南京一次性工伤医疗补助金申请表

工伤保险一次性待遇申请(结算)表-示例表格

金额（元）
金额（元）
医疗费住院伙食补助费
2000
45 省内天
辅助器具费一次性伤残补助金一次性医疗补助金丧葬补助金一次性工亡补助金按本人工资个月的标准计发
计：
按劳动关系解除或终止上年度全省在岗职工平均工资月计发
计：
按工亡上年度全省职工平均工资6个月标准计发计：按工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配计：收入20倍计发
工伤保险一次性待遇申请（结算）表
填报时间：
姓名
XX 年
张三
XX 月 XX 日
性别男
填报（经办）人:XXX
工伤时间 2013年9月1日工伤部位
电话：
XXXXXXXX
下肢
社会保障号
（身份证号）
伤残等级
四级
护理等级
生活部分不能自理
单位名称
浙江省电力公司
本人工资核定费用自理费用
5000
申报费用项目单据/天数 5 3 省内统筹地区以外就医伙食费省外省内统筹地区以外就医住宿费省外统筹地区以外就医交通费鉴定费 1 300 天省外天天天省外省内天天天金额（元）单据/天数
待遇结算说明合计：元
（章）省社保中心核定
所在单位意见
在单位意见（章）年月日
保中心核定年
经办：月日
年
审核：月Biblioteka 日年批准：月
日
注：1、本表一式一份；2、本人工资即工伤前12个月的平均月缴费工资。

南京市工伤申报流程

工伤申报流程：（一）1.快报/备案；工伤事故发生一个月内，需填写《工伤认定申请报告》（附件1），送至人力资源与社会保障局（水西门大街）工伤柜台进行备案。

注：若一个月内未备案，且一个月内来不及准备材料进行工伤认定申报，则申请工伤认定之前的医疗费用，社保不予报销。

2.工伤认定申请；1）填写《工伤认定申请表》（附件2）；2）受伤员工劳动合同原件及复印件；3）若是劳务派遣员工，需准备劳务派遣协议原件及复印件；4）若快报，携带《工伤认定申请报告》；5）准备受伤员工病理材料如下：病历，原件及复印件；疾病诊断书（病假条），加盖医院医疗专用章或医务处章，原件及复印件；若住院，需出院小结，加盖医院医疗专用章或医务处章，原件及复印件；若手术，需手术记录，加盖医院医疗专用章或医务处章，原件及复印件；若拍片，需拍片报告，原件及复印件；其它疾病特殊诊断、检查方式所产生的病理材料（如化验报告单、心电图、眼科检查等），一并准备，原件复印件；将上述材料准备齐全，送至人力资源与社会保障局工伤认定受理柜台，进行工伤认定申报，若材料审核无误，则会出具黄联凭证，60日后，下达工伤认定书，单位凭黄联凭证领取。

3.工伤医疗费用报销申请；工伤认定书下达后，即可申请医疗费用报销，准备材料如下：填写《工伤医疗费用核定申报表》（附件3）；工伤认定书，原件及复印件；病历，原件及复印件；若住院，需出院小结，加盖医院医疗专用章或医务处章，原件及复印件；住院费用明细清单，上书金额需与发票金额一致；若手术，需手术记录，加盖医院医疗专用章或医务处章，原件及复印件；发票；上述材料准备齐全，送至人力资源与社会保障局工伤费用申报柜台，材料审核无误后，会出具白联凭证，费用一般一个月左右，连个月以内下达。

4.劳动能力鉴定；劳动能力鉴定并非必要程序，视员工受伤情况而定，程度较深的，可申请鉴定。

若鉴定，一般在员工受伤8个月以后，或员工伤情基本康复，已返岗工作。

鉴定需准备材料如下：填写《劳动能力鉴定申请表》（附件4）；被鉴定人身份证，原件及复印件；被鉴定人工伤认定书，原件及复印件；病理材料（工伤认定申请时所提供的所有病理材料），原件及复印件；上述材料准备齐全后，送至人力资源与社会保障局工伤鉴定柜台（每月1-20日受理），材料审核无误后，会出具蓝色回执，及白色通知单，上书员工需进行鉴定的指定医院及时间，将通知单交于员工，让其按指示自行前去；员工前往医院鉴定完毕后，30日，下达劳动能力鉴定书，单位凭蓝色回执领取。

申请工伤补助金申请表

申请工伤补助金申请表
尊敬的工伤补助金管理部门：
我是XXX公司的员工，于（具体时间）在工作中不幸遭遇了工伤事故，经医院诊断确认为工伤。

在此，我诚恳地向您申请工伤补助金，希望能够得到您的支持和帮助。

首先，我要说明的是工伤的发生经过。

当时，我正在进行公司安排
的工作任务，由于（具体事故原因），导致了我的工伤事故。

经过紧急处理和医院的诊断，确认了我的伤情，并开具了相关的医疗证明。

工伤的发生给我带来了身体和精神上的双重折磨，也让我面临了一
系列的经济困难。

其次，我需要向您提供的是相关的证明材料。

我已经准备齐全了医
院出具的工伤诊断证明、治疗费用明细、医疗费用发票、工伤事故
的调查报告等相关材料，并在此附上了申请表格。

我保证所提供的
材料都是真实有效的，希望您能够对我的申请予以审批和支持。

最后，我想对您表达我的诚挚感谢。

在我遭遇工伤事故之后，公司
领导和同事们都给予了我很多的关心和帮助，医院的医护人员也给
予了我精心的治疗和护理。

而您的审批和支持，将是我最需要的帮
助，也将给予我最大的安慰和希望。

我会严格按照相关程序和规定，积极配合您的工作，并尽快提供您需要的任何材料和信息。

在此，我再次诚挚地向您申请工伤补助金，希望您能够审慎地考虑
我的申请，尽快做出审批决定。

我深信，在您的支持下，我一定能
够尽快走出困境，恢复健康，重新投入到工作和生活中去。

最后，
再次感谢您对我的关注和帮助！
此致
敬礼
XXX（申请人签名）
日期：年月日。

南京工伤认定申请表填写范文

属意见：
同意申请工伤
申请人签字：
（手印）
年月日
用人单位意见：
同意申请工伤
法定代表人签字：
（印章）
年月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见：
（公章）
年月日
备注：
XX年X月X日
事故时间、地点
XX年X月X日上午9:32，XXX公司XX建筑工地
诊断时间
XX年X月X日
受伤害部位或疾病名称
右脚脚踝
职业病名称
（若无，划斜线）
接触职业病危害岗位
（若无，划斜线）
接触职业病危害时间
（若无，划斜线）
受伤害经过简述：
X年X月X日，XX的上班时间为上午XX:XX-XX:XX，下午XX:XX-XX:XX。 X月X日，XXX当班在XXX（地点）负责做XXX（工作），工作至上午/下午XX点XX分左右（受伤的具体时间），XXX在做XXX(事情)时，由于XXX（原因），致使XXX(身体部位)受伤，受伤后被XXX(见证人)送到XXX医院诊治，医院诊断为：XXXX。后于X年X月X日到XXX医院治疗，医院诊断为：XXXX。（转院后再次诊断的需写上）
南京工伤认定申请表填写范文
职工姓名
张三
性别
男
出生日期
XX年X月X日
身份证
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式
XXXXXXXXXXX
家庭地址
XX市XX路X号
邮政编码
XXXXXX
工作单位
XXX公司
联系方式
XXXXXX
单位地址
XX市XX路X号
邮政编码
XXXXXX
职业、工种或工作岗位
搬运工
参加工作时间

工伤补助金申请表

工伤补助金申请表
工伤补助金申请表
填表人：
单位：
联系电话：
一、事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过简述：
二、伤害情况：
1. 伤亡人员姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 工龄：
6. 伤亡人员与单位的关系：
7. 伤亡人员在事故中所受的伤害具体情况（包括伤残等级）：
三、相关证据提供情况：
1. 事故发生地点的照片（如果有）：
2. 事故现场勘查报告：
3. 伤亡人员医疗证明：
4. 伤亡人员劳动合同或工作证明：
5. 其他相关证据（如目击证人证词、实物证据等）：
四、申请补助费用：
1. 工伤补助金申请金额（按规定填写）：
2. 具体用途（请详细描述所需费用的具体用途）：
3. 相关费用支付方式（请填写支付方式，如银行转账、现金等）：
4. 收款账号及开户行（如需转账，请填写账号及开户行名称）：
五、申请人签字：
备注：请将填好的申请表和相关证据一并提交给单位人力资源部门，并及时关注补助金申请的进展情况。

申请人声明：本人填写的以上信息均真实有效，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

一次性工伤医疗补助金申请表(新表3)_2

一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金
申请表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

工伤保险待遇申请表.doc

工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。

二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。

(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。

(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。

2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。

一次性工伤医疗补助金申领表

1、伤残职工与用人单位解除或终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系。 2、建筑企业工伤人员，如申领一次性医疗补助金时间迟于工程竣工日期的，以工程竣工日期作为终结工伤保险关系时间。 3、工伤职工申领一次性工伤医疗补助金时需要填写《一次性工伤医疗补助金申领表》，并携带
本人对告知及说明的内容已知悉，且对所填写的信息确认无误。申领人签名确认签名：年月日
告知及《工伤认定书》、《劳动能力鉴定结论》、身份证复印件（原件备查）、开户银行复印件资料说明：到参保所在地的社保机构办理。工伤职工本人委托他人办理的，须提供《授权委托公证书》。
4、申领表“单位意见”栏由用人单位加意见：何时与工伤职工解除或终止劳动关系，并盖公章确认。用人单位已注销倒闭的，可由其上级主管单位或村委会加意见并盖章确认。 5、如劳动部门已出具工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系证明或经过劳动仲裁裁决工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系的，申领表“单位意见”栏无须用人单位盖章确认，但是要提供劳动部门的证明或劳动仲裁裁决书复印件（原件备查）。
一次性工伤医疗补助金申领表
工伤职工姓名工伤职工联系电话参保单位开户银行银行账号受伤日期伤残等级年 □五级月 □六级 □ 否日开户人名称工伤认定号 □七级 □八级 □九级 □十级年月日性别身份证号码
是否本人提出解除劳动关系年（盖章）月日

工伤保险待遇申请表.doc

工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□兼顾地外就诊交通费发票张□1次性伤残补助金□兼顾地外就诊住宿费发票张□1次性医疗补助金□兼顾地外就诊伙食费□辅助用具费□1次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残补助□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是不是因第3人缘由造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果投递方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信投递（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表4 工伤保险待遇申请表填表说明 1、本表1式1份,由社保经办机构保存。

2、需附材料： (1)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件1份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就诊备案表》；3、触及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故侵害赔偿调解书》或判决（调解书）复印件1份。

(2)伤残1次性待遇鉴定费发票原件。

(3)辅助用具配置 1、《辅助用具配置（更换）备案表》原件1份；2、触及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故侵害赔偿调解书》或判决（调解书）复印件1份。

(4)1次性医疗补助金 1、《消除劳动关系协议书》复印件1份；2、《工伤保险参保人员变化情况表》。

(5)兼顾地区之外就诊交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件1份。

2、《工伤职工就诊备案表》（6）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》1份； 2、《许诺书》1份。

南京市工伤申报流程

南京市工伤申报流程：1.快报/备案；工伤事故发生一个月内,需填写工伤认定申请报告附件1,送至南京市人力资源与社会保障局水西门大街工伤柜台进行备案;注：若一个月内未备案,且一个月内来不及准备材料进行工伤认定申报,则申请工伤认定之前的医疗费用,社保不予报销;2.工伤认定申请；1）填写工伤认定申请表附件2；2）受伤员工劳动合同原件及复印件；3）若是劳务派遣员工,需准备劳务派遣协议原件及复印件；4）若快报,携带工伤认定申请报告；5）准备受伤员工病理材料如下：病历,原件及复印件；疾病诊断书病假条,加盖医院医疗专用章或医务处章,原件及复印件；若住院,需出院小结,加盖医院医疗专用章或医务处章,原件及复印件；若手术,需手术记录,加盖医院医疗专用章或医务处章,原件及复印件；若拍片,需拍片报告,原件及复印件；其它疾病特殊诊断、检查方式所产生的病理材料如化验报告单、心电图、眼科检查等,一并准备,原件复印件；将上述材料准备齐全,送至南京市人力资源与社会保障局工伤认定受理柜台,进行工伤认定申报,若材料审核无误,则会出具黄联凭证,60日后,下达工伤认定书,单位凭黄联凭证领取;3.工伤医疗费用报销申请；工伤认定书下达后,即可申请医疗费用报销,准备材料如下：填写南京市工伤医疗费用核定申报表附件3；工伤认定书,原件及复印件；病历,原件及复印件；若住院,需出院小结,加盖医院医疗专用章或医务处章,原件及复印件；住院费用明细清单,上书金额需与发票金额一致；若手术,需手术记录,加盖医院医疗专用章或医务处章,原件及复印件；发票；上述材料准备齐全,送至南京市人力资源与社会保障局工伤费用申报柜台,材料审核无误后,会出具白联凭证,费用一般一个月左右,连个月以内下达;4.劳动能力鉴定；劳动能力鉴定并非必要程序,视员工受伤情况而定,程度较深的,可申请鉴定;若鉴定,一般在员工受伤8个月以后,或员工伤情基本康复,已返岗工作;鉴定需准备材料如下：填写南京市劳动能力鉴定申请表附件4；被鉴定人身份证,原件及复印件；被鉴定人工伤认定书,原件及复印件；病理材料工伤认定申请时所提供的所有病理材料,原件及复印件；上述材料准备齐全后,送至南京市人力资源与社会保障局工伤鉴定柜台每月1-20日受理,材料审核无误后,会出具蓝色回执,及白色通知单,上书员工需进行鉴定的指定医院及时间,将通知单交于员工,让其按指示自行前去；员工前往医院鉴定完毕后,30日,下达劳动能力鉴定书,单位凭蓝色回执领取;5.工伤“三金”申报；若员工劳动能力鉴定产生伤残等级,则会产生工伤“三金”,即：一次性伤残待遇社保支付、一次性伤残就业补助金单位支付、一次性医疗补助金社保支付;劳动能力鉴定书下达后,可申报一次性伤残待遇,填写南京市工伤待遇核定申报表附件5,携带工伤认定书原件及复印件、劳动能力鉴定书原件及复印件,至南京市人力资源与社会保障局工伤费用申报柜台,材料审核无误后,会出具白色回执,费用一般在一个月左右、两个月以内下达；员工离职后,单位按“江苏省实施工伤保险条例办法”第二十七条规定,依照员工劳动能力鉴定书上鉴定伤残等级,支付相应金额的一次性伤残就业补助金；一次性伤残就业补助金支付完成后,填写南京市工伤待遇核定申报表,携带工伤认定书原件及复印件、劳动能力鉴定书原件及复印件、员工解除劳动合同证明有社保章,原件及复印件、员工手写一次性伤残就业补助金收条单位盖章,原件及复印件,至南京市人力资源与社会保障局工伤费用申报柜台,材料审核无误后,出具白色回执,费用一个月左右、两个月以内下达;工伤“三金”支付完成后,工伤完结;若员工伤情较轻,不鉴定,则于工伤医疗费用申报完成后,工伤完结;。

工伤待遇申报表

工伤待遇申报表
工伤待遇申报表
申请人基本信息：
姓名：
联系电话：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
工作单位/雇主：
工作岗位：
所在部门：
工龄：
发生工伤情况：
工伤事件发生时间：
工伤事件发生地点：
工伤原因及经过：
工伤受伤部位及程度：
工伤证明材料清单：
1. 事故认定书原件及复印件；
2. 工伤医疗费用报销申请单及相关医疗发票、处方等原件及复印件；
3. 劳动合同原件及复印件；
4. 身份证原件及复印件；
5. 社会保险缴纳凭证原件及复印件；
6. 医院诊断证明书原件及复印件；
7. 其他相关材料复印件（如工伤赔偿协议、工资单等）。

请附上以上材料的复印件，并将原件保存，以备核对。

个人声明：
本人真实完整地填写了以上内容，并保证提供的所有资料和证明文件真实、有效。

如有虚假信息或不实情况，本人愿意承担相应的法律责任。

同时，我同意相关单位对我的工伤情况进行核实，并配合提供更详细的资料。

申请人签名：
日期：
（备注：请认真填写并如实提供所需材料，工伤待遇需要经过相关部门的审核和认定，申请人应积极配合相关的工作。

）。

南京一次性工伤医疗补助金网上申请流程

南京一次性工伤医疗补助金网上申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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工伤职工医疗申请表

工伤职工医疗申请表
工伤职工医疗申请表【700字】
填写说明：
尊敬的职工：
为了保障您的权益和提供更好的医疗服务，请您详细填写下列申请表，并提交给您所在单位的人力资源部，由其转交给相关部门审核办理。

谢谢您的配合！
填表日期：年月日
一、个人信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：年月日
4. 身份证号码：
5. 户籍所在地：
6. 现住址：
7. 联系电话：
8. 紧急联系人及电话：
二、工伤信息：
1. 工伤发生地点：
2. 工伤发生时间：年月日时
3. 工伤事故经过：
4. 当时所在单位：
5. 工伤性质：
（）工伤（在工作或者执行公务过程中受到的人身伤害）（）职业病（因劳动过程中的有害因素引起的疾病）
三、就医信息：
1. 就医医院名称：
2. 就医科室：
3. 就诊时间：年月日时
4. 门诊号/住院号：
5. 主要诊断：
6. 医疗费用明细：
医疗项目金额（元）
（用以检查、治疗、康复）
四、其他信息：
1. 是否存在相关险种保险：
（）有（）无
2. 是否已经申请劳动能力鉴定：
（）已申请（）未申请
3. 是否已经在法院起诉：
（）已起诉（）未起诉
4. 其他需要说明的情况：
请您务必如实填写以上信息，对于隐私内容，我们将严格保密。

感谢您的配合和支持！。

工伤保险一次性待遇核准结算表

医疗费用初审
医疗费用复核
核准支付金额（大写）
￥
工伤保险经办机构分级审核意见（章）
核准部门
经办人：复核人：
年月日
科室负责人：
年月日
计发部门
经办人：复核人：
年月日
分管主任：
年月日
中心主任：
年月日
备注
按标准
核准金额
元
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据张
核准金额
元
交通费：
单据张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单位意见
扣除费用、目录
（章）
年月日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年月日
工伤保险一次性待遇申请（核准）表
单位名称：联系电话：单位经办人：
姓名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
社会保障号（身份证号码）
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医疗费
申报金额：
单申报金额：
单据张
核准金额
元
伤残补助金
按级标准
计发个月
核准金额
元
丧葬费
按标准
核准金额
元
工亡补助金

工伤一次性补助申请表

方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、经甲乙双方协商同意，甲方根据乙方申请向乙方一次性支付补助金合计人民币
元
（大写：
）。
2、甲乙双方签署本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜及其本次受伤事故向
甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理
姓名
一次性工伤补助申请表
部门
入职时间
职务
身份证号码身份证地址电话号码受伤时间
年龄受伤地点

性别受伤部位
事故描述
申
应支付一次性补助金
请补
（大写）拾万千百拾元角分
助
（小写）：
甲方(单位)：
一次性工伤补偿协议书
乙方(员工)：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双
解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本人签字（按手印）：日期：
公司盖章：日期：

南京一次性工伤医疗补助金申请表

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