复杂性尿路感染的临床诊治
尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染
主堡塑星丛壁苤查！！！ｉ生！旦箜堑鲞笙兰塑垦！也』望塑！：垒Ｐ至！！！！ｉ！！！！：！！！盟！：！·专家共识－尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）——复杂性尿路感染尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高１２倍［１］，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。
本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。
随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。
一、定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病［２］，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。
诊断复杂性尿路感染有２条标准，尿培养阳性以及包括以下至少１条合并因素［２。
］：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞１００ｍｌ；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。
临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗．导致耐药的出现。
国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱Ｂ内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高［４］。
二、临床评估下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。
泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。
ＯＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—６７０２．２０１５．０４．００１通信作者：陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ；郑军华，Ｅｍａｉｌｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞１０５ｃｆｕ／ｍｌ、男性＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ具有诊断价值［２Ｊ。
复杂性尿路感染的诊断与治疗(ppt)
表3 尿路感染的病原菌(%)
病原菌
G-病原菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷伯菌属 枸橼酸杆菌 肠杆菌 铜绿假单孢菌
其它
G＋病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌 B族链球菌
金葡菌 其它
非复杂性尿感
70-95 1-2 1-2 <1 <1 <1 <1
5-20或更多 1-2 <1 <1 <1
复杂性尿感
21-54 1-10 1-17
无分泌状态
非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有 特殊的(A、B)物质的人
老年人尿感的危险因素
尿失禁 膀胱膨出、前列腺肥大 膀胱残尿量增多 尿流量减低 泌尿科及妇科手术 雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多
女性 男性
Infect Med 1999,16:533-40
病原毒力因素
大肠杆菌毒力 ✓ 黏附尿路上皮细胞
-菌毛（I 型、P型） ✓ 溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白 产脲酶菌：奇异变形杆菌 耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株
宿主的免疫反应
获得性免疫：O抗原抗体、K抗原抗体 Tamm-Horsfall蛋白
急性肾盂肾 发热、寒战、腰痛、有/无尿路 ≥10WBC/mm3
炎
刺激症＋复杂因素
≥104cfu/ml
实验室诊断
脓尿
✓ 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 ✓ 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ ✓ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。
尿细菌学检查
▪ 镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养105cfu/ml ▪ 尿培养： ✓ 膀胱穿刺液定量培养阳性 ✓ 清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml ✓ 导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml • 高渗培养、衣原体、支原体培养 • 分子生物学诊断技术 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性
尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染
的梗阻性疾病放大。
１．危险因素
经常变换，无论是否应用抗菌药物。 １．诊断：超过９０％的院内导尿管相关感染菌尿
是无症状的，无法通过症状确定感染情况。菌尿和 脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症 状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规 进行尿液分析及尿培养检查。 导尿管相关感染中常见的症状是发热．其次为 上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状。 长期带管的患者往往情况较为复杂．出现发热反应， 其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综 合判定。因此。对于留置尿路导管出现发热的患者 必需进行尿培养和血培养。
好的抗菌作用。 （３）头孢菌素（３ｂ代）：增加了对假单胞菌的抗 菌活性，如头孢他啶（２ ｇ，静脉滴注，每８小时１次） 和头孢吡肟（２ ｇ，静脉滴注，每８小时１次）。 （４）碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼 培南及比阿培南．可用于敏感菌所致的各类感染，亚 胺培南的剂量为０．５ ｇ，静脉滴注，每６小时１次或
（５）术中：包括肾盂尿培养阳性¨５００Ｉ、结石培养 阳性［１３，１５］、多次肾穿刺［１９。２０１和输血‘１９１。 肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血 症［１ ９｜，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺人集合
置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样
培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时问超过
７
ｄ的导管［２ ３。。抗菌药物的选择与一般的复杂性尿
高水平的细菌内毒素（脂多糖类）被释放人循环系
发生在泌尿系统，其中８０％与留置导尿管有关［２
２Ｉ。
大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起． １５％可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社 区环境菌株。长期带管的患者每月尿培养显示菌株
统．随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开
复杂性尿路感染的诊断与治疗
< 103 CFU / ml，以免手术时发生败血症。在手术后， 亦应使用一段时期的抗菌药物，以免引起术后感染。 ②一侧无功能或功能很差的感染性肾脏。切除一侧 无功能或功能很差的感染性肾脏，对于治疗尿路感 染，防止其再发无疑是有帮助的。但在手术前，应慎 重考虑另 一 侧 肾 脏 是 否 也 有 感 染，其 肾 功 能 如 何。 总之，要全面周密考虑，不可草率决定，给患者造成 难以挽回的损失。③膀胱输尿管反流者可考虑手术 治疗。通过矫正术后，泌尿系感染的复发率可减少， 但只有重度反流Ⅳ级引起肾盂积水，输尿管口狭窄 伴肾损害者需手术。一侧严重的膀胱输尿管反流和 先天畸形亦为手术适应证，轻度和中度 I ～ Ⅲ级反 流，无需手术治疗。抗菌药物可使反流消失，肾损害 静止。对于严重膀胱输尿管反流引起的膀胱壁增 厚、纤维化者，手术疗效差。
·522·
中华全科医师杂志 2005 年 9 月第 4 卷第 9 期 Chin J Gen Pract，September 2005，Vol 4，No. 9
·专题论坛·
复杂性尿路感染的诊断与治疗
陈楠 陈晓农
尿路感染是内科医生在日常工作中最常碰到的 疾病［1］，其中大部分是由大肠埃希菌所致的非复杂 性膀胱炎。复杂性尿路感染常发生在伴有泌尿生殖 道结构或功能异常的患者，对复杂性尿路感染的治 疗相 对 困 难，尿 路 感 染 的 复 发 率 高、细 菌 清 除 率 低［2］。
导尿和做泌尿道器械检查，会损伤尿道黏膜，还 可将尿道口的细菌直接带入膀胱。据统计，即使在 严格消毒下，一次导尿引起尿路感染的机会为 2% 左右，留置导尿管 4 d 以上者，可高达 90% ，连续留 置导尿管 10 d 后，尿路必然受感染。
二、复杂性尿路感染的诊断 复杂性尿路感染的诊断应包括尿路感染的诊断 和复杂因素的诊断两部分。 1. 1985 年第二届全国肾脏病学术会议确立的 尿路感染诊断标准为：①正规清洁中段尿（ 要求尿 停留在膀胱中 4 ～ 6 h 以上）细菌定量培养，菌落数 ≥105 CFU / ml。②清洁离心中段尿沉渣白细胞数 > 10 个 / HP，有尿路感染症状。两项均具备者可以确 诊，如无 第 2 项，则 应 再 作 尿 菌 计 数 复 查，如 仍 ≥ 105 CFU / ml，且 2 次的细菌相同者，可以确诊。③做 膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（ 不论菌数多少）亦可确 诊。④作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨 的清洁中段尿（ 尿停留于膀胱 4 ～ 6 h 以上），用正规 方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌 > 1 个 / 油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。⑤尿 细菌数在 104 ～ 105 CFU / ml 之间者，应复查，如仍为 104 ～ 105 CFU / ml，需结合临床表现来诊断或做膀胱 穿刺尿培养来确诊［4］。 2. 复杂因素的诊断应通过详细询问病史、体格 检查、实验室检查及影像学来确立。患者的临床表 现除尿路刺激症状外，同时可伴有基础疾病（ 复杂 因素）的症状，如肾绞痛，多饮、多尿、多食的糖尿病 症状。实验室检查除尿常规、中段尿细菌培养与药 物敏感试验外，同时需行血常规检查，注意有无白细 胞增多，红细胞沉降率是否加快。血生化检查中血
曹式丽教授治疗复杂性尿路感染临证思维浅析
引起 尿 路感 染 急 性发 作 的直接 原 因是 病原 微 生 物入 侵 。急性 发作 阶段 的对症治疗 ， 是 以清 除病理 因素 ， 阻断病
邪深 入为首务 。复杂性尿路感 染之所 以难治 ， 多与 内有蕴 毒
括 尿路 黏膜 防御 机制 下降 ， 原有 基础 病变所 致 的长期 损 害 等 。复杂性尿路感染往往存 在尿路解剖和功能 的异 常 ， 在 寻 找 原始病 因时 ， 需要排查 器质性 病 因 ， 以便 找 出对 因治疗 的
疗较 为棘手 【 Ｊ Ｊ 。全 国老 中医药专 家学术 经验继 承工 作指导 老师 、 博士 生导师曹 式丽教授 在多年 的临床实 践 中 ， 根据疾
或尿流不畅 （ 尿路畸形 、 尿路 或生殖系统等邻近器 官赘生物 、 多囊 肾、 膀胱 输尿管 返流 ） 等 。这一 类病 因单 凭被动 的消炎 抗 菌不 易达到 满意 的疗 ２ ＿ 。其 二 ， 全身及 局部 的免疫反 应 能力 下 降 ， 如病 人常兼 有 多种全 身性疾 病 （ 糖 尿病 、 高血 压） 或肢体 活动障碍 （ 中风瘫痪 、 骨折 ） ， 营养 不 良及长期卧床 的几 率增高 ， 更加重 了脏器组织形态学变化 和功能减退 的程
３ ３ ６
中 国中西 医结合 外科杂 志 ２ ０ １ ５ 年６ 月第 ２ １ 卷第 ３ 期
曹式丽教授治疗复 杂性 尿路感染 临证 思维浅析
金 珊 ， 曹式丽
摘要 ： 基于复杂性尿路感染呈现反复迁延、 持久不愈的特点， 经典抗感染治疗往往难以控制。运用 中医药个体化诊疗模
式， 探寻证候 规律 ， 优 化临床疗效 ， 是临床研 究的重要课题 。本 文根据复杂性尿路感 染的病理 演变规律 ， 分析 中医证候分 布特 点及 临床 治疗 的相 关环 节， 介绍 了曹 式丽教授对本病 的辨治思路 和临床 经验 。
复杂性尿路感染的诊断与治疗
导尿管相关尿感
发生率3-10％/日，全美每年>100万 院内GNB败血症的首位原因 预防 预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下 预防菌尿的并发症：抗生素效果有限 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿 部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效 长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限
念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B
静脉继以口服总疗程14天
糖尿病患者尿感的易患因素
尿感加重糖尿病患者肾功能的减退 尿感在糖尿病患者中的发病率为9%-20%，是常人的2-3倍 由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高。 高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行 无症状菌尿的发生率较高（20-30%） 容易发生霉菌感染 容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎 容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症
定位诊断
症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应
推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或<18y的患者 尽管未经认可，已广泛用于孕妇 资料较少 资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳 仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用
复杂性尿路感染
影像学检查：如超声、CT、MRI等，观察尿路结构及病变情况
肾功能检查：如血肌酐、尿素氮等，评估肾脏功能
尿流动力学检查：如尿流率、膀胱压力等，评估尿路功能
病原体检查：如病毒、真菌等，确定感染原因
3
2
1
4
5
6
实验室检查
尿常规检查：观察尿液颜色、透明度、酸碱度等指标
尿培养：检测尿液中的细菌种类和数量
尿沉渣检查：观察尿液中的细胞、管型等成分
血清学检查：检测血液中的抗体、补体等免疫指标
影像学检查：如超声、CT等，观察尿路结构及病变情况
尿流动力学检查：了解尿路功能及排尿情况
3
2
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6
影像学检查
超声检查：了解肾脏、输尿管、膀胱等器官的结构和功能
尿路造影：观察尿路梗阻、狭窄、扩张等情况
CT扫描：了解肾脏、输尿管、膀胱等器官的病变情况
MRI检查：了解肾脏、输尿管、膀胱等器官的病变情况，特别是软组织病变
避免久坐，适当进行有氧运动，如散步、慢跑等
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
3
避免吸烟、酗酒等不良生活习惯，保持良好的生活习惯
4
4
复杂性尿路感染的预防
保持良好的生活习惯
保持健康的饮食习惯，避免过多摄入辛辣、油腻食物
4
加强锻炼，提高免疫力，减少患病风险
5
保持充足的水分摄入，每天至少喝8杯水
1
保持良好的卫生习惯，勤洗澡、勤换内衣
手术治疗
01
手术适应症：复杂性尿路感染反复发作，保守治疗无效
02
手术方式：根据病情选择合适的手术方式，如尿路造口术、尿路改道术等
03
手术目的：清除感染病灶，重建尿路系统，改善生活质量
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展复杂性尿路感染是一种常见的泌尿系统疾病，是指患者在一定的情况下，虽经过标准抗生素治疗，但仍然反复发作或持续感染的一种尿路感染。
复杂性尿路感染可能由多种因素引起，如抗生素耐药性、免疫力低下、感染灶等。
传统的西医治疗复杂性尿路感染主要以抗生素为主，但随着抗生素耐药性的增加，研究人员开始关注中医药治疗复杂性尿路感染的研究。
本文将就中医药治疗复杂性尿路感染的研究进展进行探讨。
中医药治疗复杂性尿路感染的特点主要包括辨证施治、综合调理、疗效持久、副作用少等。
中医药认为复杂性尿路感染是由气、湿、寒、热等多种病因导致的，并根据患者的具体情况进行辨证施治。
中药治疗复杂性尿路感染不仅能够针对病情进行调理，还能够综合调理患者的整体身体状况，增强患者的免疫力。
与西医治疗复杂性尿路感染相比，中医药疗效持久，临床观察发现，中医药治疗复杂性尿路感染能够有效降低复发率，不易产生耐药性。
中医药治疗复杂性尿路感染的副作用较少，对于长期反复发作的复杂性尿路感染患者尤为适用。
二、中医药治疗复杂性尿路感染的主要方法1. 中药治疗中医药治疗复杂性尿路感染的主要方法之一是中药治疗。
中医药治疗复杂性尿路感染的方剂主要有《金匮要略》中的桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤等，这些方剂具有祛风散寒、解表宣通、温中行气等功效，可改善患者尿路感染的症状。
中医药治疗复杂性尿路感染还可选用六味地黄丸、金匮肾气丸等，以滋阴清热、益气健脾为主，可以有效调理患者的体质，增强免疫力。
2. 针灸治疗针灸治疗作为中医药治疗复杂性尿路感染的辅助治疗方法，有助于改善患者的免疫功能、祛湿利水。
常用针灸穴位有关元、三阴交、内关等，有条件的患者还可以结合艾灸和耳穴埋黄等治疗方法，加速病情的康复。
3. 中药熏洗中药熏洗是一种中医外治法，适用于患者下肢湿疹、瘙痒明显或疼痛的情况。
通过选用适当的中药煎剂熏蒸患者的下肢，可起到祛湿清热、消肿止痒的作用，从而改善患者的症状。
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展【摘要】本文旨在探讨中医药治疗复杂性尿路感染的研究进展。
首先介绍了复杂性尿路感染的病因和流行病学特点，强调其治疗的复杂性和难度。
接着详细阐述了中医药治疗复杂性尿路感染的理论基础，包括辨证施治和药物应用。
并探讨了中医药在复杂性尿路感染中的临床应用和预防作用，强调了其独特的优势和价值。
最后对中医药治疗复杂性尿路感染的研究现状进行了总结和分析，展望了未来的研究方向和发展前景。
中医药在治疗复杂性尿路感染中具有重要的价值和广阔的前景，值得进一步深入研究和推广应用。
【关键词】关键词：中医药治疗、复杂性尿路感染、病因、流行病学特点、理论基础、临床应用、预防、研究现状、价值、前景1. 引言1.1 中医药治疗复杂性尿路感染研究进展概述中医药治疗复杂性尿路感染一直是医学领域的热点问题之一。
复杂性尿路感染是一种病因复杂、治疗困难的尿路感染类型，常常由于患者免疫功能低下、器质性病变或长期使用抗生素等原因导致感染反复发作或治疗效果不佳。
中医药作为我国独有的传统医学，具有独特的治疗理念和方法，在复杂性尿路感染的治疗中展现出了显著的优势。
近年来，越来越多的研究表明中医药在复杂性尿路感染中的应用具有独特的优势，能够有效缓解患者症状、改善身体免疫功能、减少感染复发率等。
中医药治疗复杂性尿路感染的研究也逐渐得到重视，有许多临床研究和基础实验对中医药在这一领域的作用进行了深入探讨，取得了一系列积极的成果。
本文旨在对中医药治疗复杂性尿路感染的研究进展进行全面概述，从病因及流行病学特点、理论基础、临床应用、预防作用到研究现状等方面进行详细分析和讨论，以期为该领域的研究和临床实践提供有益的参考和指导。
2. 正文2.1 复杂性尿路感染的病因及流行病学特点复杂性尿路感染是指在基础疾病或免疫功能低下的情况下发生的尿路感染。
其病因包括泌尿系解剖结构异常、尿路梗阻、尿路湿疹、尿液逆流等因素，这些因素使得细菌易于侵入尿路并引发感染。
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展复杂性尿路感染（complicated urinary tract infection，cUTI）是指发生在有器质性异常（如肾结石、前列腺增生等）或身体免疫受损（如糖尿病、长期应用免疫抑制剂等）的患者身上的尿路感染。
这种感染常伴随着免疫功能低下、耐药性强、病程较长、复发率高等特点，治疗难度较大，给患者的健康造成了很大的威胁。
中医药对于治疗cUTI已经取得了一定的研究进展，本文将综述相关研究成果。
一、中医药治疗cUTI的药物特点1.中药的药物组分复杂，具有“多靶点、多角度”作用，可以全面、多元化地调节宿主体内环境和免疫功能，并提高抗菌活性。
2.中药具有“辨证施治”的特色，可以根据患者的不同临床表现和体质差异来制订个性化的治疗方案，并改善宿主体质。
3.中药具有较少的不良反应和毒性，并且对患者的心理状态有一定的调节作用。
1.中药治疗可以缓解cUTI的临床症状，减少病例的复发率。
中药可以通过改善患者的体质，增强身体的免疫功能，提高抗菌活性等多个途径来预防cUTI。
2.同时，中药也可以增强抗生素的抗菌活性，显著提高治愈率和降低复发率。
如人参、黄芪、西洋参等中药被认为可以增强体内抗菌物质的生成，显著增强抗尿路感染的抵抗力。
3. 中药可以促进患者的尿液排出，清除体内的毒性物质，减少感染和炎症对尿路组织的损害，显著缓解cUTI的临床症状和改善患者的生活质量。
4. 另外，中医药也可以缓解患者的心理负担，提高患者的心理健康状态。
长期反复的尿路感染不仅对患者身体造成损害，还会给患者的心理造成压力。
中医药可以通过调节患者的情绪，缓解患者的压力和焦虑状态，改善患者的生活质量。
三、临床应用及问题尽管中医药治疗cUTI的临床价值日益受到重视，但由于现代医学对中医药的认可程度普遍较低，仍存在问题如下：1.目前的中医药治疗cUTI的示范性研究较少，缺乏规范的中医方案和治疗效果的标准化评估方法。
2.中医药治疗cUTI的方案因人而异，需要根据不同患者的病情和体质制订个性化方案，因此需要较高的中医诊疗水平和临床经验。
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展复杂性尿路感染（CUI）是泌尿系感染的一种特殊病理类型，表现为反复发作或难以治愈，通常发生在有尿路解剖和生理异常的个体中，如传输道畸形、前列腺疾病、结石、泌尿系肿瘤、神经源性膀胱和膀胱输尿管返流等。
CUI严重影响患者的生活质量，需采取全方位、多学科协作的治疗方案。
中医药在治疗CUI中具有独特优势，积累了丰富的临床经验，本文将对中医药治疗CUI的研究进展进行综述。
一、中医药理论认识中医认为，人体内部功能紊乱及病因入侵使得体内正常代谢过程受到影响，导致气滞、湿阻、瘀滞、虚弱等病理生理过程的出现，最终引起身体组织器官的功能失调。
传统中医药治疗法则是以调整人体生理、代谢、营养代谢平衡为主，从而改善人体的抵抗力、自愈能力以达到治疗效果。
中医药在治疗CUI时也采用此类思想。
二、中医药治疗CUI方法（一）汤药治疗采用汤药治疗是中医药治疗CUI的首选方法之一。
在经确诊之后，医生根据不同患者的病情，分析具体诱因，搭配中药进行治疗，采取个体化治疗方案。
经典的有效方剂有“温肾汤”、“杞菊地黄汤”、“七路驱湿汤”等。
（二）贴敷治疗中药膏剂可以通过贴敷患者皮肤，渗透进入人体，达到活血化瘀、消炎止痛等效果，是常用的治疗方法之一。
治疗时，医生可根据患者的具体病情，选用不同的药膏方法，如“金银花消炎骨质贴”、“桑叶贴敷疗法”等。
（三）针灸治疗针灸是中医治疗的重要方法之一。
它采用穴位刺激的方法，调节人体经络与脏腑功能，增强全身的免疫力，达到治疗疾病的效果。
在中医治疗CUI时，精选针刺穴位，调节人体阴阳平衡，最终达到改善患者的症状。
（一）个体化治疗提高治疗效果不同的病理条件需要采用不同的治疗方法，在CUI的治疗中，个体化治疗方案能够充分考虑患者自身不同的身体状况，寻求不同治疗方法之间的结合，提高治疗效果。
（二）协同治疗减少反复发作尿路感染长期治疗，容易导致患者在疾病恢复后反复发作。
中药与西药结合，既能够发挥抗炎、通便、止血、生长等多种作用，又能够减少口服药物对人体的不良影响，减少治疗的反复发作。
尿路感染临床治疗策略
危险因素
• 患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。 • 尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道。 • 结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了
肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能。 • 术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾
盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。
• 术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多 次肾穿刺
9．0％～23．0％
长期留置导尿管
100．0％
无症状菌尿和脓尿的关系
• 无症状菌尿患者同时伴发脓尿的发生率
年轻女性
30％
留置尿路导管
100％
• 脓尿不是应用抗菌药物的指征
无症状菌尿治疗
不需要筛查和治疗的情况 需要筛查和治疗的情况
绝经前、未孕女性 糖尿病女性 老年人 脊髓损伤的患者 留置导尿管的病人 儿童
外科手术治疗
• 积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路 梗阻性疾病．包括结石、肿瘤、狭窄、先 天性畸形或神经源性膀胱等。
• 在施行手术前要控制好感染以免手术时继 发尿源性脓毒血症。
• 定义和流行病学
• 临床评估
• 治疗
• 特殊类型的复杂性尿路感染
• 合并尿路结石的复杂性尿路感染
•
尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症
（二）尿路结石相关手术的尿脓毒血症
• 尿路感染伴发SIRS即可诊断 • 通常发生在结石相关手术术后6h之内 • 术前尿培养出的各种细菌均可能为引起术后发热和
脓毒血症的致病菌。（常见的有大肠埃希菌、变形杆菌、克
雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等）
• 不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身。
在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内 毒素(脂多糖类)被释放入循环系统．触发系统炎症应答反应，这一过程被 尿路存在的梗阻性疾病放大。
复杂性尿路感染诊断详述
复杂性尿路感染诊断详述*导读：复杂性尿路感染症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？实验室检查1.尿常规检查尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法。
宜留清晨第1次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(>5个/HP)白细胞称为脓尿。
急性尿路感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴镜下血尿或肉眼血尿，尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。
偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。
值得一提的是，脓尿不等于表示尿路一定有感染，因为脓尿可被分为感染性脓尿和无菌性脓尿。
无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎。
小管间质性肾炎病因广泛，常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。
2.尿细菌培养以往认为，清洁中段尿培养菌落计数>10万/ml才有临床意义，10万/ml，但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10万/ml，而另外20%～30%的患者其菌落计数仅有1000～10万/ml，尤其是大多数下尿路感染者。
菌落计数不高的原因有：(1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短，不利于细菌的繁殖。
(2)已用抗生素治疗。
(3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖。
(4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。
(5)有尿路梗阻(如结石并感染)，菌尿排泄受限制。
(6)腔外感染。
(7)病原体为厌氧菌，不能被常规培养基培养出来。
(8)革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向，菌落计数往往偏低。
因此，临床症状符合尿路感染，且尿菌落计数在1000～10万/ml 时，也需考虑尿路感染。
3.菌尿的化学检测方法以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断尿路感染的标准。
但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组，以及着重强调在家庭或门诊诊断并治疗UTI。
NEJM：复杂性尿路感染口服药，疗效非劣于静脉滴注专家述评
NEJM：复杂性尿路感染口服药，疗效非劣于静脉滴注专家述评李平解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部副主任医师尿路感染（UTI）是临床常见的感染性疾病，其发病率仅次于上呼吸道感染，列社区感染的第二位[1]。
复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病[2]。
在美国，每年因尿路感染就诊者超过800万，而其中复杂性尿路感染约300万，是美国引起医院感染及菌血症的最主要原因。
复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎的患者约占医院感染的35%～45%，其常常需要住院给予静脉抗生素治疗[3,4]。
复杂性尿路感染中以革兰阴性菌为代表的多重耐药菌是常见的重要病原菌，且近年来呈快速上升趋势，其治疗棘手，且缺乏有效的口服药物，常常给患者生活带来很大的影响，为临床的抗感染治疗带来巨大挑战[5]。
我国尿路复杂性UTI的特点是产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株比例升高，临床上处理复杂性尿路感染时，常在获得药敏试验结果之前经验性治疗或不规范的应用抗菌药物治疗，导致多重耐药菌产生，给社会和经济带来沉重负担，严重影响患者身心健康[6]。
氢溴酸替比培南酯（tebipenem pivoxil hydrobromide）是一种新型口服生物利用的口服碳青霉烯类抗生素，在肠道上皮细胞内迅速转化为活性成分，具有广谱抗菌活性，体外及动物水平显示对多重耐药革兰氏阴性细菌，包括耐氟喹诺酮和产ESBL的肠杆菌均有较好的抗菌效果。
2022年4月7日发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的ADAPT-PO研究是一项国际多中心、双盲、双模拟、非劣效、随机对照试验[7]。
这项在全球95家医院开展的3期临床试验旨在证明在复杂性UTI（包括急性肾盂肾炎）的治疗中氢溴酸替比培南酯不劣于厄他培南，非劣效性界值为12.5%，即氢溴酸替比培南酯治疗复杂性尿路感染及急性肾盂肾炎患者的总体治疗应答率与静脉给予厄他培南相差小于等于12.5%定义为“非劣效”。
复杂性尿路感染诊断治疗指南
复杂性尿路感染诊断治疗指南一、定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。
诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及下表所列1条或1条以上的因素。
表1：复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷二、临床表现临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。
常伴随糖尿病和肾功能衰竭。
三、诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查及必要的影像学检查获得诊断。
四、治疗1、抗菌药物治疗推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。
只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗。
抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正。
不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。
一般推荐治疗7－14天，有时需延长至21天。
对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。
复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a 代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。
如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未出现，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物表2：经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮•氨基青霉素加BLI•头孢菌素（2代或3a代）•氨基糖苷类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）•脲基青霉素（哌拉西林）加BLI•头孢菌素（3b代）•碳青霉烯类抗菌药物•联合治疗：－氨基糖苷类+ BLI－氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物•氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林•甲氧苄啶－磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）•磷霉素氨丁三醇BLI =β-内酰胺抑制剂2、尿路结石相关的复杂性尿路感染需要彻底清除结石，同时给于足够的抗菌药物治疗。
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6
发病机制
细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染 的主要原因。
大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道 周围、尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。
许多遗传、生物和行为因素与其感染有关。 阴道局部环境变化，例如：PH值和子宫颈
阴道抗体、尿液和膀胱防御机制在易感人 群中扮演重要角色，宿主炎症和免疫反应 决定了临床UTI的结果
正常或异常 有相关病变 糖尿病、风湿病
不正常 结石、梗阻等 输尿管反流
单纯尿感
复杂性尿感
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18
辅助检查
尿液分析和培养: 用正确的方法收集尿液,留尿液时以湿纱布 清洗外阴,然后取中段尿标本,清洗时不要用 消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性.
有症状的尿培养菌落计数102/ml以上可确诊. 虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上,
复杂性尿路感染的临 床诊治
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1
泌尿系统感染是感染性疾病中最常 见的一种,占专科疾病门诊量的三 分之一,虽然大部分尿路感染容易 治疗,但少数患者容易反复发作,难 以治疗,因此做好防治工作十分重 要
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2
尿路感染（UTI）的定义：
是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖 所致的尿路急、慢性炎症反应。
多见于育龄期女性、老年人、免疫功能低 下、肾移植和尿路畸形者。
在美国估计每年有4百万—6百万急性 尿路感染累及育龄期妇女，UTI发病率 平均大约每10年增加1%，超过70岁妇 女10%有UTI（复发性尿路感染）
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5
复杂性尿路感染临床治疗中存在的 问题
1 发病率逐年增加 糖尿病 男性尿路感染 人口老年化进程加快
2 诊断重视不够 3 治疗不正规，复杂因素未清除，缺
临床分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。
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3
复杂性尿路感染的定义:
尿路感染确立的同时存在: 1 泌尿系统结构的异常 2 泌尿系统功能的异常 3 患者合并免疫功能异常 4 其他合并症的存在 复发性尿路感染----复发和再感染
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4
流行病学调查
女性尿路感染发生率比男性高9倍，大 多数女性在其一生中会发生2次以上的 尿路感染,大多数男性或男婴尿感是复 杂性的
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临床表现
膀胱炎：尿频、尿急、尿痛 尿液常浑浊、恶臭；30%可见血尿，尿后尿道滴 血是较为特征性症状 体检可能只有耻骨上区域压痛
尿道炎：发作性尿痛、脓尿 一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛 临床上于膀胱炎不易区分
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临床表现
急性肾盂肾炎 全身感染症状明显，常常发热、寒战、体 温升高38~40℃，伴有恶心、呕吐、腹泻及 肌肉酸痛等。 尿频、尿急、尿痛等症状可有可无。 体检时肋脊角和季肋点压痛阳性，和/或肾 区叩痛阳性，常常输尿管压痛阳性。
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误诊误治的原因
以发热,尿频、尿急、尿痛为SLE首发症状， 临床上易与尿路感染相混淆，由于对SLE认 识不足，未能树立大局观，片面认为尿路 刺激征伴发热为尿路感染的常见临床表现， 对关节痛、肾损害视而不见，发热误认为 感染所致，院外病情改善为医者不经意使 用地塞米松治疗的结果，而误为抗感染有 效，但以后的进一步检查细菌学检查及风 湿病系列报告以资鉴别。
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7
发病机制
目前的研究发现：具有P型菌毛的大肠杆菌 的繁殖能力是急性肾盂肾炎的危险致病素。
与肾盂肾炎相比，膀胱炎的发病机制知之 甚少，目前还不知道导致膀胱炎的大肠杆 菌的细菌特征性，也没有把它们与导致肾 盂肾炎的致病菌株区分开来，现在仅知道 有红细胞溶解素，I型菌毛和P型菌毛的96型 大肠杆菌比其它大肠杆菌多见于 腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适， 可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。 急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染 及膀胱炎症状。 反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤， 出现夜尿增多、低渗、低比重尿
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16
临床诊断
收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科 手术、器械检查史，评估了解患者以往感染的情 况，如：感染发生的频率、是否与性生活有关和 避孕方式等。
以往尿培养结果、治疗用药、治疗效果，这些对 复杂性尿感分析很有帮助。
根据病情进行体检，特别注意盆腔、会阴检查， 尿道肉阜、子宫脱垂、阴道病变，男性包茎，必 要时需做阴道分泌物检查，前列腺液检查。
临床表现：尿路刺激症及全身症状
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辅助检查
影像学检查
正常 无相关病变
有表现无肾功能 、结构等损害
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21
继查抗核抗体全套,血清补体、血常规。一 周后第三次门诊：ANA（+），抗dsDNA （+），血常规：白细胞3.1×109/L,血红蛋 白83g/L,血小板60×109/L,血清补体减低,最 后诊断:SLE相关输尿管膀胱病变,临床给予
强的松,环磷酰胺治疗2个月,复诊病情稳定, 临床症状完全缓解.
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8
复杂性尿感的常见致病菌
耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属 假单孢菌属、沙雷菌属等。 肠球菌及表皮葡萄球菌近年感染有所增加 真菌感染、巨细胞病毒和疱疹病毒在免疫
缺陷人群中发生
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9
复杂性尿感的复杂致病因素
泌尿系结构异常: 生理性：妇女妊娠期
包括 泌尿系结石、肿瘤，输尿管、尿道狭窄， 前列腺肥大、肾囊肿、 肾下垂、海绵肾、
（内源性和外源性）膀胱憩室等等
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功能性异常：
尿流改道术（结肠代膀胱、人造膀胱） 神经源膀胱（中枢性、外源性） 膀胱输尿管反流 留置导管、输尿管支架、肾盂、输尿管、 膀胱造瘘等等
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11
免疫缺陷人群： 慢性肾衰、肾移植后、肿瘤患者、使用免 疫抑制剂和风湿病患者
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其他慢性病合并者： 包括糖尿病，慢性阻塞性肺病， 心、脑血管疾病，老年人
临床没有这样做,许多患者在尿培养结果出 来以前,治疗已经开始,对回顾诊断及以后的 治疗有价值.
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鉴别诊断
1 SLE患者合并输尿管膀胱病变 2 泌尿系统结核
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20
临床误诊误治病例
病例1 :误诊为尿路感染而误治的病例.女性,32岁,家 庭妇女.因反复发热,伴有尿频、尿急、尿痛，当地 医院尿常规：尿蛋白+，白细胞+，红细胞+，多 次诊断为：尿路感染，使用抗生素、地塞米松症 状好转，停药一周后症状再发，同时伴有关节疼 痛，本院门诊就诊：建议中段尿培养，泌尿系B超 检查，初诊：尿路感染、反应性关节炎，给予左 氧氟沙星，关节痛予对症处理，患者两周后再次 门诊诉：症状无缓解，发热明显加重，尿培养阴 性，B超结果：双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管 扩张，膀胱粘膜粗糙，膀胱颈肥厚。