升主动脉-双股动脉旁路术

升主动脉-双股动脉旁路术
Ronald J. Baird, Theodore K. Oates, Jr., and Glorianne
V.Ropchan
治疗主髂动脉阻塞引起的下肢缺血，常用的手术方法为腹主动脉-股动脉人造血管旁路术（见186章）。

该手术已经经过时间检验，证明远期效果优良。

但某些病人并不适合采用这种标准的手术治疗方法。

如过度肥胖、巨大切口疝、多次腹部手术史、前次主髂动脉手术失败、马蹄肾、异常肾动脉以及胸腹主动脉缩窄等。

这些病人由于动脉硬化造成主动脉严重狭窄或完全闭塞，导致严重下肢间歇跛行或坏疽，需要寻找另一种手术方法以增加下肢的血液供应。

经锁骨下解剖外途径腋-股动脉旁路术首先发表于1963年。

腋-股动脉旁路术手术操作简单，但由于受肋骨压迫，早、晚期阻塞的发生率均较高。

将移植血管改由经胸膜内隧道走行可避免胸壁对移植血管的压迫。

但该方法的经验尚有限。

近端锁骨下动脉阻塞为所有利用腋动脉作为流入道的手术禁忌症。

本章主要描述另一种手术入路，需要劈开胸骨而不需开腹。

移植血管吻合于升主动脉，由腹直肌后方通过，抵达腹股沟，通畅率令人满意，技术简单，特别适合于需要同时进行主-髂动脉和冠状动脉重建的病人。

我们在1977年首次报道该手术时，采用皮下路径。

后来改用经腹直肌后路径并沿用至今。

技术要求
病人仰卧，皮肤消毒范围由颈部至膝关节。

由于我们习惯进行全下肢血管重建，因此足部应覆盖透明无菌单。

如果有两组医生同时进行股动脉和升主动脉操作可缩短手术时间。

股动脉和升主动脉采用标准入路。

劈开胸骨后，很容易进入位于腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙。

移植血管位于中线旁靠近缺血严重一侧的下肢(Fig.1)。

隧道内放置8-10mm的PTFE人造血管。

该血管按标准腹膜后途径主-股旁路术方法通过腹股沟韧带后方。

然后采用直径6mm-8mm PTFE血管进行标准的经皮下股-股旁路术（见198章）。

Fig.1胸骨和腹股沟切口。

同时显示胸廓内动脉和腹壁下动脉的天然交通。

升主动脉-双股动脉移植血管将沿该途径走行。

完成股-股旁路术吻合后，将腹部移植血管远端与股-股吻合血管弓的一侧臂进行吻合。

采用侧壁钳部分阻断主动脉后，移植血管近端与升主动脉进行吻合。

关闭最后一针前，开放远端阻断钳使血液回流以排除空气（Fig.2, Fig.3, Fig.4）。

根据实际情况决定是否需要进行全身肝素化。

常规缝合伤口。

跟部
Fig.2 A：主动脉吻合。

B：移植血管与股动脉吻合。

移植血管可骑跨于股深动脉开口处。

采用“降落伞”式缝合技术缝合各吻合口。

在移植血管就位前用双针缝线在血管跟部缝合5针。

完成缝合后仅需打一节。

Fig.3升主动脉-双股动脉旁路术三项技术。

A：当前采用的方法为腹部血管与股-股旁路术一侧臂进行吻合。

B：腹部血管也可以先与一侧股动脉进行吻合，再将股-股动脉旁路血管吻合于其上。

C：较为陈旧的术式，分叉部构建于脐下水平。

Fig.4吻合于股-股动脉旁路血管一侧臂的腹部人造血管造影。

完成该手术所需时间约在2-3小时内。

1-2天后病人允许起床，不限制躯干和臀部的弯曲活动。

1975年4月至1987年7月间共进行20例该种手术。

其中5例同时进行心脏手术，通常为冠状动脉旁路术。

6年通畅率为70%（Fig.5）。

1987年以来又进行了15例同类手术，但未进行详细随访。

讨论
无疑，该解剖外途径手术方法较腋股动脉旁路术需要进行更广泛的外科操作。

但由于受外压而阻塞的机会很少发生，且远期通畅率较高（Fig.5）。

胸骨切开术较腹部正中切口死亡率明显降低。

尽管移植血管较长，该手术所需时间仍较
标准的主-双股动脉旁路术为短。

Fig.5移植血管持续通畅率分析。

6年通畅率为70±11%均数标准误。

移植血管走行与自然的胸廓内动脉至腹壁下动脉侧支循环的途径相同，不会受到肋骨的压迫。

躯干和腹股沟用力弯曲不会影响踝肱指数。

移植血管位于腹直肌后方，病人丝毫不会感觉皮下有异常隆起。

我们也曾经采用胸降主动脉作为下肢血管重建的流入道，但侧面开胸术和胸腹联合切口操作烦琐，死亡率较胸骨正中切口高。

根据有限的经验，我们认为升主动脉至股动脉旁路术仍值得血管外科医生考虑。

该手术在20世纪70年代中期开始实施时，许多外科医生既进行心脏外科手术，同时也进行血管外科手术。

但近年来随着两种手术操作培训的逐步分离，血管外科医生不再熟悉胸骨劈开手术，不再能熟练地进行升主动脉手术。

另一方面，心脏外科医生也不再涉及下肢缺血病人。

这种趋势减少了该手术在北美的开展。

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编者评论
Baird医生对其上一版内容并未做修改。

从他的立场上看，该手术并不需要技术改进。

升主动脉-双股动脉旁路术除Toronto小组外并未被广泛采用，但对于熟悉经胸骨正中切口入路和升主动脉阻断的心脏外科医生来说其技术并不复杂。

尽管纵隔入路对于未行冠状动脉重建术的病人来讲很容易，但如病人曾经接受冠脉手术，则手术过程较困难。

该手术最大优点是可以同时进行冠状动脉重建手术。

对于需要同期手术的病人，该手术优于先行冠脉手术，再行解剖外途径的腋股旁路术。

手术前对胸主动脉的评估非常重要。

首先应通过经食管超声和CT扫描，了解升主动脉动脉硬化的程度以及是否存在局限性膨胀。

磁共振血管造影可提供十分特异和详细的升主动脉资料以及近端吻合口附近情况。

与腋股旁路术比较该手术的优点在于：由于移植血管不位于皮下，不受压迫。

后者是引起腋股旁路移植
血管阻塞的致命因素。

所选用的血管也较腋股动脉旁路血管直径粗，长度短。

这样，当远、近端的动脉硬化继续发展时对吻合口影响较小。

胸骨正中切口手术后不适感也较其它开胸手术少，但较腋股旁路术采用的锁骨下切口为多。

尽管该手术对于某些病人来讲有些过激，但的确很适合于主-双股动脉移植血管感染的病人。

理论上讲其缺点包括主动脉切口处感染，且其感染的后果不良。

人造血管革兰氏阴性细菌感染很难用抗生素消灭。

如分离出革兰氏阴性细菌，外科医生可能选择侵袭性较小的手术，特别是腋-双股动脉架桥。

位于腹直肌后方的人造血管，部位很吸引人。

特别对于老年病人很可能活动受限，因此该位置人造血管较少受腹直肌收缩所产生压力的影响。

在下腹部腹直肌后方组织松弛部构建隧道通向同侧股动脉吻合口也较便利。

但如有主-双股动脉移植血管感染，则需要改变这一路径，将远端移植血管穿过闭孔以避开腹股沟区的感染灶。

该入路经腹膜外，需要人造血管从侧面绕过腹腔，沿腹壁下动脉下行，穿过闭孔，进入股内侧区。

手术后继续使用强有力抗生素5-7天，切除感染的主动脉移植血管。

抗生素需持续使用数周至数月。

该手术指征并不常遇到，但从供给下肢血管床血容量的观点看还是很值得考虑的。

此外，如病人肺功能许可，经左胸降主动脉架桥也是可行的。

R．J．B
（郁正亚译）。