低血压与低氧饱和度病例讨论
死 亡 病 例 讨 论
死亡病例讨论时间：2009.11.18 10Am地点：山东省千佛山医院急诊科医师办公室主持人：刘纪改主任参加人员：刘纪改主任医师，蔡卫东副主任医师，毕延萍主治医师、张娜住院医师、王光海住院医师、郭玲住院医师及实习医师数名。
张娜主管医师汇报病例（略）。
王光海住院医师：患者老年男性,既往高血压病、冠心病病史多年，因"胸痛、胸闷24小时"入院，就诊心电图示：窦性心律，V2-6导联ST水平压低、T波低平倒置。
根据患者病史、查体及辅助检查结果，患者冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗死的诊断明确。
入院后给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、稳定斑块、改善循环、营养心肌等治疗后不适症状减轻，生命体征相对稳定。
但患者处于心肌梗死急性期，极易出现心脏、呼吸骤停及恶性心律失常等生命危险。
但患者今晨突然出现肢体抽搐，呼吸停止，心率逐渐减慢至心跳停止，经心肺复苏后未恢复自主心跳及呼吸。
猝死原因首先考虑再发急性心肌梗死，心源性猝死的可能性大。
患者住院期间出现阵发性房颤，存在肺栓塞的高危因素，不排除肺动脉栓塞发生的可能。
郭玲住院医师：患者冠心病、急性心肌梗死的诊断明确，今日为发病第5天，猝死前出现2次房颤，复查BNP升高至200pg/ml,提示心功能较差，猝死首先考虑为心源性猝死，不排除再发心肌梗死可能，发作时考虑阿斯发作导致脑缺血缺氧致抽搐，后出现呼吸、心脏骤停，虽经积极抢救治疗未复苏成功。
毕延萍主治医师：患者急性心肌梗死的诊断明确，入院后给予积极改善心肌供血、扩冠、抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块等治疗后胸痛症状消失，生命体征相对平稳。
今晨突然出现肢体抽搐，发作后心电监护示窦性心律，心率约67次/分，但血压、氧饱和度测不出，不能完全用心源性猝死解释，不排除脑源性猝死，如椎基底动脉系统缺血，影响呼吸中枢，出现呼吸衰竭，给予可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢无明显效果。
患者基础疾病为冠心病，无脑血管病的相关症状，心源性猝死亦不能排除，如患者家属同意尸体解剖可明确，但患者家属不同意尸检，死亡原因不能明确。
血液透析论文低血压论文：血液透析中低血压的护理
血液透析论文低血压论文：血液透析中低血压的护理血液透析论文低血压论文：血液透析中低血压的护理【摘要】目的分析低血压发生原因，为临床预防透析中的低血压提供依据，实施有效的护理。
方法通过对我科40例维持性血液透析患者在血液透析中发生1988次低血压的资料进行回顾性调查分析。
结果低血压以透析后3~4 h发生率高，通过给予高渗溶液，同时调整透析液浓度、温度和血流量，症状能迅速缓解。
结论血液透析中低血压发生率高，采取个体化透析，密切观察病情，仔细分析原因，早发现、早处理是减少并发症的关键。
【关键词】血液透析低血压护理血液透析相关性低血压是血液透析最常见急性并发症之一，尽管血液净化技术得到很大发展，但血液透析相关性低血压的发生率依然很高，约为20%～50%，国内有学者报道其发生率高达50%～70%。
血液透析相关性低血压不仅引起头疼、虚脱、恶心、呕吐、腹痛肌肉痉挛等不适，还可能降低透析充分性，有的患者因不能耐受而终止透析，从而影响患者的透析效果及生活质量。
密切观察患者生命体征变化是及时发现低血压的关键，现将我科2007年6月—2008年10月40例患者透析中低血压的护理体会总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料2007年6月~2008年10月在我院维持性透析患者40例，其中，男31例，女9例；年龄14~82岁，平均48岁；慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病9例，高血压病4例，痛风病3例，一般每周2次规律性血液透析，每次4小时，血透时间超过半年。
经处理36例低血压恢复正常继续血透，4例低血压终止血透，下机后血压恢复正常，无一例死亡。
1.2 原因讨论与分析1.2.1 血容量快速大量减少引起低血压透析期间患者体重增加过多，干体重评估不准确，超滤速率过快，超滤过多，血管再充盈时间不足，导致有效容量不足，血压降低。
脱水量与脱水率：脱水总量过多或脱水速率过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率，有效循环血容量不足，致使血压下降。
术后氧饱和度低的原因
术后氧饱和度低的原因术后氧饱和度低的原因可以分为术中因素和术后因素两类。
下面将详细介绍这些原因。
一、术中因素1. 麻醉药物影响：不同的麻醉药物会对呼吸系统产生不同的影响，一些麻醉药物可能会抑制中枢神经系统，导致呼吸系统功能降低，从而影响氧饱和度。
此外，某些麻醉药物还可能导致肺血管收缩，使肺动脉压力升高，进而影响氧的输送和换气。
2. 手术操作：手术创伤导致的疼痛、组织损伤和手术部位的创伤可能会导致术后炎症反应和肺部压力增加，进而影响通气和氧的交换。
此外，手术切口的位置和大小也可能影响呼吸肌肉的正常活动，进而影响氧饱和度。
3. 术中并发症：在手术过程中可能出现并发症，如低血压、心律失常等，这些症状可能导致心脏供血不足或血液循环不畅，进而影响氧饱和度。
二、术后因素1. 麻醉药物残留：术后麻醉药物残留可能会对呼吸系统产生影响，导致呼吸功能减弱或不稳定，进而影响氧的输送和换气。
2. 疼痛控制：术后疼痛可能导致患者呼吸浅表、快速或不规则，这可能会减少有效通气量和有效肺泡通气量，从而影响氧饱和度。
3. 术后并发症：手术后可能出现一系列并发症，例如肺炎、肺不张等，这些并发症可能导致肺功能减弱，进而影响氧的交换和输送。
4. 长期卧床：术后患者常常需要长时间卧床休息，这可能会导致肺部通气不畅和通气分布不均匀，进而影响氧饱和度。
此外，长期卧床还可能导致肺部分泌物滞留，进一步影响通气和氧的交换。
5. 术后体位: 术后体位改变，如俯卧位、侧卧位等，可能会影响肺部的通气和肺血流量的分布，从而影响氧气的交换。
总之，术后氧饱和度降低可能是由于多种因素的综合作用所导致的。
术中因素如麻醉药物影响、手术操作和术中并发症会影响呼吸系统的功能，导致氧饱和度降低。
术后因素如麻醉药物残留、疼痛控制、术后并发症、长期卧床和术后体位改变也可能导致氧饱和度下降。
对于术后氧饱和度降低的患者，应积极寻找原因并采取相应的治疗措施，以提高患者的氧饱和度，促进康复。
麻醉科疑难病例讨论
日期：2010.1.20 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：男，64岁，70公斤，行胃癌根治术，既往健康。
气管内插管全麻。
吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2达到100%，芬太尼0.2mg,静推，30秒推完，接着推依托咪酯脂肪乳20mg，30秒推完，接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导，瑞芬太尼1mg，生理盐水稀释至4ml，取0.5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h 泵入，手术开始后先以50ml/h泵入；肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入，速度20ml/h。
气管插管用2%利多卡因2ml+2.5mg地塞米松喷喉后插管，插管顺利。
手术期间病人生命体征平稳。
手术结束前30分钟停肌松药，关腹时靶控减至30ml/h泵入，手术结束前10分钟停把控。
新斯的明4mg+阿托品1mg拮抗肌松，病人清醒，连接镇痛泵（喷他佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml)，速度3ml/h。
病人拔管后呼吸良好，送回病房。
半小时后，手术医师诉病人烦躁，无法平卧。
最后送入ICU。
讨论：为什么会出现烦躁？如何防止或杜绝？左栋明：这是麻醉科一直关注的一个问题，术后烦躁原因很多，从本病例来看，停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。
黄书畅：主要是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞芬半衰期较短，停药后几分钟即可出线疼痛，所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。
钟军：要注重术后烦躁的问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃管刺激都可以引起，从本例看还是术后镇痛不足引起，今后的临床工作中要引起重视，尽量避免术后躁动的发生。
日期：2010.2.13 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，男，16岁，两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折，腰4-5骨折，现只做下肢手术，入室Bp120/60mmhg，HR90bpm，p0298%，开放静脉通路，右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉，达硬膜外时，从硬膜外穿刺针流出陈旧积血，遂硬膜外置管，手术过程麻醉效果好，手术顺利。
低氧血症问题探讨及处理对策课件
病因分析
慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺 炎等。
治疗方案
氧疗、药物治疗、机械通气等。
治疗结果
症状缓解、血氧饱和度恢复正常 等。
案例经验总结与启示
低氧血症的识别与诊断
重视患者症状，及时进行相关检查。
治疗方案选择
根据病因制定个性化治疗方案，综合治疗。
预防措施
加强健康教育，提高患者自我监测和预防意识。
06
段。
未来研究方向与挑战
低氧血症的早期预警与预防
研究低氧血症的预警指标，制定有效的预防措施，降低低氧血症 的发生率。
个体化治疗策略
根据患者的具体情况，制定个体化的低氧血症治疗他慢性疾病的关系，探索低氧血症在慢性疾病发 展中的作用。
低氧血症防治策略的展望
低氧血症研究展望
当前研究热点与成果
持续低氧监测技术
01
利用新型传感器和算法，实现长时间、连续的低氧监测，提高
低氧血症的早期发现率。
低氧血症与心血管疾病关系研究
02
探讨低氧血症对心血管系统的影响及其机制，为心血管疾病的
预防和治疗提供新思路。
药物治疗与低氧血症
03
研究药物治疗对低氧血症的干预效果，寻找有效的药物干预手
普及预防知识
向公众普及低氧血症的预防知识，如 合理膳食、适量运动、保持良好的作 息等。
个体预防与管理
定期检测
鼓励个体定期进行体检，特别是血氧饱 和度的检测，以便及时发现低氧血症。
VS
自我管理
个体应加强自我管理，注意身体状况，如 出现气喘、乏力等症状时及时就医。
社区与医疗机构的管理策略
建立健康档案
呼吸功能监测
通过监测呼吸频率、呼吸流量和呼 吸阻力等指标，评估患者的呼吸功 能状况，判断是否存在低氧血症。
低血压与低氧饱和度病例讨论
低血压-心脏骤停
9 4 2 8 0 8 3 2 3 0 0 0 0 0 0 1 6 0 46
低血压-心动过速
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 2 1 1 11
低血压-心动过缓
6 9 0 23 2 3 2 0 0 0 1 2 0 0 1 0 1 3 53
低血压-心率正常
20 12 7 6 9 0 1 0 3 1 5 0 2 0 1 0 5 4 80
病例一
• 既往病史： 一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗 既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗 既往血吸虫、乙型肝炎病史 • 辅助检查： ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前 壁心梗，左室肥厚劳损； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF：60% 胸片：主动脉硬化 实验室检查： 未发现明显异常
145 148
11 4 3 1 33 8 9 0 1 6 1 1 2 1 4 4 2 8 99
2 16 3 9 28 5 14 1 2 4 3 1 3 1 0 0 0 8 100
7 4 9 17 26 5 6 1 1 2 1 0 1 2 0 0 1 16 99
7 5 9 14 26 6 8 1 1 4 2 0 1 2 0 0 1 13 101
病例一
麻醉经过
• 入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SPO2 98% , 建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测 有创血压，局麻下行气管切开术； • 麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平 稳，有创血压稳定在130~160/80~100mmHg， HR：70~95mmHg • 麻醉维持：Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h
一例围手术期持续低氧血症患者的病例讨论
一例围手术期持续低氧血症患者的病 例讨论
规培学员：郭余大 带教导师：彭 洁
病例信息
宁波市第二医院
一般情况
* 患者，男， 27 岁， 85kg 。因“间断右 上腹痛 3天，加重伴发热 6小时”入院。
入院查体
* 血压 80/48mmHg，心率 116bpm，体 温 38.7℃。神清，精神差，痛苦面容， 口腔及鼻腔可见少量泡沫状分泌物。 呼吸音粗，两肺可闻及散在干湿啰音。 上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛。
• 高碳酸血症，pH>7.20和PaCO2<70mmHg • 吸入氧浓度至动脉氧分压正常即可
• 间断予以25～30mmHg气道压复张
宁波市第二医院
（四）营养支持与监护 补充足够的营养，以胃内营养为主；严密监 测呼吸、循环、电解质、及酸碱平衡。
（五）其他治疗 激素的使用、肺表面活性物质的替代疗法、 吸入一氧化氮等。
临床表现
宁波市第二医院
* 1、ARDS的症状常在各种原发疾病过程中逐渐出 现，因而起病隐匿。 * 2、如并发于严重创伤者。可突然出现症状，呈 急性起病。伴全身重度感染者，可在6h内出现 症状。 临床表现： 呼吸急促、口唇发绀、以及不能用常规氧疗方式 缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸 闷、咳嗽、血痰等症状，甚者出现精神症状，危 机生命。
宁波市第二医院
（三）呼吸支持治疗 1、机械通气治疗，主要包括无创机械通气和 有创机械通气。 2、肺保护通气策略
1、小潮气量
• 潮气设置为 6～8ml/kg
2、PEEP和压力控制通气 • PEEP 4～10mmHg，Pplat<30mmHg 3、允许性高碳酸血症 4、最低FiO2 5、间断使用复张手法
围术期低氧血症病例讨论
应与手术因素引起的低氧血症相鉴别。手术操作可能导致呼吸道受压、呼吸道梗阻或肺不 张等，从而引起低氧血症。
鉴别要点三
应与患者自身因素引起的低氧血症相鉴别。如患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）等疾病 ，可能导致肺功能不全，从而引起低氧血症。
相关检查与测试结果分析
检查项目
应进行常规检查，如心电图、血气分析、血常规、尿常规等 ，以及根据患者病史和临床表现进行相关影像学检查。
患者有高血压病史10余年，最高达180/100 mmHg，平 素服用氨氯地平片（5mg/d）控制血压在140/90mmHg 左右。
吸烟史
患者有吸烟史30余年，入院后戒烟。
糖尿病史
患者有糖尿病史5年，平时服用二甲双胍片（0.5g，tid） ，血糖控制可。
家族史
无特殊家族史。
02
病例临床表现
症状与体征
需要进一步研究围术期低氧血症对机体各系统的 影响，以全面了解其临床意义。
未来研究方向与趋势
加强围术期低氧血症病因和发病机制的研究，提高对其 认知和了解程度。
开展多中心、大样本的临床研究，以明确围术期低氧血 症对患者的确切影响和预后。
针对围术期低氧血症的预防和治疗开展深入研究，为临 床提供有效的干预手段和方法。
密切监测患者的生命体征、血气分析等指标，及时调整治疗方案。
治疗过程与细节
患者入院后，及时进行病史询问、体格检查及必 要的实验室检查，以明确病因及评估病情严重程 度。
对于需要输血的患者，严格遵守输血指征，并根 据患者的具体情况选择合适的血液成分；同时注 意观察输血后患者的反应情况。
对于机械通气支持的患者，根据血气分析结果调 整呼吸机参数，直至达到满意的氧合效果；同时 注意观察患者的呼吸功能状况，及时调整呼吸机 模式。
呼吸衰竭病例分析讨论
6.无创通气的护理： （1）遵医嘱执行，一般在饭后2小时以上进行。 （2）选择呼吸机的无创模式，了解其工作原理及工作方式 （3）选择合适的面罩，合适的型号，头带固定，垫圈充气至没有漏气。
鼻梁上垫凡士林纱布。 （4）严密观察病情，监测呼吸机性能。 （5）持续气道湿化，及时清除气道内分泌物。
结束语
渴望梦想的光芒，不要轻易说失望
对于型呼吸衰竭则应持续低浓度吸氧小于型呼吸衰竭则应持续低浓度吸氧小于3535因慢性呼吸衰竭时由于潴留其呼吸中枢化学感受器对二因慢性呼吸衰竭时由于潴留其呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应性差呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉体主动脉体氧化碳反应性差呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉体主动脉体化学感受器的驱动作用
4.治疗原则：保持气道通畅，纠正缺氧和二氧 化碳潴留，维持生命，为基础病和诱因 的治疗赢得时间。
（一）通畅气道，增加通气量 1.支气管扩张剂 2.呼吸道的湿化和雾化治疗 3.机械通气治疗
（二）抗感染治疗：选择有效的抗感染药物。 （三）氧气治疗。 （四）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗。 （五）呼吸中枢兴奋剂：肺性脑病患者无机械通气条件时，可酌情使用。 （六）防治消化道出血。 （七）营养支持。
生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。 (4)心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、右心衰竭等。 (5)消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。 (6)肾脏并发症：肾功能不全。 (7)酸碱失衡和电解质紊乱。 3. 动脉血气分析。
呼吸衰竭：
1.定义： (1)临床定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功
（3）应用呼吸兴奋剂的观察。
（4）呼吸机的使用。
（5）严密观察病情。
3.严密观察病情： （1）神志，瞳孔的变化。 （2）血压，心律，呼吸和血氧饱合度变化。 （3）观察有无咖啡色胃液，柏油样大便。 （4）水肿，尿量。 4.应用呼吸中枢兴奋剂的观察： （1）应用兴奋剂的先决条件是气道通畅，否则肺泡通气量得到增加，反而增加呼
影响血氧饱和度结果的因素
影响血氧饱和度结果的因素血氧饱和度是评估身体氧合程度的重要指标，它反映了血液中携带的氧气含量与总容积之间的比例。
正常血氧饱和度的范围是95%至100%。
有许多因素可以对血氧饱和度产生影响，包括以下几个方面。
1.呼吸系统因素：呼吸系统是人体获取氧气的主要通道。
因此，呼吸系统的各种异常情况可能会影响血氧饱和度结果。
例如，呼吸道阻塞、肺部感染、肺炎、肺栓塞、ARDS等疾病都会导致氧气无法充分进入肺泡，从而降低血氧饱和度。
2.心血管系统因素：心血管系统是将含氧血液输送到全身各个组织和器官的重要系统。
心脏疾病、贫血、血栓形成、低血压等情况可能会影响心脏泵血功能，从而影响血氧分配，导致血氧饱和度下降。
3.神经系统因素：神经系统是控制呼吸和心脏功能的中枢，因此，一些神经系统疾病或损伤也可能影响血氧饱和度。
例如，中枢神经系统的病变可能导致呼吸控制异常，从而影响氧气的摄入与释放，进而影响血氧饱和度。
4.气候和海拔因素：气候情况和海拔高度都可能对血氧饱和度产生影响。
在高海拔环境中，氧气稀释，大气压和氧分压降低，导致血氧饱和度下降。
此外，寒冷的气候也可能导致血管收缩，降低血氧饱和度。
5.年龄和生理状态：年龄和生理状态也是影响血氧饱和度的重要因素。
新生儿和儿童由于呼吸系统和心血管系统的发育不完善，因此常常伴随较低的血氧饱和度。
体力活动和运动也会增加身体对氧气的需求，导致血氧饱和度下降。
6.良性因素：血氧饱和度还受到一些良性因素的影响，例如体位改变、呼吸深度和频率、情绪影响等。
体位改变，例如从躺平变为坐立，会导致血液重新分布，影响血氧饱和度。
呼吸深度和频率的改变也会影响氧气的吸入和释放。
总之，血氧饱和度受到众多因素的影响，包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、气候和海拔、年龄和生理状态等。
因此，在评估血氧饱和度时，需要综合考虑这些因素，以便更准确地评估个体的氧合情况并制定相应的治疗方案。
病例讨论_精品文档
病例讨论浙一医院麻醉科赵抗美病例：患者，男，62岁，患食道癌，既往有肺气肿、冠心病病史，拟行手术历时较长的食道癌根治术。
术后保留气管插管入PACU,在PACU期间，出现了低血压（血压60、30mmHg）和心动过速(心率120次、分)问题：1、决定血压的因素有哪些？2、术后低血压如何处置？3、休克的定义是什么？4、简述休克的分型以及各类型的治疗原则。
如何让处理该病例？5、在上诉各种原因的休克中，置入肺动脉导管（PAC）后，可观察到哪些主要的血流动力学参数变化？6。
美国外科医师学会对出血如何分级？该分级方法对决定病人“是否需要接受输血”能起到较好的指导作用吗？7。
心率突然增至170次、分，伴宽大QRS复合波，血压进一步降低，其可能的诊断是什么？8。
对上诉所讨论的每种心律失常分别有哪些治疗措施？该患者应如何处置？1、决定血压的因素有哪些？平均动脉压（MAP）取决于心排出量（CO）和体循环血管阻力（SVR），可表示为如下等式：MAP=COSVRSVR、80CO是心脏每博量(SV)和心率（HR）的乘积，取决于前负荷（舒张末期心肌纤维伸展的长度）、收缩力（收缩的强度）和后负荷（收缩时纤维的张力）。
心排出量或体循环血管阻力两者中任一因素降低而无另一因素的反向改变，都将导致血压下降。
2、术后低血压如何处置？牢记以上概括的生理原则将使低血压的诊断和治疗标准化。
●前负荷降低可由于血容量的减少（补液不足，术后第三间隙继续丢失或术后出血，后者为最重要的原因）或者由于静脉回流不畅导致心脏充盈量下降所致（心脏压塞，张力性气胸，正压通气，呼气末正压）。
血容量减少是术后低血压最常见的原因。
因此，首先要评估液体的出入量，并检查手术部位、伤口以及引流管的出血情况。
一些关于低血容量应特别注意的事实情况：●急性出血时在组织间液被吸收入血或经静脉进行容量治疗后血细胞比容才会降低。
因此，早期血细胞比容未下降不是排除急性失血的有力证据。
●出血未导致低血容量者通常不会发生低血压。
病生病例讨论-休克DIC+肺功能不全
病生病例讨论-休克DIC+肺功能不全病例一患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5小时后才得到救护，立即送往某医院。
体检：血压8.6/5.3 kPa (65/40mmHg), 脉搏105次/分【脉搏细速】, 呼吸25次/分。
伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。
膀胱导尿，导出尿液300ml。
在其后30-60min 内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。
虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。
入院时血清K+为5.5mmol/L，输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。
伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油样，内含肌红蛋白。
在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。
病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。
伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。
血小板56×109/L（正常100-300×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。
血清尿素氮高（BUN）17.8mmol/L 或50mg%（正常 3.2-7.1mmol/L 或9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L (4.4mg%)高，（正常值：88.4-176.8μmol/L 或1-2mg%), 血K+6.5mmol/L，pH 7.18酸，PaCO230mmHg。
虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。
（血浆鱼精蛋白副凝固试验又称3P试验，是检测纤维蛋白降解产物的一个较为古老的试验。
硫酸鱼精蛋白可使纤维蛋白单体和纤维蛋白降解产物的可溶性复合物中的纤维蛋白单体再解离，纤维蛋白降解产物又自行聚合呈肉眼可见纤维状、絮状或胶冻状物，这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固，反映了纤维蛋白降解产物的存在，根据发生纤溶类型不同，本试验可以得出不同的结果。
病例讨论(脂肪栓塞)
（四）心血管系统表现
心率常在100－120次／分以上，血压尚正 常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及 右束支传导阻滞。
ECG常出现窦性心动过速，暴发型的病人 可能出现非特异性Ｔ波倒置或右束支传导 阻滞。
（五）血液系统：血红蛋白急剧下降，12小 时内下降40－50G／L。 （六）眼部表现：眼结膜及视网膜有出血点。
主要标准两项或主要标准一项，次要标准和参考标准四项时均可确诊。 无主要标准，只有次要标准一项，参考标准四项以上者，应疑为隐性 FES。
诊断：昏迷原因待查 缺氧性脑病 脂肪栓塞综合征
2008-08-11
脂肪栓塞综合征
Fat Embolism Syndrome (FES)
是发生在严重外伤、骨折（特别是长管状 骨折）后以急性呼吸障碍为特征的并伴有 脑部和（或）全身症状的临床综合征。
• 1862年Zinker首次发现严重胸腹挤压伤病 人死后尸检肺内有大量脂肪球。 • 国内从70年代开始不断有病例报道。
FES发病率
在相似损伤条件下，有的病人发生
脂栓，而另一些人则无，其原因尚
不清，再加脂栓征的临床症状差异
大，造成误诊、漏诊，因此，确切
发病率不清楚。
长骨骨折后，FES发病率为0．5％－2．0％
多发性骨折或骨盆骨折中为5％－10％ 骨折创伤死亡病例中，病检脂栓发生率为最 低24％，最多达90％－100％
（一）呼吸系统： 常表现为呼吸急促，25次／分以上，伴胸 闷、发绀、咳嗽咳痰，听诊可闻及水泡音， 栓子量较多时，胸片有均匀分布斑点状阴 影，肺纹理多类似“暴风雪”，右心扩大。
肺部栓塞形成机制
当脂肪栓子进入血循环后血小板、红细胞、白细 胞粘附在脂肪滴表面，同时组织凝血活素物质的 释放，促发血管内凝血和纤维蛋白沉积，使脂肪 滴体积增大到直径>20μm时不能通过肺毛细血管 床，从而在肺部形成不同程度的脂肪栓塞。而当 栓子直径<7～20μm时，可通过肺毛细血管进入 体循环，沉积在组织与脏器内形成全身性脂肪栓 塞。
临床气管插管导致患者血氧饱和度低病例分享、因素分析、治疗护理过程和转归、经验教训及气管插管操作规程
临床气管插管导致患者血氧饱和度低病例分享、因素分析、治疗护理过程和转归、经验教训及气管插管操作规程病例介绍患者一般资料：患者姓名：安某某性别：女年龄：65岁入院诊断：急性化脓性阑尾炎，消化道穿孔。
病例简述患者因“转移性右下腹疼痛4天”以“腹痛原因待查、急性化脓性阑尾炎”综合外科治疗。
紧急行阑尾切除术后，于术后转入ICU，转入时患者给予气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，可见气管插管距门齿23㎝处固定，转入后给予接呼吸机辅助呼吸，PSIMV模式，PS17cmH2O,PC17cmH2O,PEEP10cmH2O,FiO2 40%，f设15次/分，予持续多参数生命监测，示体温：35.2℃，心率90次/分，血氧饱和度88%，呼吸15次/分，血压88/71mmHg，予去甲肾上腺素静脉泵入，考虑患者血氧低与低血压有关，遵医嘱予患者快滴液体，调节去甲肾上腺素0.5ug/kg.min,效果不佳，患者血氧饱和度未改善，予调节至呼吸机氧浓度100%，查看气管插管，予监测气囊压力，26cmH2o,重新固定气管插管。
护士通过排除监护仪，呼吸机，气管插管，自身循环等多方面因素，效果甚微，患者血氧饱和度再次降至64%，及时与医师沟通，予患者吸痰，效果不佳。
医师下达床边胸片，紧急行支气管镜检查，显示患者气管插管插入过深，予调节气管插管深度，予20.5㎝处固定，患者血氧饱和度逐渐上升。
予胸片确认导管深度，位置正确，患者转危为安。
分享理由1.观察不到位：对于患者观察，责任护士只考虑患者是术后带入的气管插管，没有考虑气管插管术中插入的是否存在风险，以及未做好患者导管的交接。
因为气管插管连接呼吸机后运行正常，潮气量500ml左右，根据患者体重计算患者潮气量正常，没有过多的考虑气管插管的因素。
2.专业知识的缺乏：通过对该患者的护理可知，护士对于有些专业知识不精通，如气道的解剖位置，气管插管插入的深度，自己惯性思维认为患者气管插管连接呼吸机后运行正常，就证明气管插管没有问题，没有过多的考虑深度问题。
心血管病例讨论
居中,甲状腺不大,胸廓无畸形。
双肺叩诊清音,双下肺可闻及少量细湿罗音,心界心音低钝,未闻及明显心脏杂
音及附加音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及,腹 水征阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常.脊柱四肢无畸形,双 下肢无浮肿,活动不受限,生理反射存在,未引出病理反射.
症 状：⑴ 患者于洗澡后出现胸骨后持续剧 烈的疼痛，伴窒息感 ⑵ 胃肠道症状：呕吐三次，为为内 容物，量约200ml/次 ⑶ 全身症状：发热37.8°，心动过速 P：104次/分，WBC :10 X 10^10/L 中性粒细胞增多
⑷低血压与休克：BP70/50mmHg，有急性痛 苦面容，呼吸急促，口唇发绀，四肢湿冷 ，大汗淋漓，面色发青，心悸乏力，尿少 ⑸心力衰竭：呼吸急促，强迫端坐体位，口 唇发绀 ⑹心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段明显弓背抬 高与直立的T波融合伴病理Q波
内科讨论二
病例讨论二
患者,男,68岁,因反复胸闷不适3年,加剧伴呕吐,大汗2小时,于5月1 9日入院。 患者于3年前起反复出现胸骨后闷压不适,多为劳累或情绪激动 而诱发,不向它处放射,经休息5分钟内可自行缓解,每月约发作2~3次,
不规则服用消心痛,心痛定等,症状控制欠佳。
5月19日17时许,患者于洗澡后出现胸骨后持续剧烈的闷痛,放射 至左肩及左上肢内侧,伴窒息感,呕吐三次,为胃内容物,量约200ml/次, 大汗淋漓,稍气促,面色发青,四肢湿冷,心悸,乏力,尿少,无晕厥及昏迷. 无咳嗽及咳粉红泡沫痰,经急诊予吸氧及肌注度冷丁处理后收入院,
起病以来,无发热,精神较差,大便正常.
既往史
• 高血压病史5年,血压波动于160~180/100 mmHg,伴头 痛,头晕反复发作,未作系统治疗。 • 否认"糖尿病"史 • 无夜间气促及下肢浮肿史 • 吸烟30年,20支/日 • 无饮酒嗜好 • 家庭史无特殊
病理病例讨论
病变及诊断
• 右大腿肿胀：
1、下腔静脉回流受阻及化脓性细菌感染; 2、淋巴水肿 • 脾肿大：
淋巴细胞增生、癌细胞浸润、
局势细胞增加，血液淤积等机制有关。
• 肾浊肿： 表现为出现水肿，细胞体积增大， 大量炎症细胞浸润，微循环障碍明显。 • 肝淤血： 肝静脉及其分支形成血栓。
肝淤血
• 肝淤血指的是，血液经过后腔静脉从肝脏回流到心脏，因 某些原因使这种回流受阻，导致血液在肝静脉内淤滞的状
态。淤血从肝小叶的中心静脉开始一直扩展到肝血窦，周
围肝细胞因压力、营养不良及供氧不足而发生萎缩、变性 及坏死。血液进入这些部位中，使肝 小叶的中心呈暗红色，而周边呈淡粉 红色，形成所谓豆蔻肝。肝淤血引起 门脉及流入门脉的腹腔静脉的淤血， 导致腹水的产生。
mmHg,或按年龄下降>2个标准差);
②混合静脉血氧饱和度>70%;心排指数>3.5 L/(min·m2)O2/FiO2)<300];
② 急性少尿[尿量<0.5 ml/(kg·h)]；③ 肌酐增加≥0.5 mg/dl; ④ 凝血异常(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60秒); ⑤ 腹胀(肠鸣音消失)；⑥ 血小板减少(<10万/mm2); ⑦ 高胆红素血症(总胆红素>4 mg/L)。 5. 组织灌流参数:： ① 高乳酸血症(>3 mmol/L);② 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
列临床症状。指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。
• 疾病分类：按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒
106例血液透析发生低血压的相关原因分析及护理体会
106例血液透析发生低血压的相关原因分析及护理体会作者单位：243000 安徽省马鞍山市人民医院通讯作者：夏燕目的探讨血液透析患者发生低血压的相关原因及护理对策。
方法回顾性分析笔者所在医院自2007年3月～2010年5月收治的106例血液透析发生低血压患者的临床资料，总结临床护理方法及相关原因。
结果对106例患者均进行透析计划的调整及相应护理配合，除12例患者低血压现象未消除外，其余患者血压均恢复正常，未影响透析治疗，预后均得到了改善。
结论低血压是血液透析过程中常见的并发症，加强临床护理工作及预防性措施是降低血液透析中发生低血压的关键。
标签：血液透析；低血压；原因；护理低血压（hypotension）是维持性血液透析（HD）患者在透析过程中出现的常见并发症之一，对患者的生存率有明显影响；严重的低血压可以诱发心律失常，因此也是导致患者死亡的主要原因之一，尽管血液透析技术已有日新月异的发展，但透析中低血压的发生率并没有明显下降［1］。
在血液透析过程中进行针对性护理措施可以降低低血压的发生率及改善患者预后。
本文就血液透析发生低血压的相关原因及临床护理方法进行分析，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析笔者所在医院自2007年3月～2010年5月收治的106例血液透析发生低血压患者的临床资料，所有患者均为尿毒症患者，在进行血液透析中存在不同程度的低血压。
其中男72例，女34例；年龄23～81岁，平均56.8岁；其中糖尿病性肾病56例，慢性肾小球肾炎37例，高血压性肾病10例，其他3例；其中发生收缩压明显下降（收缩压下降>30 mm Hg）者69例，头晕者78例，发生晕厥者24例，血常规检测伴有贫血者102例，心电图左心室增大者15例。
1.2 护理方法1.2.1 一般护理患者的身体状况好坏直接影响到透析过程中身体的耐受情况。
平时应加强患者的饮食营养摄入，在钠钾控制合理的情况下给予高营养的摄入，保证患者机体的需要。
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低血压-心动过速 38 48
7
3
21
5
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99
100
Drugs
静脉麻醉药物 阿片类药物 苯二氮唑类 吸入麻醉药物 蒸发器故障 琥珀胆碱 其它肌松药物 抗胆碱酯酶 局部麻醉剂 鱼精蛋白 硝普钠 血管升压药物 肾上腺素 沙丁胺醇 可乐定撤退 阿托品 其它混杂原因 错用药物 总计
• 麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平 稳，有创血压稳定在130~160/80~100mmHg， HR：70~95mmHg
• 麻醉维持：Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h，
壁心梗，左室肥厚劳损； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流，
EF：60% 胸片：主动脉硬化 实验室检查： 未发现明显异常
病例一
麻醉经过
• 入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SPO2 98% , 建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测 有创血压，局麻下行气管切开术；
低血压-心率正常 20 12 7 6 9 0 1 0 3 1 5 0 2 0 1 0 5 4 80
3.不同麻醉时期低血压发生情况
Phase 时期
%
Pre-induction 诱导前
5
Induction 麻醉诱导
20
Maintenance 麻醉维持
59
Emergence 麻醉苏醒
4
Postoperative 术后
6. 低血压与患者预后结局(%)
Outcome
良好 手术室死亡 术后死亡 收入ICU 收入CCU 高依赖病房 HDU 心脏事件 神经系统事件 延迟恢复 其它 非特性性
低血压-心跳骤停 (n=108) 51 11 11 18 0 0 4 0 0 1 5
低血压 (n=438) 66 3 5 8 1 1 5 2 1 2 11
5
Recovery 恢复期
3
Not specified 未指定
4
Total 总计
100
4. 低血压与ASA分级
ASA grade
I II III IV V Not specified Total
No(%) adults
91 (22%) 122 (30%) 133 (33%) 41 (10%) 10 (2%) 12 (3%) 409
心动过速 145 148
心动过缓 265 319
11
2
4
16
3
3
1
9
33
28
8
5
9
14
011ຫໍສະໝຸດ 2641
3
1
1
2
3
1
1
4
0
4
0
2
0
8
8
99
100
低血压 438 550
7 4 9 17 26 5 6 1 1 2 1 0 1 2 0 0 1 16 99
低血压-心脏骤停 108 ?
低血压-心动过缓 134 ?
程是什么？ 8. 该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？
病例一
1.低血压的常见原因与相关表现
No of reports different causes
Causes 过敏 气道 低血容量 区域麻醉 药物 心肺疾病 神经反射 体位 感染 手术 预先存在疾病 中枢神经系统疾病 代谢系统疾病 监测 浅麻醉 高碳酸血症 其它 不知道的原因 Total
*Children aged ,14 years.
No(%) children*
14 (56%) 3 (12%) 5 (20%) 2 (8%) 1(4%) 0(0%) 25
5. 麻醉期间低血压与手术种类
不同手术种类低血压发生率
普通外科 矫形外科 血管外科 泌尿外科 胸心外科 耳鼻科 神经外科 妇科 眼科 整形外科 产科 牙科 心脏电复律 诊断性操作 疼痛治疗 电惊厥治疗 其未它分类 总计
• 主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周；
• 拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术；
• PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP： 160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左下扩 大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音， 下肢无水肿。
病例一
• 既往病史： 一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗 既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗 既往血吸虫、乙型肝炎病史 • 辅助检查： ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前
前言
麻醉期间低血压 ——天天发生！ 麻醉期间低氧饱和度——时常来扰！ 面对低血压与低氧饱和度态度
—— 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ ——是否有章可循？是否能做到得心应手？ ——这些最常见的问题你都能摆平吗？ ——你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？
病例一
病史资料
• 男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX；
2.不同药物引起低血压的表现
低血压-心脏骤停 9 4 2 8 0 8 3 2 3 0 0 0 0 0 0 1 6 0 46
低血压-心动过速 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 2 1 1 11
低血压-心动过缓 6 9 0 23 2 3 2 0 0 0 1 2 0 0 1 0 1 3 53
Remifentanyl 0.25mg/h
病例一
险情出现！
• 手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐 下降至100~80/60~40mmHg,HR 60~90mmHg
• 处理：减浅麻醉，同时IV 多巴胺2mg，血压上升 至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至 100~80/60~40mmHg，再次IVDopamine 2mg，同 时停吸入以及静脉麻醉药物，效果不明显，IV Ephedrine 6mg，上升1分钟后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此时手术野渗 血增加，紧急求助二线！！！
病例一
思考？
1. 麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？ 请排序！
2. 麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？ 3. 麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ 4. ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？ 5. 手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？ 6. 麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？ 7. 麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流