从_血不利则为水_论治难治性肾病综合征_任志英

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光明中医 2016 年 6 月第 31 卷第 11 期 CJGMCM June 2016. Vol 31. 11
邪外袭肌表，久居湿地，或冒雨涉水，上述因素导致脏 腑功能失调，尤其是肺脾肾三脏失司。外邪袭表，内舍 于肺，肺失宣降，水液不能输布，致风水相搏流溢于肌 肤，遂发为水肿。脾失健运则肿满作，水肿生焉； 肾主 气化，通调三焦水道，维持人体正常水液代谢。当肾失 气化，三焦水道不畅，则可见浮肿和气喘。肾与膀胱相 表里，膀胱 气 化 失 司，水 湿 内 停，亦 发 为 水 肿。 “久 病 必虚”，在难治性肾病综合征的发展过程中，因病程缠 绵，脾肾气虚，气化失司，湿浊内停，湿浊毒邪不能排 出体外，日久损伤气血脉络而成为瘀血，湿毒郁久化热 煎灼营血 亦 可 形 成 瘀 血。 “久 病 必 瘀 ”，由 于 正 气 虚， 气血运行无力，凝滞不畅，入络亦可成瘀。湿浊困于脏 腑，以致肢体沉重，疲乏无力，浮肿反复。瘀血阻滞脉 络，不 通 则 痛，以 致 腰 痛，面 色 黧 黑，舌 下 脉 络 曲 张。 “血不利，则为水肿”“积血化水，亦为水肿”。可见瘀 浊贯穿于难治性肾病综合征始终，因而气血水同病是 难治性肾病综合征的根本所在。 3 难治性肾病综合征血瘀证的微观病理认识
山龙、鬼箭羽破血消癥使难治性肾病综合征患者日久 配生姜外可畅通营卫，内可温经通阳，化气行水； 桂枝
所致之瘀得以消减，生山楂既活血化瘀又消积化滞，可 伍麻黄解表宣肺行水之力更强； 桂枝单味亦有益心之
以起到降脂之效。诸药合用，气旺、血行、瘀消、络通。 阳，助膀胱气化之功。麻黄附子细辛汤为仲景温阳解
现代药理学研究表明该方中黄芪可保护肾小球基底 膜［4］，丹参可降低血黏稠度［5］，红花、当归可抑制血小 板聚集［6］，如此可改善肾病综合征三高一低的症状。
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【学 术 论 著 】
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从“血不利则为水”论治难治性肾病综合征
任志英 王世荣 冯清清
摘要： 通过总结梳理历代医家对“血不利则为水”的认识，基于对难治性肾病综合征的临床观察及分析其反复发作的根源，探究 了难治性肾病综合征的宏观病因病机和微观病理，得出瘀浊为贯穿于难治性肾病综合征始终的主要因素。文章在传统医学和现代 医学的指导下，通过总结导师治疗各型难治性肾病综合征的经验，从“血不利则为水”论治难治性肾病综合征，为临床探索难治性肾 病综合征更有染，病原体及代谢产 物可造成红细胞、血小板的破坏，释放凝血物质，从而 加强凝血过程。以上因素造成的血液高凝状态给肾病 综合征的治疗增加了很大难度。其微观病理主要表现 为： 上皮细胞肿胀，足突广泛融合消失； 肾小球毛细血 管壁的电子致密物沉积和“钉突”（ 基底膜样物质） 的 产生，最终使肾小球毛细血管基底膜增厚，肾小球滤过 膜屏障的完整性受到破坏。 4 难治性肾病综合征的临床治疗体会
关键词： 血不利则为水； 难治性肾病综合征； 病机； 病理； 治疗经验
doi： 10． 3969 / j． issn． 1003-8914． 2016． 11． 001 文章编号： 1003-8914（ 2016） -11-1515-03
Treatment of Refractory Nephrotic Syndrome from the View of “Unsmooth Blood Circulation Results in Water Retention”
无论从宏观的病因病机还是从微观病理分析，瘀 血贯穿于难治性肾病综合征发生发展的始终。笔者通 过跟随导师临床实践，逐渐总结出导师在临床治疗难 治性肾病综合征的几大法则，其具体应用如下。 4. 1 行气活血利水法 该法适用于气滞血瘀型患者， 其临床可见： 小便不利，全身水肿，腹部胀满，面色黧 黑，或腰部及 少 腹 疼 痛，痛 处 固 定，痛 如 针 刺，舌 质 紫 暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉而兼涩。笔者总结导师 的临床经验，在难治性肾病综合征的治疗中，凡证型属 气滞血瘀型则予行气活血利水法，用血府逐瘀汤方可 获显著疗效。该方由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、 川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等组成。方中桃仁 破血行滞，红花活血祛瘀共为君药； 赤芍、川芎助君药 活血祛瘀； 牛膝活血通经，引血下行，共为臣药。君臣 合力，增强活血祛瘀之效以降低血液黏度，增加肾动脉 灌流量，改善微循环，抑制肾小球硬化［2］； 生地黄、当 归养血益阴，改善难治性肾病综合征患者日久气血俱 虚之症； 桔梗、牛膝，一升一降，使脂浊无居留之所，柴 胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行 滞，使气行则血行； 丹参、地龙抗凝、抗纤溶，达到降脂、 疏通血管、防 止 斑 块 形 成 的 目 的［3］，以 上 均 为 佐 药。 合而用之，使血脉通而瘀血得除，气化顺则水气得消， 如此则积滞之瘀血得除矣。 4. 2 益气活血利水法 此法适用于难治性肾病综合 征属中医气虚血瘀证型的患者，其临床表现为： 平素 易于感冒，神疲体倦，困乏无力，气短自汗，腹满纳差， 大便溏泄，颜面肢体浮肿，甚则全身浮肿，按之凹陷，小 便清利或不利，舌体淡胖大、边有齿痕，苔白滑，脉缓弱 无力。针对此证，导师一般采用健脾益气，活血化瘀之 法，选用补阳还五汤加减，临床可见奇效。难治性肾病 综合征患者其病日久，正气亏虚，无力运化血液，而补 阳还五汤重用黄芪补益元气，使气旺则血行，瘀去而络
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通，当归活血通络而不伤血，赤芍、川芎、红花、桃仁活 汤加麻黄附子细辛汤取得较为满意的疗效。该方桂枝
血通络，地龙通经活络，力专擅走，周行全身，水蛭、穿 一味用法甚妙。桂枝、白芍解肌祛风，调和营卫； 桂枝
REN Zhiying WANG Shirong FENG Qingqing
（ Shanxi Institute of Chinese Medicine，Shanxi，Taiyuan 030012，China） Abstract： In this paper，through summarizing that generations of physicians understanding of “unsmooth blood circulation results in water retention”，based on the clinical observation of refractory nephrotic syndrome and analysis the cause of its recurrent，we explored the etiology and pathogenesis of refractory nephrotic syndrome and microscopic pathology，drew a conclusion that stasis turbidity is the main factors of refractory nephrotic syndrome． Under the guidance of traditional medicine and modern medicine，the article provided the reference and basis for the clinical method to explore the treatment of refractory nephrotic syndrome，through summarizing the experience of teachers treat each refractory nephrotic syndrome from the view of“unsmooth blood circulation results in water retention”． Key words： Unsmooth blood circulation results in water retention； Refractory nephrotic syndrome； Pathogenesis； Pathology； Therapeutic experience
“血不利 则 为 水 ”已 为 现 代 医 学 所 证 实。 在 难 治 性肾病综合征发展过程中，“血不利”即瘀血是很重要 的病理基础。肾病综合征有 4 个主要特征，即大量蛋 白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。难治性肾病综合 征血液存在“浓，粘，凝，聚 ”的 特 点［1］，易 导 致 血 栓 形 成。凝血因子、抗 凝 血 物 质、纤 溶 系 统 成 分 含 量 的 改 变，血小板状态的异常，血黏度增高以及药物的应用为 其主要原因。其形成的机制主要有以下七个方面： ① 低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血液中的水分渗 透到组织间隙中，造成血流动力学改变，既增加了血液 粘稠度又增加了血小板粘附性。②肾病综合征患者脂 质代谢紊乱，损伤了内皮细胞，造成内皮表面粗糙并且 使其电荷发生改变，使血小板更易于凝集和粘附。③ 肾病综合征患者因基底膜受损产生大量蛋白尿，抗凝 因子伴随着大量蛋白尿而丢失，如此将刺激肝脏合成 凝血因子增多，血液易处于高凝状态，甚至形成血栓。 ④肾病综合征时，患者机体内 T 细胞和 B 细胞功能紊 乱，形成大量免疫复合物，损伤血管内皮，启动内外凝 血系统，使血液处于高凝。⑤肾病综合征患者血小板 数目增加，而且对 ADP、胶原、花生四烯酸（ AA） 、凝血 酶等激动剂聚集反应增强。患者血液黏稠度升高，会 引起红细胞的聚集。⑥强力利尿药和长期大量糖皮质 激素的应用，均会加重血液高凝状态。⑦肾病综合征
仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中指出： “经 为血，血不利 则 为 水，名 曰 血 分 ”，其 意 为 妇 女 在 行 经 不畅或闭经之后出现水肿，此水肿之根源并非在于水， 实为经血不利，调畅经血则水肿自消。仲景之论述，说 明了血水相关，相互影响。后世医家受此启发，也总结 出很多经典论断。喻嘉言在《医门法律》中讲： “瘀血 化水，赤 缕 外 观，其 水 不 去，势 必 变 瘀 之 血，亦 化 为