肱骨外髁骨折院前病程管理

诊
□ 伤口换 药（必要 时）
□ 伤口换药（必要时）
□ 向患者交代 出院后的康复锻 炼及注意事项， 如复诊的时间、 地点，发生紧急 情况时的处理等
疗 工 作 重
□ 指导患 者功能锻炼
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 指导患者功能锻炼 □ 摄患侧肘关节正侧位片（必 要时肱骨全长正侧位片）
要
长期医嘱： □ 骨科术 后护理常规 □ 二级护 理
时间 （术前日） □ 询问病 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 上级医师查 房，术前评估和 史及体格检 决定手术方案 查 □ 上级医 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医 师查房记录等 师查房 □ 初步的 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及/或 诊断和治疗 家属交待围手术 方案 期注意事项并签 署手术知情同意 书、输血同意书 、委托书（患者 本人不能签字 时）、自费用品 协议书 □ 完成住 □ 完善术前检查项目 □ 麻醉医师查 房并与患者及/或 院志、首次 病程、上级 家属交待麻醉注 意事项并签署麻 医师查房等 醉知情同意书 病历书写 □ 开检查 □ 收集检查检验结果并评估病 □ 完成各项术 情 前准备 检验单 □ 完成必 □ 请相关科室会诊 要的相关科 室会诊 □ 行患肢 牵引或制动 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱：同前 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天
□ 骨科常 规护理 □ 二级护 理 □ 饮食
□ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食
临时医嘱： □ 术前医嘱
护理
工作
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 时间 主
□ 入院护 理评估 □ 观察患 肢牵引、制 动情况及护 理 □无 □ 有，原因： 1 2
□ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理
□ 提醒患者术 前禁食水 □ 术前心理护 理
长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理
出院医嘱： □ 出院带药
医
嘱
□ 日后拆线 换药（根据伤口 愈合情况，预约 拆线时间） □ 饮食 □ 饮食 □ 出院后骨科 和/或康复科门诊 复查 □ 抗菌药 □ 抗菌药物：如体温正常，伤 □ 不适随诊 物：如体温 口情况良好，无明显红肿时可以 正常，伤口 停止抗菌药物治疗 情况良好， 无明显红肿 时可以停止 抗菌药物治 疗 □ 其他特 □ 其他特殊医嘱 殊医嘱 □ 术后功 □ 术后功能锻炼 能锻炼 临时医嘱： 临时医嘱：
主 要
诊
疗
工 作
重
点
医
嘱
主要
□ 明日在臂丛 神经阻滞或全麻 下行肱骨髁骨折 内固定术 □ 患肢牵 □ 患者既往内科基础疾病用药 □ 术前禁食水 引、制动 临时医嘱： 临时医嘱： □ 术前用抗菌 药物皮试 □ 血常规 □ 根据会诊科室要求安排检查 □ 术前留置导 、血型、尿 检验 尿管（全麻） 常规 □ 凝血功 □ 镇痛等对症处理 □ 术区备皮 能 □ 电解质 □ 配血 、肝肾功能 □ 传染性 □ 其他特殊医 疾病筛查 嘱 □ 胸部X线 平片、心电 图 □ 根据病 情：肌电图 、肺功能、 超声心动图 、血气分析 、CT □ 肱骨全 长正侧位 （必要时） □ 入院介 □ 观察患者病情变化 □ 做好备皮等 绍（病房环 术前准备 境、设施 等）
住院第8天 （术后第3 日） □ 上级医 师查房
住院第9天 （术后第4日） □ 上级医师查房
主
要
□ 住院医 师完成病程 记录
□ 住院医师完成病程记录
住院第10-16天 （术后第5-11 日） □ 上级医师查 房，进行手术及 伤口评估，确定 有无手术并发症 和切口愈合不良 情况，明确是否 出院 □ 完成出院志 、病案首页、出 院诊断证明书等 病历
长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量
长期医嘱： □ 骨科术后护 理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管 并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医 嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 （必要时）
□ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规
□无 □有，原因： 1 2
□无 □有，原 因： 1 2
住院第4-5天 （手术日） □ 手术
住院第6天 （术后第1日） □ 上级医师查房
要
诊 疗 工 作
□ 向患者 □ 完成常规病程记录 及/或家属交 代手术过程 概况及术后 注意事项 □ 术者完 □ 观察伤口、引流量、体温、 □ 拔除引流 成手术记录 生命体征、患肢远端感觉运动情 管，伤口换药 况等并作出相应处理 □ 完成术 □ 指导患者功 后病程 能锻炼 □ 上级医 师查房 □ 麻醉医 师查房 □ 观察有 无术后并发 症并做相应 处理
住院第7天 （术后第2日） □ 上级医师查 房 □ 完成病程记 录
重
点
医
嘱
长期医嘱： □ 骨科术 后护理常规 □ 一级护 理 □ 饮食 □ 患肢抬 高 □ 留置引 流管并记引 流量 □ 抗菌药 物 □ 其他特 殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在 臂丛神经阻 滞和/或全麻 下行肱骨髁 骨折内固定 术 □ 心电监 护、吸氧 （根据病情 需要） □ 补液 □ 胃粘膜 保护剂（酌 情） □ 止吐、 止痛等对症 处理 □ 急查血 常规
2、侧方移位型 3、旋转和翻转移位型
常为内收位骨折。骨折块受前臂伸肌牵拉而发 骨折块向上、外、后移位,常为外展位骨折移位情况 生向下、外、前移位,并发生旋转和翻 转,可旋转和翻转90°~18
石膏拓固定（2周）
手法复位
手术治疗
处置
中药外敷（一天一次） 夹板、石膏拓固定（3周） 康复治疗 磁热疗法（一天二次）超24小时后 皮试 （三日处方） 蜡疗（一天二次）超24小时后 头孢阜新:1.5g 中医治疗 中医协定处方（5-7天） 维C:1g 西药（三日处方） DR正侧位 B6:0.1g 复查 拆除石膏 盐水：100g 康复治疗 康复平定 糖水：100g （二周后，三 关节松动（一天二次） 中成药 塞来昔布、活血止痛胶囊（各一盒） 日处方） 药品
进入住院临床路径管理(见附件）
附件：肱骨髁骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为 肱骨髁骨折（ICD-10：S42.401） 行肱骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天
肱骨外髁骨折院前病程管理
基本 姓名：XXX 信息 性别：男 年龄：6岁
主诉 摔伤致左肘关节疼痛、肿胀伴活动受限3小时 专科 3小时前不慎摔伤，致左肘关节疼痛、畸形，逐渐出现肿胀，压痛明显，外侧皮肤可见瘀青，表皮无破损，左肘关节活动受 查体 限； 描述 检查
1、无移位形 确诊
骨块无移位，仅有骨折线
（一）检查：DR正侧位
主要 护理
工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□ 复查血 □ 复查血尿常规、生化（必要 尿常规、生 时） 化（必要 时） □ 补液 □ 补液（必要时） （必要时） □ 换药 □ 换药（必要时） （必要时） □ 止痛等 □ 止痛等对症处理 对症处理 □ 观察患 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办 者病情变化 理出院手续 □ 术后心 □ 指导患者功能锻炼 □ 出院宣教 理与生活护 理 □ 指导患 □ 术后心理和生活护理 者功能锻炼 □无 □ □无 □有，原因： □无 □有，原 有，原因： 因： 1 1 1 2 2 2
克氏针固定
进入住院临床路径管理(见附 件）
塞来昔布、活血止痛胶囊（各一盒） 中药外敷（一天一次） 康复治疗 （三周后，5日处 磁热疗法（一天二次）超24小时后 方） 蜡疗（一天二次）超24小时后 中医治疗 中医协定处方（5-7天） DR正侧位 复查 切开复位固定 拆除石膏 康复治疗 康复平定 （二周后，五日处 关节松动（一天二次） 方） 药品 塞来昔布、活血止痛胶囊（各一盒）
□ 输血及/或补晶体、胶体液 （根据病情需要）
□ 输血及或补 晶体、胶体液 （必要时） □ 换药，拔引 流管 □ 止痛等对症 处理
□ 换药 □ 镇痛等对症处理
主要护 理工作
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 时间
□ 输血 （根据病情 需要） □ 观察患 □ 观察患者病情并做好引流量 □ 观察患者病 者病情变化 等相关记录 情变化 并及时报告 医师 □ 术后心 □ 术后心理与生活护理 □ 术后心理与 理与生活护 生活护理 理 □ 指导术 □ 指导术后患者功能锻炼 □ 指导术后患 后患者功能 者功能锻炼 锻炼 □无 □ □无 □有，原因： □无 □有，原 有，原因： 因： 1 1 1 2 2 2