门静脉高压症病人的护理

辅助检查： 1．血常规检查 在脾功能亢进 时，全血细胞减少，以白细胞 和血小板计数下降明显。 2．血生化检查 肝功能检查可 见血清清蛋白降低而球蛋白升 高，清、球蛋白比例倒置；凝 血酶原时间延长。
3．食管吞钡X线检查 可观察到 曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状 改变。 4．B超 可确定有无肝硬化、脾 肿大和腹水，了解门静脉直径 及血流方向。
门静脉高压症病人的护理
外科护理教研室
学习目标：
• 1、了解门脉高压的病因、病理 • 2、熟悉门脉高压病人的临床表现和治疗原 则 • 3、掌握门脉高压病人临床护理
解剖与生理概要
• 正常门静脉压约1.27---2.35kPa(13--24cmH2O)之间，平均1.76kPa(18cmH2O) 左右；肝静脉压0.49---0.88kPa(5--9cmH2O)。 • 门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇 合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。 • 肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。 正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量 的20%---25%。
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• 5、内镜 • 6、肝静脉造影
处理原则：
• 1、病人以内科治疗为主。 • 外科治疗的指征：
• （1）发生食管胃底曲张静脉破裂出血、 （2）严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、 • （3）肝硬化引起的顽固性腹水， • 常须采取外科手术治疗
2、手术治疗
• （1）脾大，脾功能亢进------切脾 • （2）食管胃底静脉曲张破裂出血 • 先保守治疗，止血---三腔两囊管压迫止血 • 手术可施行断流术、分流术
腹水形成原因：
• 机制复杂，简而言之： • 1、胃肠道、肠系膜、腹膜等血液回流受阻 ，血管通透性升高，血液中的血浆成分外 漏，形成了腹水。 • 2、低蛋白血症 • 3、肝脏对抗利尿激素的灭活作用大大减退 ，其含量升高，而使排尿减少，也可引起 浮肿和腹水。 • 4、淋巴回流障碍
临床表现：
• 1、脾肿大，脾功能亢进 • 早期即可有脾充血脾肿大，多合并 有脾功能亢进症状，如贫血，血细 胞及血小板减少等。一般而言，脾 脏愈大，脾功能亢进愈显著。
• 3．活动：避免劳累和过度活动，保证从分 休息。一旦出现头晕，心悸，出汗等症状 ，应卧床休息。 • 4．保持心情舒畅，避免情绪激动，诱发出 血。 • 5．注意自我保护，养成良好卫生习惯，用 软牙刷刷牙，避免牙龈出血，防外伤。
• 6．遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝 功能。 • 7．避免引起腹内压增高因素 如咳嗽 ，用力排便，提举重物等，以免诱发 曲张静脉破裂出血。 • 8．指导病人定制戒烟，酒计划，认识 其重要性。
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• 3、门静脉高压症并发食管静脉曲张手术治 疗最主要的目的是 （ D ） • A、提高抵抗力 • B、防止肝癌发生 • C、减少腹水 • D、预防上消化道出血 • E、防止肝功能衰竭
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• 4、诊断门静脉高压症最有意义的是 （ D） • A、脾大和脾功能亢进 • B、呕血或黑便 • C、腹水 • D、肝功能障碍 • E、胃底、食管下端静脉曲张
• 2、呕血和黑便 • 当门静脉压力增高后，使胃底静 脉及食管下端静脉曲张。因此， 食管下端静脉曲张是门静脉高压 症的重要表现。常因溃疡、创伤 而破裂出血，是门脉高压症最危 险的并发症。由于有肝功能损害 致凝血机能障碍，出血多不易停 止。临床表现为呕血和柏油样便 等上消化道大出血症状。
• 3、腹水 • 门脉高压症的晚期，腹水的出现是 肝功能代偿不全的表现 。常伴腹 胀、食欲减退、和下肢浮肿。 • 4、其他 如营养不良、蜘蛛痣、肝 掌、黄疸及肝功能异常等。
• （3）有腹水者限制盐和水的摄入 • （4）改善营养状况和肝功能 • ①营养不良、低蛋白血症者静脉输入 支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。 • ②贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜 全血、补充维生素K。
• ③适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保 肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比 妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。 • ④手术前3~5日静脉滴注GIK溶液 • （每日补给葡萄糖200~250g， • 并加入适量胰岛素及氯化钾）。
• 三腔管压迫止血的护理（见书） • （1）准备 • （2）插管方法 • （3）置管后护理
（二）手术治疗病护
• 1、术前护理 • （1）心理护理 • （2）休息与营养
• 术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝 血流量，有利于保护肝功能。 • 给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应 限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含 蛋白饮食。忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。
• 知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识 • 营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄
入不足、消化吸收障碍有关；
• 恐惧：与突然大量呕血、便血有关
护理措施：
• • • • • • • • （一）急性上消出血的护理 1）、一般护理 绝对卧床、心理、口腔护理 2）、补液、补血 3）、止血 局部灌洗、 药物止血、 三腔管压迫止血、
• 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症 的始动因素，按阻力增加的部位，将 门静脉高压症 • 分为肝前、 • 肝内 • 和肝后三型。
病因病理：
• • • • 1、肝硬化（90%） 在南方主要是血吸虫病性肝硬化 其他地方主要是肝炎后肝硬化 2、肝前型
• 肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、 肝门区肿瘤压迫等也可造成门静脉高压症。
• (6)．发热是术后常见反应，一般在38 度左右，2－3天后恢复正常。 • 脾切除术后发热可持续2－3周，体温 38度或可到39度，须加以注意，鉴别 排除，做好解释工作。（脾热）
• 。
• (7)．防止脾切除术后静脉血栓形成 • 术后2周内定期或必要时隔天复查1次血 小板计数。术后血小板常迅速上升，应 注意观察有无肠系膜静脉血栓形成征象 ，表现为腹痛，腹胀，便血。如血小板 计数大于600×10９／L，考虑给予抗凝 处理，并注意用药前后凝血时间的变化 。
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• 10、有关门脉高压症、脾切除术后病人护理 ，下列错误的是 （ B ） • A、饮食要注意控制蛋白质入量 • B、有腹水者也要大量补充水和钠盐以防水 、电解质紊乱 • C、应按重症手术后护理，注意血压、脉搏 、呼吸的变化 • D、手术应严密观察病人意识变化，以防肝 昏迷的发生 • E、对发热者要注意脾热和膈下感染的鉴别
• 2．指导病人合理饮食 • （1）进食高热食物，含丰富维生素饮食。 肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白 饮食（50－70g/d）肝功能严重受损及分流 术后病人，限制蛋白质摄入（少于20g/d） 有腹腔积液病人限制水，钠的摄入。 • （2）饮食要有规律，少量多餐。 • （3）无渣饮食：避免使用粗糙，坚硬，多 刺，油炸和辛辣的食物，以免损伤食管粘 膜，诱发再出血。
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• 11、门脉高压症施行断流术，其主要优点不 包括 （E） • A、手术创伤较小，病人恢复快 • B、手术较简便，易于推广 • C、手术并发症少 • D、既能控制出血，又能保持肝脏血液供应 • E、明显降低门静脉压力，减少再出血机会
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• 3、肝后型
• Budd-Chiari综合征（布加氏）、缩窄性心 包炎、严重有心衰竭等
病理变化
1、脾肿大、脾功能亢进
• 脾窦壁上的滤孔可滤除细菌、缺损或衰老 的红细胞、血小板和细胞碎片。脾脏清除 血液中衰老红细胞的能力强于肝脏、淋巴 结、肺、骨髓等。
2、交通支扩张 3、腹水
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交通支: 脐周静脉网 • 直肠肛管静脉网 • 食管胃底静脉网 • 腹膜后交通支
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• 7、分流术后病人，绝对卧床休息时间应是 （C） • A、1～2天 B、3～5天 • C、1周 D、2周 • E、1个月
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• 8、门静脉高压症并发上消化道大出血时， 首先应采用的有效止血方法是（ B ） • A、断流术 B、三腔管压迫法C、脾切除术 D、输新鲜血 E、胃底静脉缝扎术 • 9、我国门静脉高压症常见的病因是（ C ） • A、血吸虫病 B、门脉性肝硬化 • C、肝炎后肝硬化 D、胆汁性肝硬化 • E、门静脉血栓形成
门静脉特点
• 位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠 、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶 内的肝窦（肝的毛细血管网）； • 与腔静脉系之间有四个交通支， • 即胃底、食管下段交通支， • 直肠下端、肛管交通支， • 前腹壁交通支和 • 腹膜后交通支；
定义与分类
• 门静脉高压症:是指门静脉血流 受阻、血液淤滞引起肝门静脉系 统压力增高,持续超过24cmH2O ，所引起的临床综合征。
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• 5、门静脉高压的交通支中，下列错误的是 （D） • A、胃底、食管下端交通支 • B、直肠下端交通支 • C、腹壁交通支 • D、肠系膜血管交通支 • E、腹膜后交通支
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• 6、关于门静脉高压症病人的饮食护理中，错 误的是： （B） • A、高糖低脂 • B、高蛋白饮食 • C、有食管静脉曲张的，应给无渣半流质饮食 • D、有腹水者，低钠饮食 • E、高维生素饮食
• (3)．饮食护理：术后禁食，在肠蠕动 恢复拔出胃管后，可给流质饮食，后 逐渐改为半流质饮食或普食。分流术 后病人应限制蛋白质和肉类摄入，蛋 白质每日摄入量不能超过30克，避免 诱发和加重肝性脑病，忌食粗糙和过 热食物，禁烟酒。
• (4)．保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害 ，因此，术后应予吸氧，禁用或少用 吗啡，巴比妥等损害肝脏的药物。 • (5)．指导有效咳嗽，及时清除呼吸道 分泌物，防止肺部感染。
• （5）术前2~3天口服肠道不吸收 的抗生素，以减少肠道氨的产生 、预防术后肝性脑病； • 术前1日晚作清洁灌肠，避免术后 因胀气而致血管吻合口受压； • 脾肾分流术前要明确肾功能是否 正常；
• 2、术后病人的护理
• (1)病情观察 • 1）维持心电监护：监测心率，呼吸， 血压变化。有无休克体征、胃内出血 等症状。 • 2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水 ），为保持伤口敷料干燥，每日及时 换药。
• (8)．减少氨的产生和吸收， • 严防肝昏迷。分流术后为减少肠道细菌 量，应用非肠道吸收的抗生素。用缓泻 剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持排便 通畅，促进氨自肠内排除。弱酸性溶液 灌肠等
• (9)．加强基础护理，防止三大并发症
出院指导
• 1．向病人详解疾病的原因及相关知识，指 导病人及家属认识门静脉高压的症状及严 重程度。门静脉高压症的外科治疗并未解 决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害 仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻 心，一旦有出血征象，立即到医院就诊。
• （3）、腹水的外科治疗 • 肝移植、TIPS、腹腔静脉转流术 • （4）、肝移植
护理诊断/护理问题
• 体液不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关； • 体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗
透压降低及醛固酮分泌增加有关；
• 潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病
、静脉血栓形成与多器官功能Байду номын сангаас全；
• 3）保持引流管通畅，观察并记录引流 液的颜色，性质，量，若引流出较多 新鲜血液，应考虑是否发生内出血的 发生，无内出血的发生 • 4）分流术后病人定时测肝功能，并监 测血氨浓度，观察病人有无轻微的性 格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等 肝昏迷前驱症状。
• (2)． 卧位与活动：分流术后病人48小 时内取平卧位或15度低坡卧位，避免 过多活动，翻身时动作宜轻柔，手术 后不宜过早下床活动，一般需卧床1周 ，以防血管吻合口破裂出血。
• 1、关于门静脉高压形成的因素错误的是 （C） • A、肝外门脉阻塞 • B、肝窦内阻塞 • C、脐静脉阻塞 • D、肝静脉阻塞 • E、小叶内肝动脉和门静脉短路 •
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• 2、下述有关门静脉高压症术前护理的措施 不正确的为 （D） • A、宜卧床休息 • B、给予高碳水化合物、高维生素及低脂肪 饮食 • C、严重贫血或凝血功能障碍者可输新鲜血 和肌内注射维生素K • D、术前应常规放置胃管 • E、常规使用抗生素