管贲门粘膜撕裂综合征。
外科学第36章急性化脓性腹膜炎课件
结果选用抗生素，但不能代替手术治疗。
5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎 的 代谢率 约为正常人的140%，每日需要热量达3000-4000 千卡。
6、镇定、止痛、吸氧。
手术治疗 手术适应症： 1、非手术治疗6-8小时后不缓解反而加重
者。 2、腹腔内原发病严重。 3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严
1、腹痛：是最主要的临床表现，一般都很剧
烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转 动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛 先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全 腹。
2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引起反射性恶 心、呕吐，突出物多是为内容物。发生麻痹性肠梗阻 时可吐出黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物。 3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正 常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的 病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快，体温反 而下降，这是病情恶化的征象之一。
治疗 1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、
局限的单房脓肿。 2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适
用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈 左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用 于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右 叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。
盆腔脓肿(pelvic abscess)
▪ 盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒 素能力低，全身中毒症状轻。
▪ 细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌 氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性 感染，毒性剧烈。
原发性腹膜炎（primary peritonitis)
▪ 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 ▪ 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 ▪ 细菌进入腹腔的途径：
急性化脓性腹膜炎
早期诊断
01
症状：腹痛、腹胀、发热、恶 心、呕吐等
02
体征：腹部压痛、反跳痛、 肌紧张等
03
实验室检查：血常规、生化、 尿常规等
04
影像学检查：超声、CT、 MRI等
05
诊断标准：符合临床表现、实 验室检查和影像学检查结果， 可诊断为急性化脓性腹膜炎。
及时治疗
1
早期发现：及 时发现症状，
尽早就医
2
诊断
病史采集
01
询问患者是否有腹痛、腹 胀、恶心、呕吐等症状
02
了解患者是否有手术史、 外伤史、感染史等
03
询问患者是否有发热、寒 战、乏力等症状
04
询问患者是否有腹泻、便 秘等症状
05
询问患者是否有过敏史、 家族史等
体格检查
腹部检查：观察腹部形状、 大小、压痛、反跳痛等
腹部叩诊：检查腹部是否 有叩击音、浊音等
术后处理
观察病情：密切 观察患者生命体 征、腹痛、腹胀 等情况
抗感染治疗：根 据细菌培养结果 选择合适的抗生 素
补液治疗：补充 水分和电解质， 维持水电解质平 衡
营养支持：给予 患者充足的营养 支持，促进伤口 愈合和恢复
4
预防
病因预防
01 保持良好的卫生习惯，避免感染 02 避免滥用抗生素，防止耐药菌株产生 03 加强营养，提高免疫力 04 定期体检，及时发现并治疗潜在疾病
病理生理
1
2
3
4
病因：细菌感染、 肠道穿孔、腹腔
手术等
病理：腹膜炎、 腹膜积液、腹膜
粘连等
临床表现：腹痛、 腹胀、发热、恶
心呕吐等
治疗：抗生素治 疗、手术治疗、
急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹腔感染疾病，其特征为腹膜局部或弥漫性感染、渗出，并引起严重的腹腔炎症反应。
本文将对急性化脓性腹膜炎进行详细介绍。
一、病因及发病机制急性化脓性腹膜炎常由胃肠穿孔、阑尾炎、胆囊炎、肝脓肿、宫腔感染等各种脏器破裂、化脓感染直接波及腹膜所致，也可由血源性感染播散至腹膜。
发病机制主要是由于感染源的直接波及及细菌毒素对腹膜的直接损害，导致腹腔内炎症反应的产生，引起腹膜渗出液增加，白细胞聚集，形成腹膜渗出。
二、临床表现急性化脓性腹膜炎的临床表现多样，常见的症状包括剧烈腹痛、发热、恶心呕吐、腹胀等。
疼痛常位于中上腹或下腹，持续性且加重，常伴有腹肌紧张。
发热常为高热，体温可超过39℃。
腹胀常伴有排气和排便障碍。
患者还可能出现恶心呕吐、乏力等症状。
三、诊断与鉴别诊断急性化脓性腹膜炎的诊断主要依靠临床症状和检查结果。
患者的腹部体检发现腹肌紧张、腹痛明显等症状，血常规检查可发现白细胞计数增高，中性粒细胞增多等炎症反应。
B超、CT等影像学检查可以帮助确定病因和腹腔内情况。
与其他疾病的鉴别诊断主要包括急性胰腺炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎等。
这些疾病也具有腹痛、发热等症状，但具体症状和体征有所不同，需要通过综合分析来进行鉴别。
四、治疗原则急性化脓性腹膜炎的治疗应根据病因、病情和患者的一般情况来制定治疗方案。
一般而言，治疗原则包括早期积极抗感染治疗、控制感染源、纠正代谢性紊乱和维持内环境稳定等。
抗感染治疗是治疗的基础，应选用广谱抗菌药物，严密监测感染的细菌培养结果，根据细菌培养结果调整抗生素应用。
感染源控制包括手术清创和引流，积极控制感染源对腹腔的进一步损害。
在纠正代谢性紊乱和维持内环境稳定方面应给予相应的支持治疗和营养支持。
五、并发症及预后急性化脓性腹膜炎如果不能及时发现和治疗，可能导致各种并发症的发生，如脓肿形成、肠梗阻、脓毒症等。
预后的好坏主要取决于以下几个因素：及早诊断和治疗、感染控制情况、病情严重程度、合并症的发生等。
急性化脓性腹膜炎 学习笔记
急性化脓性腹膜炎解剖⽣理概要正常情况下，腹腔镜内有75～100ml⻩⾊澄清液体，起润滑作⽤腹膜功能：吸收、分泌、防御、修复功能壁腹膜主要受体神经⽀配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确脏腹膜受⾃主神经⽀配，对牵拉、胃肠腔内压⼒增加或炎症压迫等刺激较为敏感，常表现为钝痛且定位不准确，重刺激时常引起⼼率变慢、⾎压下降和肠麻痹腹膜表⾯是⼀层排列规则的扁平间⽪细胞，其⾯积⼏乎与全身⽪肤⾯积相等在急性炎症时，腹膜分泌⼤量渗出液，以稀释毒素和减轻刺激。
渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物及破碎组织。
渗出液中的纤维蛋⽩沉积在病变周围，产⽣粘连，可防⽌感染扩散并修复受损组织，因此形成腹腔内的⼴泛纤维性粘连腹膜具有很强的吸收功能，可吸收腹腔内的积液、⾎液、空⽓及毒素等急性弥漫性腹膜炎病因继发性腹膜炎最常⻅的致病菌是⼤肠埃希菌，其次为厌氧拟杆菌，变形杆菌，链球菌；⼀般都是混合性感染，故毒性较强腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常⻅的原因腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常⻅原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎等原发性腹膜炎腹腔内⽆原发病灶致病菌多为溶⾎性链球菌，肺炎双球菌，⼤肠埃希菌⾎⾏播散：致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系统的感染灶，通过⾎⾏播散⾄腹膜。
婴幼⼉的原发性腹膜炎多属此类上⾏性感染：来⾃⼥性⽣殖道的细菌，通过输卵管直接向上蔓延直接扩散，如泌尿系统感染时，细菌通过腹膜层直接扩散⾄腹膜腔透壁性感染，在某些情况下如肝硬化并发腹⽔、肾病、猩红热、或营养不良等机体抵抗⼒低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进⼊腹膜腔，发⽣细菌移位导致腹膜炎常⻅的溶⾎性链球菌的脓液稀薄，⽆臭味病理⽣理渗出、脓液、修复、局限、黏连腹膜严重充⾎，⽔肿并渗出⼤量液体，引起脱⽔和电解质紊乱，⾎浆蛋⽩减低和贫⾎，加之发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内⼤量积液使⾎容量明显减少，导致低⾎容量性休克，同时毒素⼊⾎⽽引发感染性休克。
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腹膜的解剖生理概要
壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支 所支配，对痛觉敏感，定位准确，当壁 层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩， 引起反射性腹肌紧张；膈肌中心部分受 到刺激，通过膈神经的反射作用，可引 起肩部放射性痛或打嗝。 脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支 支配，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、 膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛， 重刺激时可以引起心率变慢，血压下降 和肠麻痹。
平卧时小腹腔之后上部及膈下位置 低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时 或手术后的病人均取半卧位，可避 免大腹腔之感染液流存于膈下区或 流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝 和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较 轻，治疗上也较为简便。 大网膜是腹膜的一部分。从横结肠 垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之 血液供应和大量的脂肪组织、活动 度大，能够移动到所能及的病灶处 将其包裹、填塞，使炎症局限，使 损伤修复，有腹腔卫士之称。
一、病因及分类
4.根据炎症性质分 ： a.化学性（非细菌性）腹膜炎：见于溃疡穿孔， 急性出血坏死型胰腺炎等 、 胃酸 、 十二指肠 液，胆盐胆酸，胰液的强烈刺激而致化学性腹 膜炎此时腹腔渗液中无细菌繁殖 。 b.细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒 素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时 后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。
二、病理生理变化
急性化脓性腹膜炎的主要致死原因： 1. 腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克。 2. 膨胀的肠管可迫使膈肌升高，从而影响心脏 功能；下腔静脉回流受阻，回心血量进一步 减少，气体交换也受到一定障碍，加之高烧 毒血症和败血症，脱水酸中毒、中毒性休克 加深等。 3. 多脏器衰竭（MSOF）
腹膜的解剖生理概要
腹膜的生理功能有 1. 滑润作用：腹膜是双相的半渗透性薄膜，经 常渗出少量液体以滑润腹腔 2. 防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的 一部分，大网膜的防御作用尤为显著，可将 感染局限，防止感染扩散。 3. 吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔 腹膜的吸收能力要强。 4. 渗出与修复作用：在腹膜炎时，腹膜可渗出 大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素 和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时 可引起水与电解质失调。
第一节 急性弥漫性腹膜炎
急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤 所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是 继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死 穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹 部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧， 白血球升高，严重时可致血压下降和全身中 毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休 克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、 和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等
三、临床表现
（六）辅助检查： 1.白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下 时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例 升高或毒性颗粒出现。 2.腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气 液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈 下游离气体存在（应立位透视）。这在诊断上 具有重要意义。体质衰弱的病人，或因有休克 而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也 能显示有无游离气体存在。
四、诊断
腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。不能单凭 某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。 例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著； 某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹 膜刺激征往往有所减轻。 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。 只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。 对病因实在难以确定而又有肯定手术指症的病例，则应 尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应 为了等待确定病因而延误手术时机。
腹膜的解剖生理概要
从严格的解剖学意义来讲，腹腔内 并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所 覆盖的脏器称为腹腔内脏器。 正常腹膜腔内只有少量液体，约 75～100ml之草黄色清亮液体，但 在病理状态下却可容纳数千毫升以 上（如腹水、血液、脓液） 腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经 由网膜孔相通。
腹膜的解剖生理概要
一、病因及分类
1.根据临床经过分： 急性、亚急性和慢性 2.根据腹膜炎的发病机理分 ： a.继发性腹膜炎： b.原发性腹膜炎：
a.继发性腹膜炎
继发性腹膜炎是临床上最常 见的急性腹膜炎，继发于腹 腔内的脏器穿孔，脏器的损 伤破裂，炎症和手术污染。 正常胃肠道内有各种细菌， 进入腹腔后绝大多数均可成 为继发性腹膜炎的病原菌； 其中以大肠杆菌最为多见， 其次为厌氧杆菌、链球菌、 变形杆菌等，绝大多数情况 下为混合感染，毒性剧烈
病因与抽刺液表现
病因 穿刺液性质 结核性腹膜炎 草绿色透明腹水 胃十二指肠急性穿孔 黄色、浑浊、含胆汁，无臭气 饱食后穿孔含食物残渣 急性重症胰腺炎 血性、胰淀粉酶含量高 急性阑尾炎 稀脓性略带臭气 绞窄性肠梗阻 血性、臭气重 腹腔实质性脏器损伤 完全之结合典型体征，白细胞计数及 腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困 难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环 节。 原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、 患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体 征,病情发展迅速。 继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史 结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断。
急性化脓性腹膜炎
民勤县人民医院 赵伯元
腹膜的解剖生理概要
腹膜分为互相连续的壁层和脏层两 部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏 层覆盖在脏器的表面，并延伸成为 韧带，系膜和网膜。把内脏固定于 隔肌，后腹壁盆腔壁 。 腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙， 是人体最大的浆膜腔 。其总面积 与全身皮肤面积相等 男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经 输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界 相通
三、临床表现
（六）辅助检查： 3.超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张, 但不能鉴别液体性质。 4.CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助 较大，亦可评估腹腔内渗液量。 5.直肠指诊 6.阴道检查和后穹隆穿刺
三、临床表现
（六）辅助检查： 5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗： A.根据穿刺液的性质判断病因。 B.穿刺方法：根据超声或叩诊检查定位，在两侧下腹 部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液。 C. 抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残 渣和粪便等几种。 D. 抽出液为全血，须排除误穿可能。 E. 抽出液可作涂片及细菌培养 F. 腹腔内液体少于100毫升，可作腹腔灌洗。
三、临床表现
（四）感染中毒症状： 1. 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗、 口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。 2. 后期由于大量毒素吸收，病人则处于面容憔悴， 表情淡漠，眼窝凹陷，皮肤干燥，肢体冰冷， 呼吸急促，口唇发绀，舌黄干裂，脉搏细弱， 体温剧升或下降，血压下降，神志恍惚，出现 重度缺水，休克，代谢酸中毒。 3. 若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循 环衰竭而死亡。
三、临床表现
（三）体温、脉搏： 1. 其变化与炎症的轻重有关。 2. 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之 后逐渐升高。原发病为炎症，体温更加增高。 3. 老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高。 4. 脉搏通常随体温的升高而加快。 5. 如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化 的征象，必须及早采取有效措施。
三、临床表现
（五）腹部体征： 1.明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重常 是判断病情发展的一个重要标志。 2.压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在， 通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。 3.腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同 而有轻重不一。
三、临床表现
（五）腹部体征： 4.突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性 的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈 “木板样”强直，临床上叫“板样腹”。 5.老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧 张可以很轻微而被忽视。 6.当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别 原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现 原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊 断很有帮助。
二、病理生理变化
腹膜炎被控制后，根据病变损伤的范围和程 度，常遗留有相应的纤维粘连，但大多数粘 连并不产生任何后果，而部分患者可产生粘 连性肠梗阻，所以及时的清除病灶和控制感 染，手术时彻底清洗腹腔，对预防粘连性肠 梗阻的发生有一定意义。
三、临床表现
由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发 生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠 溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起 的腹膜炎，常为突然发生，而急性阑尾炎 等引起的，则多先有原发病的症状，尔后 再逐渐出现腹膜炎征象。 急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜 刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反 跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主 要表现为全身感染中毒症状。
b.原发性腹膜炎
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原发性腹膜炎临床上较少见，又称自发性腹膜炎， 腹腔内无原发病灶 。 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌入腹途径： 血行播散 上行感染 直接扩散 透壁性感染 感染范围大，脓液的性质与细菌种类有关。
一、病因及分类
3.根据病变范围分： a.局限性腹膜炎：局限性腹膜炎；腹膜炎局限 于病灶区域或腹腔的某一部分，如炎症由于 大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿，如阑尾 周围脓肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。 b.弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限， 临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后 果
二、病理生理变化
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腹膜炎形成后之转归，依赖两方面： 病人全身的和腹膜局部的防御能力。 污染细菌的性质、数量和时间。 细菌及其产物刺激病人的防御机制激活炎性 介质，使其在血中和腹腔渗液中浓度升高。 腹腔渗液中细胞因子浓度可反映出腹膜炎的 严重程度。 腹腔渗液中细胞因子在疾病后期具有损害器 官的作用，可导致多器官衰竭和死亡。
二、病理生理变化
一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒 力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可 向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行 修复而痊愈。 如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢 间脓肿则需切开引流治疗。