停工留薪期确认申请

鉴于以上第
项原因，申请对该工伤职工进行停工留薪期确认。
用人单位（公章）： 年 月 日 □1、对停工留薪期确认存在异议 □2、用人单位未确认本人的停工留薪期 工伤 职工 意见 鉴于以上第 项原因，申请对本人进行停工留薪期确认。 □3、其他需说明理由：
工伤职工（签字）： 年 月 日
威海市停工留薪期确认申请表
姓 名 性别 身份证号码 联系电话 1寸 近期 照片 单 位 名 称 单位通讯地址 职工通讯地址 职工联系电话 工伤认定时间 鉴定时间 鉴定书编号 工伤发生时间 认定书编号 鉴定级别
□1、对停工留薪期确认存在争议 □2、无法确认停工留薪期 □3、其他需说明理由：
用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 单位 意见