循环系统功能监

NiCCO（无创心功能监测）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
心脏泵血功能指标
指标 每搏输出量 （SV）
心输出量 （CO）
心脏指数 （CI）
射血分数 （EF）
定义 SV= 一次心搏时一侧心室射出的血液量
˟ CO=SV 心率
CO/BSA
SV/心室舒张末容积˟100%
正常值 60-70ml 4-8L/min 2-4L/mim.m2 55%-65%
有创血流动力学监测
PiCCO
IABP的组件
显示面板
仪器设备
IABP
CRRT ECMO
有创动脉血压（ABP）
血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。 正常值：90-140/60-90mmHg
MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压
意义：反映循环机能状态
适应症
禁忌症
对循环影响 降血压 ，心率 CO SVR
对呼吸影响 无明显影响
PaO2、PaCO2、H+ 升血压 ，心率 CO SVR 使呼吸加深加快
生理意义
维持动脉血压的相对稳定
维持内环境的相对稳定
体液调节
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 下丘脑-垂体-血管升压素系统
肾上腺素和去甲肾上腺素
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
注意
单一指标不能反应血流动力学状态 重视血流动力学综合评估 分析数值的连续性变化 结合症状、体征综合判断
心率及心律的监测
症状：胸闷、胸痛、心悸、气急、乏力 体征：意识状态、出汗、皮肤温度与颜色、尿量
心电图： P波：是否规则，形态、高度、宽度 QRS波：宽度、形态 ST段：抬高or降低 T波：形态、高度 Q-T：延长or缩短 U波：有or无
1.收缩相超射支 2.收缩相峰值 3.收缩相下降支 4.重搏切迹 5.舒张相下降支 6.舒张压
循环 中心
1、股动脉的收缩压要 比主动脉高 2、下肢动脉的收缩压 比上肢高 3、舒张压所受的影响 较小 4、不同部位的平均动 脉压比较接近。
外周
主动脉根部 锁骨下动脉
腋动脉 肱动脉 桡动脉 股动脉
足背动脉
动脉血压的意义
SBP：代表心肌收缩力和心排血量 DBP：反映外周血管阻力 MBP：反映器官灌注
MBP＜70mmHg to brain MBP＜60mmHg to heart MBP＜50mmHg to kidney
影响动脉血压的因素
每搏输出量：每搏量 收缩压 脉压 心率 ：心率 舒张压 脉压 外周血管阻力：外周阻力 舒张压 脉压 大动脉弹性：弹性 动脉硬化 脉压 循环血量和血管容量比例：循环血量 动脉压
* 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的 三通）
心音的产生机制及意义
心音 第一心音
产生机制 房室瓣关闭、心室射血引起
意义 标志着心室收缩开始
第二心音
主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起
标志着心室舒张期开始
第三心音
血流冲击心室壁和乳头肌引起
发生在心室舒张早期
第四心音
心房收缩使房室瓣及其他结构振动引起 病理性
实验室检查
心肌酶指标：
肌红蛋白：2h开始升高，12h达高峰，24h恢复 肌钙蛋白: 3-6h开始升高，11-24h达高峰，7-14天恢复 CK-MB：4-6h开始升高，16-24h达高峰，3-4天恢复 CK：6h开始升高，24达高峰，3-4天恢复 LDH：8-10h开始升高，2-3天达高峰，7-14天恢复
1、手术病人 ；
2、严重低血压或严重高血 压的病人
3、各类休克及循环不稳定 的病人
4、需要反复抽血动脉血气 的病人
5、特殊检查或治疗时： PICCO、漂浮导管、 IABP、ECMO、CRRT
1、穿刺部位感染 2、凝血功能障碍 3、血管疾病 4、ALLEN试验阳性
正常：＜5-7S
0-7 S 表示侧枝循环良好 8-15 S 提示可疑 ＞15 S 提示侧枝循环不良

心电监护注意事项
1、仪器的性能及熟悉度 2、部位的选择：避开除颤区，避开起搏器植入处，避
开伤口、皮疹及皮肤破损处 3、导联的选择及报警范围的设置 4、电极片24h更换 5、严格消毒
无创血压（NBP）监测
应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡， 并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平 上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉 收缩压，舒张压及平均动脉压。
心律失常的病因分析
1、器质性心脏病 2、非心源性疾病 3、电解质紊乱和酸碱失调 4、医源性因素 5、生理性因素
对血流动力学的影响
明显影响：室速 :阵发性、持续性、尖端扭转型

室扑

室颤
需立即处理

ⅢOAVB
引起重视：心动过速：窦性、房性、室上性

快速率房颤、房扑

室早：多源性、成对、R-ON-T
ICU 陈小燕
学习内容
一 • 循环系统生理 二 • 循环系统基本检查 三 • 血流动力学监测 四 • 病例分析
学习目标
1、掌握循环功能基本监测手段：心率、 血压、中心静脉压的监测
2、熟悉常用循环指标的正常值及临床 意义
3、了解有创血流动力学监测
循环系统生理
血液循环 心脏电生理 心脏负荷 血管类型 心血管调节
心包内压----心包积液 心室舒张末期容积减少 搏出量减少
心室顺应性----心肌肥厚 心室舒张末期充盈量减 少 搏出量减少
后负荷调节
动脉压升高
等容收缩期室内压升高 射血期缩短，搏出量减
少 心室剩余血量增多 自身调节使搏出量恢复
正常
各类血管功能特点
血管类型
结构特点
功能特点
弹性贮器血管
主动脉、肺动脉及其分支 容纳血液，缓冲血压
毛细血管通透性增高：感染、创伤、酸中毒
血浆胶体渗透压降低
低蛋白血症：摄入不足、合成障碍、丢失、分解
淋巴回流受阻
丝虫病、乳癌
毛细血管通透性增高
炎症、过敏反应
心血管活动调节
神经调节 体液调节 自身调节
释放递质 支配部位 兴奋性 自律性 传导性 收缩性
心脏神经调节
心交感神经
心副交感神经（迷走神经）
去甲肾上腺素（NA）
循环减少、 交感兴奋、
血浆Na+ 浓度降低
肾入球A兴奋 肾素分泌增多
血管紧张素原转化为血管紧张素Ι、Π、 Ш
醛固酮分泌增多
全身微动脉收缩
血容量增加
保Na+排K+
血压升高
下丘脑-垂体-血管升压素系统
渗透压升高 血容量减少 动脉压降低
下丘脑渗透压感受器兴奋 左房胸腔大静脉容量感受器兴奋 颈动脉窦压力感受器兴奋
影响测量值的因素： * 病人移动，寒战，烦躁 * 心律失常，极快或极慢的心率 * 使用心-肺机 * 动脉压力短时间内迅速变化 * 严重休克或体温极低时
并发症
注意事项
尺神经损伤 肱二头肌间隙综合症 输液受阻、SPO2监测中断
袖带：宽度为上臂周径的 1/2
松紧度：两横指 位置：平腋中线 更换部位：6-8小时 消毒：出院、转科、死亡
实验室检查
心功能指标：
BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰阴性 预测值为90%
BNP>100ng/L或NT-proBNP>400ng/L，心衰阳性 预测值为90%
动脉血气指标：PH、PO2、PCO2、BE、Lac 中心静脉血气指标：SCVO2 混合静脉血气指标：SVO2
容量血管
大中小静脉
容纳循环血量60%-70%
毛细血管前阻力 血管 毛细血管后阻力 血管 交换血管
短路血管
小动脉和微动脉
阻力血管
微静脉
真毛细血管
小动脉与小静脉间的直接通 路
改变体液在血管和组织液的 分布
血液及组织液之间物质交换 场所
参与体温调节
组织液增多
原因
举例
毛细血管血压增高
静脉回流受阻：右心衰
组织液胶体渗透压增高
由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对病人循 环系统中各种压力、波形、心排血量、动静脉血气、 氧和等数据进行测量和分析以判断其循环功能状态。
血流动力学监测
无 • NBP、HR 创 • Spo2、NICCO
有 • ABP、CVP、PAC 创 • PICCO、IABP、ECMO
护士的职责
提供准确的数据 能分析获得的数据 能安全使用监测仪器
如何保证监测的准确？
1、换能器归零 2、换能器的位置 3、保证波形传输准确 4、监测管道与导管的 护理 5、测量时的体位 6、正确的分析
无创血压与有创血压
无创与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均 在14mmHg），上肢和下肢可有20-40mmHg差异。
发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动）
辅助检查
心电图：心率、心律、传导、心肌缺血表现
胸片：肺淤血、肺水肿
UCG：心脏结构、功能、心瓣膜、心包、射血分数、

室壁运动、心脏收缩/舒张功能
冠脉CT：心脏、血管结构、冠脉血流及狭窄程度
DCG
ABPM
心梗的心电图特征
缺血性改变 损伤改变性
心内膜下肌层缺血—T波高而直立 心外膜下肌层缺血---T波倒置


重吸收水分增加
ADH分泌增多 肾远曲小管 尿量减少

尿比重增加
血压增高
循环系统检查
心音听诊 实验室检查 辅助检查
心脏听诊
听诊区 二尖瓣区（心尖区） 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区
位置 左锁骨中线第5肋间内侧0.5-1cm 胸骨左缘第2肋间 胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第3肋间 胸骨左缘第4-5肋间
2 PAP、PAWP PVPI、PVR PBV、EVLW
5 CVP
4 ABP、SVR
3 LAP、LAEDP LVP、LVEDP LEF、CO、CI
前负荷调节----Starling定律
前负荷增加 心室舒张末期压增高 心室肌初长度增加
心肌收缩力增强 心输出量增加
影响前负荷的因素
心室充盈期时间----心率加快 充盈期缩短 搏出量减少
左心 室
主动 脉
各级 动脉
血液循环
上下 腔静
脉
右心
左心
房
房
各级
右心
肺静
静脉
室
脉
毛细 血管
网
肺动 脉
肺毛 细血 管网
心脏电生理
心肌细胞动作电位产生机制
分期
心室肌细胞动作电位的产生机制
静息电位
大量K+外流达平衡，少量Na+内流
0期（去极化过程）
快钠通道开放，Na+内流增加
1期（快速复极初期） 快钠通道关闭，一过性K+外流增加
2期（平台期）
Ca2+内流、少量Na+负载、K+外流
3期（快速复极末期） Ca2+内流停止，K+外流增多
4期（静息期）
钠泵、钙泵、Na+-Ca2+交换体
心肌细胞的兴奋性
绝对不应期 局部反应期
相对不应期
超常期
动作电位 任何刺激均 强刺激可引起局 阈刺激不能产生 阈下刺激可产
不能产生
部反应
阈上刺激能产生 生
兴奋性
0
极低
低于正常
高于正常
发生机制 Na+通道完全 Na+通道开始复 Na+通道复活未 Na+通道已恢
失活
活
达静息电位
复至静息状态
心电图部 QRS波、ST段 T波升支前段 位
T波降支
T-U连接处
心肌细胞的自律性及传导性
窦房结： 60-100 次/分
房室交界： 40-60 次/分
希室束以下： 25-40 次/ 分
心内膜下肌层损伤—ST段压低 心外膜下肌层损伤---ST段抬高
坏死性改变
病理性Q波
部位 前壁 前间壁 广泛前壁 下壁 高侧壁 后壁 右室
急性心梗定位
导联 V3—V5 V1—V3 V1—V5 Π、Ш、AVF Ι、AVL V7—V9 V3R—V5R
血流动力学监测
Hemodynamics Monitoring
禁选用桡动脉穿刺
改良ALLEN试验（昏迷 病人）
利用监护仪屏幕上显示 出SPO2脉博波和数字来 判断。
测压装置
波型分析
2
3
1
45
6
升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶 峰为收缩压，正常值为100-140mmHg； 降支表示血液经大动脉流向外周,当动脉 内压力下降至最低点为舒张压，正常值为 60-90mmHg； 重搏波当心室内压力低于主动脉时，主动 脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波
乙酰胆碱（ACh）
窦房结、房室交界、房室束 窦房结、房室交界、房室束
、心房肌、心室肌
、心房肌
增高
下降
增高
下降
增高
下降
增高
下降
心血管反射
压力感受性反射
化学感受性反射
感受器位置 颈动脉窦、主动脉弓血管外膜下 颈总动脉分叉处、主动脉弓区域
感受器类型 动脉压力感受器
血液化学感受器
有效刺激
感受血管壁的机械牵张
心脏负荷
前负荷---心肌收缩前所承载的负荷—容量负荷 后负荷---心肌开始收缩时所遇到的负荷—压力负荷
右心室前负荷：CVP、RAEDP、RVEDP 右心室后负荷：PAP、PVR、LAP 左心室前负荷：PAWP、LAEDP、LVEDP 左心室后负荷：ABP、SVR
1 RAP、RAEDP、 RVP、RVEDP