第二篇 第三章 肺部感染性疾病.ppt2

革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌
2、医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕
少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎
正常肺组织
病理切片
大叶性肺炎
病理切片
（灰色肝样变期）
→
临床表现 （一）症状
常有受凉、劳累等诱因
大多有上呼吸道感染的前驱症状
起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）

即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气 管→细支气管→终末细支气管→肺泡

多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等
X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
↓
支气管肺炎 大体病理标本
3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）

6、物理、化学及过敏性肺炎
1、细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80%
（1）常见致病菌
需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等
需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等
厌氧杆菌
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化

肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌 等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
（二）体征 呼吸频率>30次/分；脉搏 ≥ 120次/分；血压<90/60mmHg；体温≥40℃ 或 ≤ 35 ℃ ；意识障碍；存在肺外感染 病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒 症）。
（三）实验室和影像学异常 血白细胞计数>20×109/L或<4×109/L,或 中性粒细胞计数< 1×109/L；呼吸空气时 动脉血氧分压（PaO2)<60mmHg、 PaO2/FiO2<300,或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)>50mmHg；血肌酐>106umol/L或血 尿素氮>7.1mmol/L ；血红蛋白<90g/L或血 细胞比容<0.30 ；血浆白蛋白<25g/L ；
次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl

血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休需要大量静脉 补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72)
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素：
病原体 宿主因素

病因、发病机制和病理 肺炎简单过程 正 常的呼吸道防御机制有气管内纤毛运载系 统，肺泡内的吞噬细胞等使气管隆凸以下 的呼吸道无菌，许多因素可以损伤这些防 御功能和人体免疫功能，使病原菌到达下 呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充 血，水肿，肺泡内纤维旦白渗出和细胞浸 润，临床表现发热、咳嗽、痰、心悸、气 促、肺浸润、炎症体征和肺部X表现，某些 由葡萄球菌和革兰氏染色阴性菌所致肺组 织有坏死性病变外，肺炎治愈后一般不留 瘢痕，肺可恢复原来结构和功能。
（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引 细菌培养浓度 ≥105cfu/ml可认为是感染病 原菌。 （三）防污染样本毛刷 如细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是感染的 病原体。 （四）支气管肺泡灌洗 如细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细 菌浓度103cfu/ml，可认为是致病菌。 （五）经皮细针抽吸 （六）血和胸腔积液培养
几种常见肺炎的症状，体征、X 线征见表（略）。p20
治 疗

抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物


48～72小时后应对病情进行评价
并根据培养结果选择针对性抗生素
预 防

加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗
第二节 细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneumonia）
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
（二）评估严重程度

1、病史 2、体征


3、实验室和影像学异常
4、重症肺炎的诊断标准
评估严重程度.三个主要因素:局部炎 症程度,肺炎播散,全身炎症反应.还考 虑以下:
（一）病史 年龄>65岁;存在基础疾病或相 关因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿 病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一 年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切 除术后状态、长细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引 起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度 增高阴影
→
间质性肺炎 病理切片
间质性肺炎X片
间质性肺炎 CT片肺窗
（二）病因分类

1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）
分 类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）

即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→ 肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影

↑
←
←
大叶性肺炎
大体病理标本
↓ →
↓
右中叶肺炎正侧位片
右中叶肺炎 CT片肺窗
3, 病毒性肺炎 常常有腺病毒， 呼吸道合胞病毒、流感病毒，麻疹 病毒、巨细胞病毒、单纯胞疹病毒。 4 , 真菌性肺炎 白色念珠菌、曲 菌、放线菌、毛霉菌等。
5,其它病原体所致肺炎 Q热立克次体 （急性传染病，多数间质性肺炎、病兽及 蜱为媒体），弓形体（鼠弓形体），原虫 （如卡氏肺孢子虫），寄生虫（肺吸虫、 肺包虫、肺血吸虫），机体免疫力低下者 （艾滋病）易伴发肺部卡氏肺包子虫（条 件致病可寄生在健康者肺部不发病），鸟 型分支杆菌，结核菌。
（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
1、社区获得性肺炎（CAP）

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%）
第二篇
呼吸系统疾病
第三章
肺部感染性疾病
林挺岩
学时数：3学时
讲授目的和要求


掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断
第一节 肺炎概述

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症

流行病学 我国每年250万例肺炎 12.5万人因肺炎死亡，死亡率5% 左右，各种致死病因中居第5位。 WHO统计全球人口死因顺序，急性 呼吸道感染仅次于心血管疾病居第 2位。老年或机体免疫力低下者 （用免疫抑制剂，器官移植、肿瘤、 糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾 滋病）伴发肺炎时病死率高。


2、非典型肺炎 相对于经典的大叶 性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病 原体尚未完全明确时，因其表现不够 典型而用此称，也曾泛指通常细菌以 外的病原体所致肺炎。现主要指肺炎 支原体，肺炎衣原体和军团杆菌引起 的肺炎，这些病原体亦称非典型病原 体，倡用此称在于它的治疗选择，即 大环内脂类抗生素非常有效。
临床表现

发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，
胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀

肺实变及胸水体征

革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，
常累及双肺下叶
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌
（三）确定病原体

1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引
3、防污染样本毛刷
4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
确定病原体
（一）痰 光镜下观察细胞数量，如每低 倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25 个，或鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5，可作 为污染相对较少的“合格”标本接种培养。 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓 度≥107cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌； ≤ 104cfu/ml,则为污染菌；浓度105106cfu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。


2、院内获得性肺炎 （ hospital acquired pneumonia,HAP）是指入院时不存在，也不处感染潜伏期， 而于入院48h后在医院内发生的肺炎。 院内感染特点： （1）所致细菌性肺炎中，肺炎球菌占30%，金黄色葡萄球 菌占10%，需氧革兰氏染色阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎克 雷白杆菌、流感嗜血杆菌，肠原杆菌等增至约50%，其余 为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌，真菌和病毒，一些以往很 少报道病原体（军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体）相继出 现，革兰氏染色阴性杆菌肺炎病死率仍高（30—40%）。 （2）住院病人多数免疫功能低下，有的使用抗癌药物，免 疫抑制剂，各种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、 雾化吸入等污染交叉感染）抗生素不恰当使用，都使病原 体更趋复杂多变，双重感染真菌+细菌。 （3）老年及危重病人，严重创伤，多易致多脏器衰竭，营 养不良，酸碱电解质紊乱，所以使肺炎更加复杂，尤为难 治，要全面兼顾，采取综合措施。