碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的防控

胡付品, 中国感染与化疗杂志 2014; 14(5): 365 4
前6位革兰阴性菌中，肠杆菌科细菌与糖非发酵菌各3个
CHINET Data
细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 合计 （%） 肠杆菌科/非发酵糖 (%)
2012 27 18 17 14 6 4 86
51/35
2013 27 20 16 13 6 4 86
53/33
主要耐药问题
CRE碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌
XDR鲍曼不动杆菌 XDR铜绿假单胞菌 CRE XDR嗜麦芽窄食单胞菌
耐药革兰阴性菌对 临床造成严重威胁
CRE被列为“紧急威 胁”
MDRAB、MDRPA “严重威胁”
6
中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属呈上升趋势
KPC-Kp菌株的特征
82%为blaKPC-3 对以下药物的敏感性
多粘菌素，80% 替加环素，76% 庆大霉素，82% 11%的菌株只对一种药物敏感
65%的菌株的美罗培南MIC >16 mg/L 院内死亡率
单药治疗为51% vs 联合用药治疗为32%
Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona
3
革兰阴性菌占临床分离的近3/4 --“阴盛阳衰”
临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）
73 72 72 72 71 70
68 67
66
CHINET 2013
革兰阳性菌 27％
（22863/84572）
革兰阴性菌 73％
（61709/84572）
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
17 (1.5)
112 (14.9)
53 (7.0)
461 (11.6)
89 (2.4)
Akova M, Unpublished data
OUTLINE
CRE感染的上升趋势 CRE感染的临床危害性 CRE感染的危险因素 CRE感染的感控措施
12
2013美国CDC报告中，为什么CRE被列为紧急危险？ 住院患者中, CRE感染增加，治疗困难，甚至无药可用 住院患者CRE血流感染，死亡率近50%
484
No. patients colonized n (%)
73 (15)
No. patients infected n (%)
6 (1.2)
2010 2011 2012 2013 Total
837 984 1120 754 3979
62 (7.4)
4 (0.5)
42 (4.3)
9 (1)
172 (15.4)
例2、鲍曼+铜绿：替加环素+左氧氟沙星改为美罗培 南1.0 q8h+环丙沙星，体温下降，停用环丙沙星后 次日体温上升、皮肤渗出多
原因
铜绿假单胞菌对碳青霉烯类敏感性差 高排状态：入量7000ml，出量5000ml
改方案：头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+阿米卡星
例3、鲍曼+肺克（BSI）：死亡
16
The EARS-Net database (2010) http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ EARSNet/database/Pages/database.aspx
8
碳青霉烯类耐药肺克在欧洲的发生率
2010 vs 2013
Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe
16
14
Imipenem
13.5
Meropenem
12
10.8
10
8.88.9 9.39.4ຫໍສະໝຸດ Baidu8.9
10
8
6
4
2.72.9
2 0.40.6 0.70.3 0.60.4 1.21.3 0
2005 2006 2007 2008 2009
2010
2011
2012
2013
CHINET Data
7
在欧洲个别国家碳青霉烯类非敏感肺炎克雷伯菌发生率高达60%
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 （CRE）的防控
1
OUTLINE
CRE感染的上升趋势 CRE感染的临床危害性 CRE感染的危险因素 CRE感染的感控措施
2
主题词
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌
CRE=carbapenam-resistant enterobacteriacae
CPE=carbapenamase-producing enterobacteriacae
CRE的抗菌治疗
体外敏感性最高的抗菌药
替加环素 多粘菌素
多需要联合用药
两药联合 三药联合
19
XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗菌治疗
多黏菌素（国内无供应） 替加环素（常需合用） 磷霉素的联合治疗（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖苷） （头孢他啶、头孢吡肟）＋克拉维酸（对KPC有一定的抑
片渗出），4h后出现高热 抽血培养、使用美罗培南1g q8h 血培养为碳青霉烯类耐药肺克：米诺环素、阿米卡星敏
感，其余均耐药 发热后第6天，出现心衰、低血压，死亡
15
例 重度烧伤感染的病原菌及抗菌治疗
抗菌治疗及预后：
例1、鲍曼+屎肠：替加环素0.1 q12h+左氧氟沙星+ 利奈唑胺，病情稳定
Canton R, Akova M, et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18:413
Carbapenem R-E. coli & K. pneumoniae Hacettepe University, 2009-13
Year
2009 (2nd half)
No. patients screened
KPC-Kp感染的意大利研究
5个试验中心
罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内
截止到2013年12月，对661例患者进行了分析
院内死亡率为44%
14天死亡率为34% BSI为39%，其他感染为24%
Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona
CRE在美国发生率： 肺炎克雷伯菌 11% 大肠埃希菌 2%
老年患者出现CRE肺部感染的预后差
某一老年病区的历史对照
鲍曼不动杆菌肺部感染发生率较高，死亡率不 高
近年来出现CRE感染，死亡率高
14
CRE感染病情发展迅速、措手不及
M，65Y 垂体瘤术后2月，激素替代治疗中 返院复查住院期间出现呕吐，不排除误吸（肺CT无大