双相情感障碍

3.
4.
5.
抑郁症CSF中5-HIAA降低。
TCA 、SSRI类抑制5-HT重吸收发挥抗抑郁作用。
6.
MAOI能抑制5－HT的降解，抗抑郁治疗。
神经生化因素（DA）

DA前体LDOPA可改善部分抑郁症状，使双 相障碍者转为躁狂。 DA激动剂溴隐亭等有抗抑郁作用。


抗抑郁药安非他酮主要阻断DA再摄取。





临床表现

心境障碍的基本症状是心境改变，通常表 现为情绪低落或高涨，可伴发焦虑，一般 均伴有整体精神活动的相应改变，即大多 数的其他症状系继发于心境改变或易于从 心境改变的背景中得到解释。本障碍有复 发倾向，每次的发病常与应激事件有关。
躁狂表现




主要表现为情感高涨或易激惹、思维奔逸和精神运动 性兴奋，故称“三高症状”。 (1)情感高涨或易激惹，常表现轻松、乐观、洋洋自得、兴高采烈。情 感反应生动鲜明，与内心体验和周围环境协调一致，具有一定的感染 力。有的病人以易激惹为主，为些小事会大怒甚至冲动、毁物。个别 病人也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。 (2)思维奔逸，联想加速，感到自己的说话跟不上思维速度。口若悬河、 高谈阔论，可出现音联或意联，如“敲木鱼，哚、哚、哚，多发财、 财气冲天、才华出众……”。注意力不集中，常随境转移。表现自负， 言谈多是对自己评价过高，感到自己聪明异常、能力无比、自我感觉 良好。可有夸大、关系或被害观念，甚至妄想。 (3)病人活动增多，忙碌不停，爱管闲事，好抱不平，爱热闹，兴趣广 泛但无定性。喜逗乐，主动与人交往，乐于助人但往往有始无终。行 为轻率不顾后果，如有时狂购乱买，处事鲁莽欠深思熟虑，行为具有 冒险性。 (4)由于活动增多，可明显影响睡眠。体力消耗过多，饮食可明显增加， 有的病人饮食无节，暴食或贪食。有时因无法正常饮水、进食和睡眠 而消瘦明显，甚至可衰竭而死亡。躁狂症病人仪表常浓妆艳抹，尤喜 色彩鲜明的服饰，性欲增强，自知力多丧失。
病因：神经生化因素（NE）
1.
抑郁症患者尿中NE的代谢产物MHPG减少 （1965年），转为躁狂时增高。 利血平耗竭NE，可导致抑郁。 三环类抗抑郁剂抑制NE的回收，可以治疗 抑郁症
2.
3.
神经生化因素（5-HT）
1. 2.
利血平可耗竭5－HT,导致抑郁。 选择性5－HT耗竭剂（氯苯丙氨酸）可逆转MAOI、TCA的 抗抑郁效果。 5-HT前体色胺酸、5-羟色胺酸可以治疗抑郁症。
疾病特点

本组疾病有反复发作的特点。急性发作者70%～ 85%可明显或完全缓解。其病程长短不一，抑郁 症一般病程较长，躁狂症病程较短。躁狂症或抑 郁症一次发作称为一个时相，时相持续时间平均 6～12个月，多数少于6个月。一个发作周期则指 从一个时相和无症状间歇期至另一个时相的时程。 时相和周期的长短与疾病严重程度、发病年龄、 发作次数等因素有关。一般第一次时相无论单相 或双相都较短。心境障碍一般预后较好，不留人 格缺陷，但少部分可有残留症状或转为慢性。

3.伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作
诊断

详见CCMD-3
鉴别




(1)反应性抑郁症的病人在受精神刺激后，出现情绪低落、兴趣丧失等抑郁表 现。其情绪低落类似悲伤反应。常不由自主地追忆往事，怨天尤人多于自责， 伴有焦虑紧张和易激惹，思维和运动抑制不明显。情绪低落常常是晚上较重。 睡眠障碍也以入睡困难和噩梦频繁为多见。病人愿意诉述自己的不幸遭遇和 痛苦心情，而且在情感疏泄之后自觉心情有好转。 (2)分裂症早期或急性期可带有抑郁色彩，有的分裂症病人经治疗在病情缓解 后出现抑郁状态，称分裂症后抑郁症。另一种情况是抑郁出现在治疗过程中， 而且病人所用的抗精神病药的剂量较大，可能是药源性抑郁症。 (3)继发于脑器质性疾病的抑郁常见于脑动脉硬化症、脑变性疾病、脑肿瘤、 癫痫等脑器质性疾病，继发于躯体疾病的抑郁可见于各种躯体疾病，如内分 泌病、癌症、内脏疾病，以及感染如流感、肝炎等。通过病史和检查可发现 器质性病变的症状和体征，实验室检查和特殊检查也能提供佐证。 （4）药物引起的抑郁或躁狂

持续性心境障碍

表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到符合轻躁 狂或轻抑郁标准。一般一次发作要持续数年，有时甚至占据个人一生 中的大部分时间，因而造成相当程度的痛苦和功能损害。有时反复和 单次发作的躁狂或抑郁可叠加在持续性心境障碍之上。将持续性心境 障碍分归此处的原因，在于研究表明其遗传方面与心境障碍有关。持 续性心境障碍的亚型之一是恶劣心境，这是一种慢性的心境低落，无 论从严重程度还是一次发作的持续时间，均不符合抑郁发作障碍的标 准，但过去可以有符合抑郁发作标准的病史。病人往往有数天至数周 的时间自述感觉不错，但多数时间（一般一次数月）感到疲倦、抑郁。 对待生活中发生的事情，都认为是负担，没有一件能带来乐趣。病人 郁闷不乐和诸多抱怨，自感精力不足，但通常尚能应付日常生活中的 基本事务，睡眠障碍也很常见。在CCMD-2R中，恶劣心境称为抑郁性 神经症，归属神经症。CCMD-3将其归入心境障碍。需要注意，按照 CCMD-3的诊断标准，恶劣心境不包括以下2种情况：一是抑郁症在抑 郁发作前，以程度很轻的抑郁症状为主的漫长前驱期或发作后残留期； 二是抑郁性人格障碍。为此提出，如果属于前者，应继续观察；如果 属于后者，已经符合人格障碍的诊断标准时，建议诊断抑郁性人格障 碍。
病因：遗传因素



家系研究 家族史者30-41.8%； 先证者亲属患病率是一般人群的 10-30倍。（父母14.6％、兄妹 10.9%） 双生子研究： MZ同病率56.7％，明显高 DZ12.9％。 寄养子研究 患病者寄养子的患病率31%，其 他寄养子2%。
遗传学研究


分子遗传研究： 双相障碍与18号染色体着丝粒附近的标记 联锁、11P15.5。 18q联锁、21号染色体长臂末端联锁。 与5-HT受体基因多态性可能关联。 研究结果不一致：疾病的遗传异质性
治疗




治疗目标：降低发病的频率、严重性及心 理社会性不良后果，并增强发作间歇期的 心理社会功能。 药物治疗: 情绪稳定剂（锂盐、丙戊酸盐、卡马西平） 抗精神病药 抗抑郁药物 心理治疗
用药选择

躁狂：奥氮平、氯氮平 抑郁：利培酮
抗抑郁药分类
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
抑郁发作时DA的主要降解产物HVA水平降 低。

生化研究（GABA）
抗抑郁药影响GABA受体。 抗癫痫药卡马西平等具有抗抑郁、躁狂作 用，影响GABA含量的调控。 双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平 下降。



单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色
能量 NE 兴趣
焦虑 激惹
冲动 5-HT
遗传学研究
1. 2.
3.
4. 5. 6.
家系研究小结： 在情感性障碍家系中，发生疾病的机率远较一般人口高； 血缘关系越近，发病机率越高。 双生子和寄养子研究显示，遗传因素与发病有密切关系。 双相遗传趋向较单相型明显。 遗传传递方式不明：单基因常染色体显性遗传？性连锁 显性遗传？多基因遗传？ 分子遗传研究结果不一致，难以定论。 GRIN1(谷氨酸受体离子化受体基因)与双相情感障碍发 病有关。
情感性障碍的分类（CCMD-3）
·躁狂发作
·抑郁症 单次抑郁发作、反复发作； 激越性、迟钝性、精神病性 ·双相障碍： 双相Ⅰ型、双相Ⅱ型、混合型、快速循环型 ·环型心境障碍 ·心境恶劣障碍（抑郁性神经症）
心境障碍的不同病程表现
情 感
时间
情 感
时间
反复发作躁狂症（罕见） 情 感
反复发作抑郁症
情 感
1. 2.
1.
2.
心理社会因素

Paykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁 症发病增加6倍。 Brow抑郁症妇女发病前不幸事件的次数是正常对照组的3 倍。 抑郁症发病前生活事件92％，较精神分裂症高（53％）。 抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化。 预防治疗阶段的恶性生活事件与增加复燃的风险有关。 缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。
1. 2. 3.
下丘脑－垂体－甲状腺轴功能 障碍: 15％的患者甲状腺自身抗体增高。 内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有 明显抑郁症状。 抗抑郁药加T3对部分难治性患者有效。
脑电和影像学改变
1. 2.
结构性影像学研究: 额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多。 脑室扩大率为12.5％－42％。 功能性影响学研究（抑郁症）： 左额叶和左颞叶局部血流灌注低。 左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少。 脑电生理学研究： 心境障碍－30％有脑电图异常，抑郁时低ａ频率，躁狂 时高ａ频率。 抑郁症－总睡眠时间减少，觉醒时间增加； RME潜伏期 缩短。
抑郁表现




主要表现为情感低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓，故称 “三低症状”。抑郁症起病缓慢，往往先有失眠、乏力、食欲不振、工作效 率低和内感性不适（精神运动性抑制）。 (1)情感低落、沮丧忧虑。常表现愁眉不展、忧心忡忡，对前途悲观失望，生 活索然无味，甚至有强烈的自杀欲望。病人有时可表现心烦意乱、焦虑不安， 惶惶不可终日，或紧张激越。自感疲乏无力、不思饮食。有的病人情感低落 有昼重夜轻的特点。 (2)思维明显缓慢，对问话反应迟钝，注意集中困难，记忆力减退，自感脑子 迟钝，联想困难。语言少、声音低。随着症状加重，病人的自责、内疚观念 加重，成为妄想，常见为自责自罪妄想，也可有贫穷妄想、疑病妄想。 (3)病人活动减少，多终日独坐一处不与他人交往，逐渐发展到不去工作、疏 远亲友、回避社交，对过去的爱好和生活乐趣一概丧失。严重者出现自杀行 为以求解脱，其自杀死亡率可达15%～25%。病人往往疏于操持家务，重者 连吃、喝、个人卫生都不顾。走路行动缓慢，严重时不语、不食、不动，可 成为抑郁性木僵。睡眠障碍明显，主要为早醒。 (4)病人可出现躯体症状，如口干、恶心、呕吐、便秘、消化不良、胃肠功能 减弱、心悸、胸闷、憋气、出汗等。约70%的病人食欲减退、体重下降。男 性病人可出现阳痿，女性病人有性感缺失和闭经。