碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南

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碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南 1
翻译并整理自： The management of multidrug-resistant Enterobacteriaceae
Matteo Bassetti, Maddalena Peghin, and Davide Pecori
内容要点
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多重耐药的肠杆菌科往往与 产ESBLs酶以及产碳青霉烯酶相关，这一现象也成为了全球 性的威胁。
中处境变得两难。
碳青霉烯已经很长时间的被选择用于ESBLs的感染治疗，大多数研究都证实了美罗培南和 亚安培南的有效性，有少部分的研究则表明厄他培南将会是有限可选替代中的一种，因 为其可以较上述两类碳青霉烯更好的防止耐药铜绿和鲍曼的选择与产生。
但随着一些分型对厄他培南产生耐药，厄他培南被建议使用高剂量，长时间输注来应对 体外药敏实验显示(MIC) 0.25mg/l 时的感染。
／day i.v.或磷霉素 4g q6h i.v.
美罗培南 1g q6h i.v.（b） 厄他培南 500mg q6h i.v.（c）
亚安培南 0.5g q6h i.v.（d） 亚安培南 1g q8h i.v.（d）
Enterobacteriaceae PTZ MIC > 16/4 mg/l and/or severe infection 美罗培南 1g q6h i.v.（b）
同血流感染用药
头孢他定阿维巴坦 2.5g q8h i.v.＋甲硝唑 500mg q8h i.v.
Second-line therapy（二线用药）
碳青霉烯 i.v.＋阿米卡星 1520mg／kg／day i.v.
或替加环素 50mg q12 i.v.（e）
同左
同左
碳青霉烯 i.v.＋阿米卡星 15-20mg／kg
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治疗推荐
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ESBL Enterobacteriaceae PTZ MIC≤16 / 4 mg/l（PTZ MIC, 派拉西林他唑巴坦的最低抑菌浓度. ）
Primary BSI （原发性血液感染） Pneumonia（肺炎）
Abdominal infection（腹腔感染）
First-line therapy（一线用药）
当地爆发／流行 住院时间延长 侵入性操作(>MV) 之前有ESBL定植 之前用过头孢菌素 之前用过氟奎诺酮类药物 之前用过碳青霉烯
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医院获得性的CRE
当地爆发／流行 年龄>70 糖尿病
Charlson index >3 ICU入院经历
侵入性操作（CVC, 内窥镜） 之前用过头孢菌素
之前用过氟奎诺酮类药物 之前用过碳青霉烯
同左
哌拉西林他唑巴坦（16/2 g every 24 h i.v. every 24 h i.v. (a)
美罗培南 1g q 6h i.v.（b） 厄他培南 500mg Q6h i.v.(c)
亚安培南 1g q8h i.v（d） 替加环素 50mg q12h i.v.（e） 头孢洛扎他唑巴坦 1.5g q8h i.v.＋甲硝唑 500mg q8h i.v.
✓ 耐药肺炎克雷伯对美罗培南MIC高于8–16mg/ l的情况时，碳青霉烯应该不 再被推荐使用，一系列基于体外药敏的联合治疗方案应该被选择（多粘菌素， 高剂量替加环素，磷霉素以及氨基糖苷类药物。）
✓ 严格的感染控制措施以及心得治疗药物／方案介绍
ESBLS
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b-lactams
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碳青霉烯：既往认为产ESBL的治疗最佳方案就是碳青霉烯，这就使得在这类病人
ห้องสมุดไป่ตู้
经验性治疗
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怀疑是隐形肠杆菌感染
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严重感染 当地流行／爆发情况
危险因素
怀疑ESBLs 耐药
怀疑碳青霉烯酶耐药
哌拉西林他唑巴坦 ＋／－
阿米卡星／庆大霉素 碳青霉烯
头孢洛扎他唑巴坦 头孢他定阿维巴坦
碳青霉烯＋ 替加环素＋ 多粘菌素or磷霉素or庆大
霉素
头孢他定阿维巴坦
RISK FACTORS
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酶抑制剂：内酰胺类药物联合酶抑制剂是治疗ESBLs的碳青霉烯类药物的替代方案。
虽然没有强有力的证据证实，但在临床实践中，酶抑制剂被认为在治疗ESBLs时疗效欠佳。 最近的部分研究显示相对于碳青霉烯类经验性用药，内酰胺类药物联合酶抑制剂治疗 ESBLs 可能会导致接近两倍的死亡风险；但也有多中心，回顾性队列研究显示，当参照体 外药敏数据敏感时，用内酰胺药物酶抑制剂治疗ESBLs,其疗效和碳青霉烯类药物一致。
风险因素
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RISK FACTORS 风险因素
风险因素 社区获得性的ESBLs
年龄>70 糖尿病 Charlson index >3 之前有入院经历
转院 使用导尿管 复发性或阻塞性尿路感染 之前用过氨基青霉素 之前用过头孢菌素 之前用过氟奎诺酮类药物 最近有出现在高发流行地带
医院获得性的 ESBLs
✓针对ESBLs所致的耐药菌感染，酶抑制剂是碳青霉烯类药物最佳的代替品。最主要的例 如哌拉西林他唑巴坦 MIC 16/4mg/ml 或更少。
✓联合用药总体来说比单药治疗更加有效。
内容要点
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✓ 耐药肺炎克雷伯对美罗培南MIC＝8–16mg 或更小时，碳青霉烯类药物可以 在药物浓度监测前提下通过加大剂量，延长给药时间等方式，联合大剂量替 加环素或多粘菌素，或氨基糖苷类药物进行治疗。
厄他培南 500mg q6h i.v.（c） 亚安培南 0.5g q6h i.v.（d） 亚安培南 1g q8h i.v.（d）
9 Urinary tract infection（尿路感染）
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哌拉西林他唑巴坦（16/2 g every 24 h i.v. every 24 h i.v. (a)
美罗培南 1g q 6h i.v.（b） 厄他培南 500mg Q6h i.v.(c)
亚安培南 1g q8h i.v（d） 头孢洛扎他唑巴坦 1.5g q8h i.v. 头孢他定阿维巴坦 2.5g q8h i.v.
现有的针对多重耐药的治疗推荐依据几乎都是从回顾性，非随机对照的研究中获得。
本文主要介绍多重耐药肠杆菌所带来的挑战，以及专家对其治疗所提出的建议。
✓为了抵制 CRE的威胁，对于产ESBLs以及MDR耐药菌中对美罗培南mic大于8小于16的 感染，保守的碳青霉烯用药策略应该被考虑。
✓运用抗生素的药代动力学和药效学将能使抗生素对CRE感染带来最大化的影响。