护理文书书写规范第二稿范文

护理文书书写规范

拜城县人民医院护理部2011年11月第二次修订

根据国家卫生部发出的通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的“病历书写规范”，根据文件精神，护理部于2010年3月20日修订完善了《护理文书书写规范》，于2011年11月10日经过地区专家的督导检查，专家建议我院进一步完善病重病例的护理记录，根据专家的建议，护理部于2011年11月20日修订完善了《护理文书书写规范》，请大家认真执行。

护理文书书写的基本要求

1、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。

2、使用国家统一的剂量单位及24小时时间制。在书写过程中，遇到时

间达到0:00则开始写明次日的日期。

3、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一

管理。

4、版面整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使

用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。

5、书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰

可辨，并注明修改时间，修改人签名，要求一页中修改不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、无证护士书写的护理记录，应当由执业护士的修改，并在书写者前方

画一斜线后签名。民族护士可以不签父姓；护士签名时，常用名与身份证名相同，如有同名，必须加以区别，例：阿曼古.米；阿曼古.衣；

张玉兰（大）；张玉兰（小）。

7、因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时

内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

8、上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，注明修改日期，

修改人员用蓝黑墨水修改签名，并保持原记录清楚可辨，关键词语不得修改。

护理文件书写具体要求

一、体温单书写要求

1、眉栏项目均用蓝黑墨水书写

（1）病人姓名填全名，入院日期表示为“2005-3-15”。

（2）科别、床号靠左写，如：内二、35，不能写成“内2科、35床”，以便转科、转床之用，转科、转床用“→”表示。

（3）住院日期首页第一天需写月、日，跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。（4）“住院日数”栏，自入院日起连续写至出院日。

（5）“产后、术后日数栏”，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天填写“1”，依次填写至14天为止。如在

14天内行第二次手术，则将第二次手术作为分母，第二次手术日

数作为分子填写。用0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分

子0代表第二次手术当天，分子1代表第二次手术的第一天，以

此类推。

2、40℃至42℃之间栏用蓝黑墨水书写

（1）在40℃至42℃之间相应时间栏内用蓝黑墨水纵行填写入院、手术、分娩、转入、死亡、出院等，一字一格填写，除手术、死亡不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时整”“入院十二时四十分”。

（2）转科由接收科室在42℃以下相应的时间栏内写“转入时间”，同时在体温单眉栏处注明所转科室、床号，例内二→外二、3→15。

3、体温绘制

（1）体温绘制将所测体温用图章或蓝色笔芯绘于体温单上，相邻两次温度用蓝线相连。

（2）体温≥39℃（或T<39℃且医嘱开具物理降温者），应采取降温措施，物理降温半小时后测得的温度，画在物理降温前所绘制的T 的同一纵格内，用红圈表示，并以红虚线与降温前的T相连，下一次体温应与降温前的体温相连。

（3）新入院病人、术后病人每日测4次体温（白班12点；4点；中班8点；夜班8点），连测三日均正常（≤37.4℃）后改为一日一次。如体温≥38.5℃应每4小时测体温一次（白班12点；4点；

夜1班8点；12点；夜2班4点；8点）。体温在37.5℃—38.4℃之间时，应每日测4次，连续测3天正常后改为一日一次。（4）手术病人术日晨测体温一次，术后3天每日测4次，正常后改为一日一次，如测体温时病人在手术室，则此时的体温可以不用测，术后体温与术前体温相连。

（5）病危、病重病人每日测体温不少于4次。

（6）体温≤35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”，一字一格，前后两次体温相连。

（7）患者如拒测或因外出整日未归病房等原因未测体温，在34—35℃之间用蓝黑墨水纵写“拒测”、“外出”，前后两次体温断开不连接，如测体温时病人临时不在应及时补测。

9、脉搏绘制

（1）脉搏以红点表示“●”，心率以红圈表示“0”，相邻的脉搏或心率用红实线相连。

（2）如脉搏与体温在体温单的同一点上，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

（3）有短绌脉时，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。

10、呼吸栏以下（含呼吸栏）均用蓝黑墨水书写

（1）呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。

（2）大、小便次数均于下午（16:00）测T时统计24小时的大、小便次数，并记入当天的大、小便栏内，包括：入院当天且入院时间在16:00之前者，均应记录大小便次数。大、小便失禁均用“*”表示。

（3）灌肠的缩写符号为“E”，如：1/E表示灌肠后排便一次，0/E表示灌肠后无排便，1.1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。（4）导尿以“C”表示：如保留导尿，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。如：24小时内尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。

（5）体重：新入院病人均需测量体重，记录于当天相应格内，危重病人或不能下地活动者，应以“卧床”表示，每周测量并记录体重一

次。

（6）血压：新入院且≥7岁的病人，首次血压应常规记录在体温单相应栏内，每周测一次，特殊情况按医嘱执行。手术病人在手麻科接

病人前测量血压一次，并记录在体温单上。

（7）出入量：遵医嘱由夜2班护士统计24小时总出入量，并记录于当日相应格内。

（8）体温单页数用阿拉伯数字填写。

（9）<7岁的患儿可以不测画脉搏、呼吸，特殊情况按医嘱执行。（10）以上各项记录均采用阿拉伯数字，不用注明单位。

二、医嘱单

1、医嘱不得涂改，需要取消的医嘱应由医生用红笔标注“取消或作

废”，并用蓝黑笔签名；若遇到欠费的医嘱应由护士告知医生及患

者，若在有效时间内仍未缴费，则护士在执行时间栏内用红笔注

明“欠费”，用蓝黑笔签名。

2、无证医生开具的医嘱没有带教医师的签名，护士不得执行。

3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，

护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。

4、长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才

失效。

5、临时医嘱有效时间在24小时内，应在规定时间内执行。