左股骨颈陈旧性骨折手术知情同意书

科别病房床号住院号
尊敬的患者：
为了充分尊重您对所患疾病的认知权和知情同意权，现将您的病情、诊断以及治疗措施告知如下，并征求您的意见：
患者姓名姓别年龄床号住院号
初步诊断：1、左股骨颈陈旧性骨折2、左侧下肢深静脉血栓形成3、双膝重度骨性关节炎4、高血压病（3级，极高危）5、前列腺肥大
主要病情：主要病情：左髋部肿痛，屈曲明显受限，左下肢外旋畸形，可触及骨擦音及骨折异常活动，左下肢纵轴扣击痛（+），左下肢较健肢短缩2.5cm左右，左腹股沟处压痛明显；左膝关节活动受限，屈曲约73°左右，伸直180°左右，足趾运动感觉功能正常，足背动脉，胫后动脉可触及搏动，末梢血运好。

X线示：左股骨颈骨折，股骨头旋转明显。

进一步诊断
1、可能需做的大型检查及大致费用：
2、特殊检查及其风险：
不同的治疗方案及其优缺点（请在所选择的方案后签字）：
牵引治疗后，择期在麻醉下行人工髋关节置换术
优点：疗效确切，能最大可能的恢复患者生活质量
缺点：承担手术的风险及创伤,费用较高
牵引治疗后，双极加压螺钉内固定.
优点：创伤小，费用低
缺点：延迟愈合、股骨头坏死率较高
维持牵引治疗
优点：创伤小，费用低
缺点：需要长期卧床、延迟愈合、股骨头坏死率较高
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特殊治疗及其风险：
可能出现的不良预后情况：
1、患者高龄，长期高血压病，疼痛刺激引发心肺功能失常危及生命；
2、已经存在下肢静脉血栓形成，血栓形成后如果脱落则可能出现急性肺栓塞可能危及生命；治疗需积极抗凝治疗，但抗凝又增加了出血的可能性，手术风险较大；
3、褥疮、肺部感染等卧床并发症危及生命；
4、左下肢深静脉血栓形成，具体血栓形成时间不确定，目前治疗效果不佳，手术过
程中可能导致血栓脱落出现急性肺栓塞危及生命；
5、血管神经的意外损伤；
6、切口感染延期愈合；
7、皮肤皮缘坏死，感染引发骨髓炎或假体感染需要再次翻修；
8、假体松动、下沉、脱位；9、假体周围骨折；
10、左髋关节下蹲、外展、内收活动受限；
11、脂肪栓塞、肺栓塞；肺部感染、泌尿系感染等；
12、其它难以预料不良后果。

患者或患者家属意见及签名：与患者关系：
医师签字：科主任审签：年月日
备注：以上几项仅是根据患者当时的病情所定，如患者在住院期间病情出现变化或发生新的疾病，可能需加做其他检查或随时调整治疗方案，将向患者家属说明，并征得
签字同意（另附）。

科别病房床号住院号。