2、核心制度

暨南大学医学院附属黄埔中医院广州市黄埔区中医医院核心制度一、护理查房制度1、护理业务查房上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。

（1）护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。

（2）护理查房的目的。

1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。

2）通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。

3）通过护理查房建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

（3）具体方法和步骤。

1）科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。

2）初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士或责任组长XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。

4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士或责任组长向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

5）查房后上级护士的要求书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

6）护理部主任定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

2、护理行政查房护理行政查房由护理部主任、科护士长组织。

（1）行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

（2）行政查房内容。

1）按照《护理工作管理规范》和《广东省护理事业发展中期评估》的目标、任务和要求，组织落实。

2）护理部主任和科护士长持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施和病房护理管理模式的调整。

3）督促检查各科室认真贯彻相关法律、法规要求做好依法执业。

4）督促各科室运用五常法规范管理护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等。

5）病区环境的管理。

6）核心工作制度的落实情况。

7）护士的岗位培训和专业能力培养。

8）临床护理质量的持续改进。

（3）行政查房的方法和步骤。

1）护理部主任行政查房：由护理部主任主持，科护土长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

3、护理教学查房（1）临床护理技能查房：参加的人员为护士和护生，观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。

通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色。

通过展示优质护理病例和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。

（2）典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织护理教学活动。

选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。

运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。

（3）临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。

重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。

围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1~2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

二、护理会诊制度一、专科护理会诊1、高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。

申请会诊需要填写“护理会诊单”。

2、病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。

并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

5、参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。

讨论时由高级责任护士或责任组长负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。

对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

7、会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。

二、疑难病例护理会诊1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。

内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

三、医嘱、护嘱执行制度一、医嘱执行制度1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。

医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。

为避免错误，护士不得代医生录入医嘱。

2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，无误后方可执行。

3、打印医嘱执行单，医嘱执行单须经双人查对无误由管床的责任护士执行，查对者和执行者应签名并记录执行时间。

4、执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。

抢救病人时的口头医嘱，执行时须清晰复述，经医生确认无误后方可执行，保留安瓿于抢救后经第二人再次核对无误方可丢弃；抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6、病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。

方法是：打印出全病区所有患者医嘱执行单后，交给当班组长和另一位护士一起总核对医嘱执行单和医嘱。

对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经双人核对后方可执行。

7、病区医嘱执行单实施一人一日一单制。

医嘱执行单在科室专项保存。

8、落实“五不执行”规定：有疑问医嘱不执行，自备药无医嘱不执行，医嘱不全不执行，用药时间、剂量、方法不准确不执行，除抢救外口头医嘱不执行。

二、护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、组长为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。

护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2、护嘱必须由高级责任护士或责任组长以上人员下达或制订。

高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。

护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。

3、护嘱由高级责任护士（责任组长）、（初级）责任护士或助理护士执行。

下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。

如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。

护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4、上一级护士，包括护士、日（晚、夜）班责任组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5、护嘱要与医疗工作保持连续性。

护嘱与医嘱有不一致时，高级责任护士或责任组长应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

四、护理查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

护士长每周总查对医嘱两次并签名。

2、病区文员负责打印医嘱执行单，交护士双人核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4、抢救病人时的口头医嘱，执行时须清晰复述，经医生确认无误后方可执行。

抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

保留安瓿于抢救后经第二人再次核对无误方可丢弃。

5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清着，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对无误方可执行。

输液瓶加药后须留下安瓿和空药瓶，经第二人核对无误后方可丢弃。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，遵医嘱进行过敏试验，及时、准确记录试验结果及药品批号）；根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。

护士按规定仔细核对，用后保留安瓿待交回药房，并做好记录。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度。

8、给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

9、使用新药前必须详细阅读药物说明书，严格按说明书执行。

三、手术患者查对制度1、手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。

手术室护士要与病房责任护士或责任组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带药品、物品（如CT、X光片）。

评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2、手术护士检查手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。