脑小血管病影像与临床七大要点
脑小血管病诊疗规范2023版
脑小血管病诊疗规范2023版脑小血管病(Sma1.1.vesse1.disease,SVD)是指各种病变累及脑的小的穿支动脉和小动脉(直径40~20Qjxm)∖毛细血管及小静脉，所导致的临床、影像及病理改变的综合征。
临床表现为静息性脑梗死、各种腔隙综合征、血管性认知功能障碍、步态异常和老年情感障碍。
影像学表现为腔隙性脑梗死灶、脑白质疏松、微出血及脑血管周围间隙(Virchow-Robin间隙)扩大、小静脉梗死和脑萎缩的一组疾病。
目前由于MR1.的广泛应用，关于腔隙性脑梗死、静息性脑梗死、腔隙灶和脑血管周围间隙的概念容易混淆，为此做一个简要介绍。
首先，腔隙性脑梗死(IaCUnarinfarCtion)属于急性脑卒中范畴，是指临床有卒中样发作，多表现为各种腔隙综合征，主要包括纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫和构音障碍手笨拙综合征等。
在头颅MR1.DWI序列上有新发的梗死病灶,直径V1.5cm,主要位于半球深部基底节区、半卵圆中心、放射冠、脑干等部位。
因为缺血梗死后会遗留不规则微小腔隙，故此命名为腔隙性脑梗死。
但是实际上，大部分急性腔隙性脑梗死病灶将完全消失，少部分演变为白质高信号或演变为腔隙(IaCUne)。
MR1.上的信号特点是：DWI高信号.F1.air高信号、T2高信号、T1.W1.低信号。
静息性脑梗死是将影像学或尸检发现脑内梗死病灶、但是没有明确卒中发作病史的梗死，定义为静息性脑梗死(Si1.entCerebraIinfarCtiOn,SCI),也称无症状性脑梗死。
病变部位可位于皮质或皮质下，病灶大小不一，病因可属于TOAST分型的任一种。
影像学上CT为低密度影，MRI上可以是无症状的DW1.高信号的急性期病灶，也可以是亚急性期或慢性期病变。
通常病灶直径M3mm,且病灶多为圆形或不规则形。
主要是因为病变位于脑内的功能静区，故此患者无偏瘫、偏身感觉减退或言语障碍等卒中样神经功能缺损，但可以有头昏、头胀等非特异症状或完全没有任何症状。
《中国脑血管病影像应用指南2019》要点
《中国脑血管病影像应用指南2019》要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。
在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。
脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。
一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT 是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。
（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。
（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段SAH表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。
（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。
（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。
（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。
【推荐意见】：（1）NCCT 是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A 级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，级推荐）；（4）NCCT 可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST 的可能（B 级证据，级推荐）；（5）NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。
常见脑血管病临床及影像特点
【病因】
脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 颈动脉或椎动脉夹层 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液高凝状态 Moyamoya
【临床表现】
病史：高血压、糖尿病、 TIA或中风。
前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。
起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发 现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重， 于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是多种 病因所致脑底部或脑及脊髓表 面血管破裂的急性出血性脑血 管病，血液直接流入珠网膜下 腔，又称原发性SAH。
*病因
①先天性动脉瘤:最常见，约占50%以上； ②脑血管畸形:第二位，以动静脉型常见; ③高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；
④脑底异常血管网(Moyamoya病）：占 儿童SAH的20%； ⑤其他:如霉菌性动脉瘤、脑血管炎、血 液病。原因不明者占10%。
手术适应证
①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征；
*②小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿>6ml，血肿 破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急 性阻塞性脑积水征象者；
③脑室出血致梗阻性脑积水；
④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(>40-50ml)，或有 明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管 瘤)。
粟粒状动脉瘤部位：壳核及内囊占70%， 脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%
*临床表现
50-70岁，男性略多见。多有高血压病史。 起病急骤，活动中和情绪激动时发生。 发病时头痛、头晕、呕吐，可伴有意识障碍、大小便 失禁。 神经系统局灶体征依据出血量及部位不同
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点目前国际上围绕血管性认知功能障碍(VCI)的指南主要包括：199年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)Eli、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的VCI指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南。
在这些指南中，脑小血管病是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因。
脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。
一、定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。
脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。
认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。
脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。
二、流行病学脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病。
三、诊断(一)临床特点和评估1．临床特点：多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。
患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等。
2．神经心理学评估：(1)总体认知功能筛查、评估：简易智能精神状态检查(MMSE)是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。
脑小血管病
中国脑小血管病专家共识。 中华内科杂志，2013年10月
1955 -1973年 C Miller Fisher 对腔隙的病 理学研究
第一种，是直径为200—800 μm 的穿通动脉，在其起源 或近端有粥样斑块形成，导致小动脉闭塞，影像学表现为 单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松；
排出小血管疾病卒中：MRI阴性和没有深穿支动脉卒中相对应 的临床症状。
很可能：独立，深穿通动脉卒中；或临床症状表现为深穿通动 脉卒中影像学没有卒中证据。
可能：脑白质疏松和/或微出血和/或血管周围间隙扩大，和/或 一个或多个与责任卒中不同区域的腔隙性脑梗死（静灶或陈旧性）
CISS：
动脉粥样硬化血栓形成中的穿支动脉闭塞；
• Distinct from other potential mimics such as iron or calcium deposits, bone, or vessel flow voids
• Clinical history excluding traumatic diffuse axonal injury
Reconstructed medullary arteries of BE (A) and HH (B).
小动脉从皮质开始扩张。但BE和HH皮质下 白质小动脉扩张更突出。
内膜纤维化伴有或不伴有动脉粥样硬化。 血管外膜常纤维化，并且白质更为常见。
皮质内、皮质下血管 中膜平滑肌细胞损失， SMC损失不仅发生在 内膜纤维化区域，也 可在扩张伴或不伴内 膜纤维化段。
血管扭曲
脑室周围静脉胶 原增生
弦样血管 血管密度降低
基底膜增厚毛细血管丢失 血流量降低小血管内微栓子因素
脑小血管病影像识别
• 神经影像学特征表现 是脑白质弥漫性疏松 性病变，皮质不受累。
• CT表现为脑室周围、 半卵圆中心白质的低 密度。
• MRI表现为侧脑室周 围对称性弥漫性白质 高信号。
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二、糖尿病
轴位Flair成像显示中央区白质多灶性高信号，而脑室 周围白质受累相对较少，这是糖尿病相关小动脉硬化 的典型病变分布 糖尿病（周边受累更多见）
• Labrune 综合征的临床、影像学表现均进展缓慢，常见的临床症状有 抽搐、锥体束征、锥体外系症状及小脑症状；影像学特征有脑白质病 变、钙化和囊肿。典型的 MRI 表现有广泛的白质信号异常，但 U 形 纤维相对保留（图中黄色箭头所示）；多发的基底节和白质钙化（图 A、B、C 中绿色箭头所示）；薄壁组织的囊肿形成。在 FLAIR 像上， 该囊肿信号高于脑脊液（红色箭头所示），囊肿随时间可逐渐增大。
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2.脑淀粉样血管病
• 淀粉样变（amyloid change）是细胞间质内淀粉 样蛋白质和粘多糖复合物蓄积，因具有淀粉样染 色而得名。
• 1.淀粉样变的机制 淀粉样蛋白成分来自及免疫球 蛋白轻链、肽类激素、降钙素前体蛋白和血清淀 粉样A蛋白等。淀粉样蛋白的新生多肽链由核糖 体组成，可被排列为а链和β链因机体不含消化大 分子的β-折叠结构的酶，故β淀粉样蛋白及其前体 物质易蓄积在组织之中。
• 临床表现： • 1.脑出血
以反复发生的多发性脑叶出血最为常见 • 2.痴呆 老年痴呆 • 3.TIA和脑梗死
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• Flair像显示非特异性表现：脑容积中度弥漫性减少，伴脑
沟增宽、脑室扩大，伴深部及周围白质散在的不规则高信
号病灶。T2成像显示淀粉样血管病的特征：皮质及近皮质
的幕上脑实质大量微出血病灶，基底节区未受累。
中国脑小血管病的神经影像学诊断标准及名词定义标准化2024PPT
腔隙性脑梗死与脑白质高信号
的关系
腔隙性脑梗死常伴随脑白质高信 号，可能是由于脑部微小血管病
变引起的。
腔隙性脑梗死的影像学特征
腔隙性脑梗死在MRI上表现为低 信号，病灶最大轴向直径≤20 mm。
脑白质高信号与SVD的关系
脑白质高信号可能与SVD相关， 是疾病负荷及发生发展的重要标 志。
脑微出血对SVD的影响
中国专家共识对SVD的诊断
• RSI在SVD中的应用 • 解释内容一：RSI可评估SVD的严重程度。 • 解释内容二：RSI是预测SVD转归的重要标志物。 • 解释内容三：RSI对指导SVD的治疗策略有重要价值。
SVD影像标志物的新进展
RSI在SVD中的应用
RSI在SVD中的应用解释内容一：RSI 被定义为在单个小穿支动脉灌注区存 在近期（约3周内）梗死的影像学证 据，且具有相应的临床症状。
CMB检测技术的发展方向
未来的研究需要进一步开发CMB的半 自动化或自动化评估方法，提高其准 确性和可靠性。
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SVD相关脑出血的识别和预测
cSS在CAA中的识别作用
cSS与CAA的关系
cSS是CAA的重要标志物，常见 于CAA引起的凸面蛛网膜下腔出 血。
cSS的识别和评估
cSS在T2*WI或其他磁敏感序列上 表现为线形低信号，常可见沿脑 沟走行的“双轨征”。
SVD的神经影像学诊断标准
中国专家共识明确了SVD的神经影像学诊断标准，包括STRIVE-1和STRIVE-2定为SVD的关键影像标志物，但仍需进一步规范使用。
中国卒中学会脑小血管病分会的贡献
中国卒中学会脑小血管病分会成立专家讨论组，编写了本专家共识，旨在规范 中国SVD的神经影像学评估和诊断。
脑小血管病(CSVD)
●随着神经影像学技术的发展，越来越多的脑血管病被发现，然而未能得到流行病学及临床研究的同步跟进，使影像学发现的多种“异常”及其“临床意义”并未得到科学合理的解释，最典型例子：无症状的梗死和脑白质病变。
●突出表现：●1、诊断概念和标准不正确，不能区分有症状与无症状的梗死，用神经影像学的发现代替临床诊断，使大量无卒中临床症状或有痛、头晕等无关症状的患者，被CT/MRI诊断为多发性腔隙性；●2、未能正确掌握脑血管病的临床特征（认知、情感、步态障碍），对重要认知损害、抑郁、淡漠、日常生活能力下降等临床表现不重视甚至忽视，相反子关注患者头晕、头胀（又不会对头晕、头痛进行鉴别诊断），笼统地用脑供血不足来解释和诊断，导致大量误诊●3、还有一些专家仍纠结与脑供血不足的研究，没能及时更新知识，提高水平；大量使用无效去昂贵的活血化瘀、神经营养药，加重医疗资源浪费。
●脑小小血管病---散发型●1、深部脑梗死：指皮层下小梗死灶，和临床常用的腔梗同义，之在CT或MRI上3-20mm的病灶。
（典型的腔梗指局部小动脉闭塞后的梗死灶），MRI:T1像低信号，T2像高信号。
也可能是大动脉硬化、狭窄造成。
●2、脑白质T2高信号：如脑白质病变、白质高信号、脑白质疏松等，危险因素：年龄、高血压；损害：运动、认知及心理。
●3、血管间隙扩大：指围绕脑穿通动脉和小动脉血管周边的间隙，3-15mm；影像学上表现：T2高信号。
●4、深部脑出血：脑出血中超过50%是深部脑出血，其余是脑叶出血。
●5、脑微出血：又称点状出血、陈旧性脑微出血、静息性脑微出血、出血性腔梗等。
●脑小血管功能：1、血液运输；2、脑血流量调节；3、血脑屏障；●CSVD认知损害的突出表现：注意-执行功能障碍，记忆功能受累较轻，再认知功能相对保留，异于AD患者，。
通常有以下临床表现：腔隙综合征，如急性感觉运动障碍（纯运动性偏瘫、纯感觉障碍，假性球麻痹）等，急性认知障碍，意思错乱等。
《中国脑血管病影像应用指南2024》要点
《中国脑血管病影像应用指南2024》要点《中国脑血管病影像应用指南2024》是基于国内外最新的临床研究成果和专家共识，由中国神经内科学会脑血管病学分会制定的一份关于脑血管病影像学的指南。
本文将主要介绍该指南的要点，以及其在临床实践中的应用。
1.脑血管病的分类和诊断标准：指南对脑血管病进行了详细的分类和诊断标准的介绍。
通过脑血管病的分类，可以更准确地选择适应的影像学方法，并进行相应的影像分析和诊断。
2.脑血管病的常用影像学方法：指南对常用的影像学方法进行了详细的介绍，包括颅脑CT、颅脑MR、颅内血管的CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）等。
指南重点介绍了这些方法的优势、适应症和应用注意事项。
3.急性脑卒中的影像学评估：指南对急性脑卒中的影像学评估进行了详细的介绍。
通过颅脑CT或颅脑MR，可以快速诊断脑卒中的类型（缺血性或出血性）和定位（大脑半球或脑干），为治疗提供指导。
4.颅内血管狭窄和闭塞的影像学评估：指南对颅内血管狭窄和闭塞的影像学评估进行了详细的介绍。
通过CTA、MRA或DSA等影像学方法，可以准确评估血管狭窄或闭塞的位置、程度和形态，提供术前准备和治疗方案的制定。
5.脑血管畸形的影像学评估：指南对脑血管畸形的影像学评估进行了详细的介绍。
脑血管畸形包括动静脉瘘、海绵状血管瘤和动脉瘤等。
通过DSA、CTA或MRA等影像学方法，可以准确评估畸形的形态、大小和位置，为手术治疗提供指导。
6.无血管影像学评估：指南提出了无血管影像学评估的方法，包括脑灌注成像（CTP、CBF、CBV、MTT）和脑功能成像（fMRI、PET）等。
这些方法可以评估脑血流、脑代谢和脑功能，对脑血管病的预后评估和治疗效果的评估具有重要意义。
7.介入治疗的影像学评估：指南对介入治疗的影像学评估进行了详细的介绍。
介入治疗包括血管内溶栓、动脉成形术和血管修复术等。
通过DSA等影像学方法，可以精确定位血管病变，并指导手术器械的选择和操作。
脑血管疾病的影像学诊断
MRI原理
氢核是人体成像的首选核种：人体各种组织含 有大量的水和碳氢化合物，所以氢核的核磁共 振信号最强
人体不同组织之间、正常组织与病变组织之间 氢核密度、弛豫时间T1、T2三个参数的差异， 是MRI用于临床诊断最主要的物理基础。
次、反复出血） CT：高密度，不均质。圆形结节。增
强轻微强化 MRI能发现更多病灶
29F, 癫痫就诊
动脉瘤
临床：蛛网膜下腔出血/无症状。 影像要点: 局限性占位 CT 等密度,边缘钙化,强化明显;蛛网膜下腔出血 MRI 流空信号,靶环症
蛛网膜下腔出血
CT平扫右侧外侧裂池蛛网膜下腔出血
，进行螺旋CT扫描，与未增强片子减影后行三 维脑血管重建
基本病变表现－CT
平扫密度改变：
高密度病灶：血肿、钙化和富血管性肿瘤 等密度病灶：某些肿瘤、血肿、血管性病变 低密度病灶：炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿 混合密度病灶：
增强扫描特征：
均匀性强化：脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤和肉芽肿 非均匀性强化：胶质瘤、血管畸形 无强化：脑炎、囊肿、水肿
大量细胞增生（某些肿瘤）、脓肿中间的脓液 限制了水的弥散
病变最基本的两种病理表现
细胞毒性水肿和血管源性水肿
血管源性水肿：T2 以及Flair反映
细胞毒性水肿与血管源性水肿的 图像区别
脑梗后水肿演变
脑梗后细胞毒性水肿演变
脑出血
CT扫描是急性出血首选、有效方法 出血演变：
新鲜出血：平扫高密度；CT值50-70Hu（血红蛋白作用） 其后密度进一步升高（凝血块）80-120Hu >3d，周围出血吸收，低密度环带。
脑小血管病影像学诊断
400μm） ✓ 基底动脉发出的脑桥穿支动脉（50～500μm） ✓ 侧脑室旁血供来源于两组动脉，即离心性和向
心性动脉。前者为脉络膜前动脉或豆纹动脉分 支（室管膜下动脉），后者为长髓质动脉。两 者之间吻合支稀少，为分水岭区供血，此区域 对全身或局部血流量的降低十分敏感
隙灶和血管周围间隙扩大
新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct）
该类病变是指影像发现的近期位于皮层软脑膜动脉分布区的小梗 死
影像或临床提示病变新近发生（急或亚急性），直径 < 20 mm 动脉壁斑块脱落或血栓脱落所致
（三）脑白质病变（缺血性）
由多种不同病因引起的一组由影像学所表述的脑室旁、深部白质、皮 层下白质高信号的病变
腔隙性梗死、脑白质病变、微出血、 VR间隙扩大
临床表现
受损脑组织的神经系统定位症状及 体征
可不出现临床症状；认知功能障碍、 缺陷血性脑卒中、脑出血、步态异 常和老年情感障碍
CSVD占所有卒中的20%-25% 临床表现多种多样: ✓ 腔隙性综合征：单纯运动性偏瘫、单纯感觉障碍等 ✓ 非特异性症状：头晕、认知障碍、血管性痴呆、步态异常、帕
腔隙性脑梗死与血管周围间隙扩大鉴别
（六）脑萎缩
脑萎缩（brain atrophy）是指在CSVD的前提下出现的脑容积减少， 而非肉眼可见的特定局部损伤例如颅脑创伤或脑梗死所致
MRI可见脑体积缩小，脑沟变宽加深，脑回变窄，脑室扩大。理想情 况下，脑萎缩的判断需要长期的随访并与先前影像学比较。散发的局 部病变，例如皮质梗死，所致的脑组织缺损容易在影像学上发现，注 意不要与继发于弥漫病变的全脑或局部脑萎缩混淆
脑小血管病的诊治专家共识
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概述
微循环是指微动脉与微静脉之间微血管中的血液循环，是血液 与组织细胞进行物质交换的场所。在显微镜下才能加以观察。 一般由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、 通血毛细血管、动-静脉吻合枝和微静脉七部分组成，是心血 管系统与组织细胞直接接触的部分。微循环基本功能是实现物 质代换，向各组织细胞输送养料和运走代谢产物。
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概述
影像学所见的LI或腔隙均可伴随或不伴随有相关的临 床表现，后者被称为“静息性”，多数腔隙病灶为 “静息性”。
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概述
腔隙综合征（lacunar syndrome）是症状学概念， 指与皮质下或脑干的小的病变相关的特定症状和体征。 若其与
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概述
经过半个世纪的演变，临床、影像学或病理学 研究对LI有着不同的概念和定义，比较混乱， 应注意区分：（1）腔隙；（2）影像学所见的 腔隙性梗死或腔隙；（3）腔隙综合征；（4） 避免腔隙性梗死中所含的病因推测（小血管病
性）。
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概述
腔隙源于病理学描述，原指脑内小的空腔，不含病因 学意义，以后则被推测由小动脉闭塞所致。 影像学所见的腔隙，是指直径3~15mm的囊性病灶， 多数是由梗死病灶演变而来。 影像学的LI指直径3~20mm的磁共振（MRI）弥散 加权成像上为高信号病灶。
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流行病学
采用OCSP分类方法，国内4个城市的调查显示，腔隙 性者占缺血性卒中的42.3%，高于许多国际研究报告 的25%-30%。采用TOAST分型缺血性卒中病因分类， 2007-2008年中国国家卒中登记的住院患者中，小动 脉闭塞型（small-artery occlusion，SAO）占 17.2%，而国际研究报告约占25%。
脑小血管病
影像学检查手段的发展为诊断CSVD提供了
重要依据，主要包括腔隙性脑梗死、脑白
质病变、血管周围间隙扩大和微出血。
这些表现可同时存在亦可单独存在，它们 虽然不是CSVD唯一特有表现，但高度提示 CSVD。
腔隙性脑梗死 脑白质病变 微出血 扩大的血管周围间隙
脑小血管病的病理
血管的病理改变： 小动脉硬化：微粥样硬化斑、玻璃样变性、纤维素 样坏死、微动脉瘤、节段性结构紊乱等病理改变常 见。同时可见脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细 血管密度减少等。 脑淀粉样血管病（CAA）： 遗传性小血管病：如CADASIL、CARASIL、MELAS、 Fabry等； 炎症或免疫介导的小血管病表现为Wegener、多种风 湿病、血管炎； 静脉胶原病，表现为小静脉增厚、闭塞； 其他小血管病，如放射后血管病。
脑小血管病的临床表现
急性表现：临床腔隙综合征是腔梗最常见的临床表现，也会 导致认知障碍及痴呆的发生，病灶多位于丘脑或多发性腔梗。 CAA导致的症状性脑叶出血。 研究发现，所谓的静息性腔梗与认知障碍密切相关
脑白质损害与卒中、认知及情感障碍、痴呆、步态及小便困 难等疾病密切相关，值得注意的是，脑白质损害不会导致各 认知领域的全面损害，而是具有一定的选择性，主要表现为 精神运动性迟缓、注意力不集中、执行功能障碍等。其机制 可能与额叶皮层下联络纤维受损有关。
是老年人常见的脑小血管病，病理特征为进展性淀
粉样蛋白-p(Ap)沉积在脑微小血管及毛细血管的血
管壁上。
脑淀粉样血管病的成因在分类上有散发型和少见的 家族型。
脑淀粉样血管病的临床表现
CAA可以完全无症状，特别是80岁以上的 老年人。 目前认识的CAA特征临床表现至少有： 脑叶出血:随着患者年龄递增，CAA在自发 性脑叶出血病因中的比例递增。 认知功能障碍和痴呆：CAA与认知功能障 碍显著相关，且与特定的认知领域功能低 下相关，尤其是感知速度和情景记忆。
脑小血管疾病磁共振成像表现与血管性认知功能障碍的相关性
39脑小血管疾病从解剖学上是指累及颅内小血管的疾病，但是目前临床上主要是指脑部小动脉或者微动脉血管异常[1]。
脑小血管疾病可以在任何年龄患者中发病，但是主要患病人群为65岁以上的老年人[2]。
脑小血管可以运输血液、为脑组织提供营养、调节脑部血流量也是血脑屏障的组成部分，同时小血管也是脑组织细胞间液的来源和回流处[3]。
脑小血管障碍时会影响脑组织的正常功能以及导致脑组织出现损伤，进而对患者的认知功能产生不同程度的影响。
近年来随着我国老龄化进程加快脑小血管疾病患者越来越多，但是脑小血管疾病发病症状不明显难以引起患者重视，需要通过磁共振等影像学检查方法对脑小血管疾病进行筛查[4]。
本次研究选择2019年1月—2020年6月我院收治的脑小血管疾病患者128例，探究脑小血管疾病磁共振成像表现与血管性认知功能障碍的相关性，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本次研究选择自2019年1月—2020年6月我院收治的128例脑小血管疾病患者，对患者的认知功能状态采用临床简易精神量表（M M S E）进行评估，分为认知功能障碍组（MMSE ＜24）和认知功能正常组（MMSE ≥24）。
认知功能障碍组共58例，男性30例，女性28例；年龄分布在48～69岁之间，平均年龄为（56.38±3.61）岁；平均体重为（66.38±10.23）kg。
认知功能正常组共70例，男性38例，女性32例；年龄分布在50～68岁之间，平均年龄为（55.37±3.55）岁；平均体重为（65.28±10.38）kg。
两组患者一般临床资料没有明显差别（P ＞0.05），可以用于对比研究。
全部患者均签署知情同意书。
纳入标准：（1）存在脑小血管异常情况；（2）能够配合完成研究全程。
排除标准：（1）排除其他神经系统疾病引起的认知功能障碍者；（2）排除其他系统疾病导致认知障碍者；（3）排除患抑郁及焦虑者。
脑小血管病磁共振影像研究概况
脑小血管病磁共振影像研究概况刘妮;高培毅【摘要】脑小血管病（cerebral smal vessel disease，cSVD）是血管性痴呆最常见的病因，且约占卒中病因的1/5。
目前对cSVD的认识主要是通过磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）进行，cSVD在MRI上的表现包括腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）与腔隙灶、白质高信号（white matter hyperintensities，WMH）、血管周围间隙扩张（dilated Virchow-Robin space，dVRS）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）及脑萎缩。
本文综述上述cSVD磁共振影像学表现定义、分级及推荐序列等的研究概况。
%Cerebral small vessel disease is the most common cause of vascular dementia and causes about one fifth of stroke, and we know it mainly through magnetic resonance imaging (MRI) at present. Features seen on MRI include lacunar infarction and lacunes, white matter hyperintensities, dilated Virchow-Robin space, cerebral microbleeds, and brain atrophy. This paper summarizes the research situation of the definition, grade and MRI sequence.【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2014(000)005【总页数】5页(P450-454)【关键词】脑小血管病;磁共振影像【作者】刘妮;高培毅【作者单位】100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院放射科，磁共振成像脑信息学北京市重点实验室;100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院放射科，磁共振成像脑信息学北京市重点实验室; 北京市神经外科研究所放射科【正文语种】中文脑小血管病（cerebral small vessel disease，cSVD）是血管性痴呆最常见的病因，且约占卒中病因的1/5[1]。
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6. 血管周围间隙
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4.脑白质病变 Fazekas 分级：
1 级：斑点状；2 级：斑块状；3 级：斑片状。
脑白质病变—Fazekas 1 级：斑点样
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4.脑白质病变 Fazekas 分级：
1 级：斑点状；2 级：斑块状；3 级：斑片状。
脑白质病变—Fazekas 2 级：斑块样
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4.脑白质病变 Fazekas 分级：
皮层软精脑品文膜档动脉组
2. 颅底大动脉组：
ACA2100段μm发）出；的脑H小eub血ner管回分返动组脉（100～
MCA1 段发出的豆纹动脉（200～400μm） ；PCA 近端和 PCoA 发出的穿丘动脉（100～
400μm） 基底动脉发出的桥脑穿支动脉（50～
500μm）。
颅底大动脉组
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脑小血管功能
•血液运输通道； •脑灌注压调节； •血 - 脑屏障； •细胞间液生成与回流。
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脑小血管病发病机制
• 腔隙性梗死灶—血液运输管道闭塞； • 脑实质出血—血液运输管道破裂； • 脑白质疏松—脑血流量调节功能障碍； • 脑微出血—血脑屏障破坏 • 血管周围间隙扩张—组织液回流障碍。
脑小血管病影像与临床七大要点
宁夏自治区人民医院 脑血管病中心
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脑小血管病定义
脑小血管病（CSVD）是一组不同病因引起的、 临床症状与影像表现相似的、脑小血管异常 导致的脑组织局部病变。 主要累及的血管为：小动脉（直径 100～ 400μm）远端分支（< 200μm）、微动脉（直 径 < 100μm）、毛细血管和小静脉。
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2.腔隙性梗死 （LI）
1965 年 Fisher 发表文章称 LI 指发生在大脑半球深部和脑 干的小梗死（直径 < 15～20 mm）；腔隙性梗死只有临床 症状和影像学支持；静止性梗死指影像上发现病灶但无临 床表现。
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3.新发皮层下小梗死 （Recent small subcortical infarct）
该类病变是指影像发现的近期位于穿动脉分布区的小梗死， 影像或临床提示病变发生于过去数周之内，直径 < 20 保留 腔隙和新发皮层下梗死。
左侧基底节区腔隙灶
新发皮层下梗死
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4.脑白质病变
由多种不同病因引起的一组由影像学所表述 的室旁、深部白质、皮层下白质高信号的病 变，多见于中老年人群，临床意义有待探讨， 其是为了避免与 Binswanger 病（即皮质下动 脉硬化性脑病）在病理病因上混淆而提出的 概念，又称脑白质疏松。 发病机制包括：小 动脉硬化导致管腔变窄；慢性低灌注，脑局 部 CBF 下降；小血管自动调节能力障碍；BBB 通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁 和周围脑实质。
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脑小血管病影像表现
脑小血管病影像学特点包括：
• 腔隙性梗死； • 脑白质病变； • 微出血； • 血管周围间隙异常扩张； • 脑萎缩。 具体影像学表现如下所述。
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1.腔隙 （Lacune of presumed vascular
origin）
1838 年法国住院医生 Dechambre 首先使用该词描述深部 脑实质内一种贮满液体的小腔隙，为病理学用语；目前指 脑内小梗死组织吸收后的空腔。影像所见为 3～15 mm 大 小、由 CSF 样密度 / 信号填充的空腔（慢性晚期的软化 灶）。
脑小血管来自脑表面蛛网膜下腔内由皮层动 脉分支构成的软脑膜血管网、脑基底部大血 管发出的穿支动脉，两组不同来源的小动脉 分别在穿过大脑皮层和深部灰质核团后在皮 层下深部白质区汇合。
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1.皮层软脑膜动脉组：ACA、MCA、PCA 皮层
动脉的分支遍脑布整小个血大管脑半分球组表面，在蛛网
膜下腔内相互吻合，形成弥漫的软脑膜血管 网。软脑膜血管网发出短皮质动脉和长髓质 动脉。皮层下弓形纤维由短皮层动脉和长髓 质动脉分支供血，双重血供使其不易受损， 而脑深部白质的血流主要来源于长髓质动脉。
1 级：斑点状；2 级：斑块状；3 级：斑片状。
脑白质病变—Fazekas 3 级：斑片样
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5. 脑微出血 （Cerebral microbleed）
脑微出血（CMBs）是一种亚临床的中末微小血管病变导致 的含铁血黄素沉积。磁共振 GRE-T2* 用于临床后 1996 年 由 Offenbacher 首次提出。MRI 磁敏感序列显示 2～5 mm 圆形无信号病灶，好发于皮层、皮层下白质、基底节、丘 脑、脑干和小脑。发病机制包括动脉粥样硬化和血管淀粉 样变性等。
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小动血脉管硬病化）脑性；（小年血龄管和血病管的病范危险畴因素相关的
脂肪玻璃样变、玻璃样变、纤维素样坏死、 微粥瘤、微小动脉瘤； 散发或遗传性脑淀粉样变（CAA）； 非淀粉样变的遗传性小血管病（CADASIL 等）； 炎性或免疫介导的小血管病； 静脉胶原病； 其他小血管病。
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脑小血管解剖
脑微出血
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6. 血管周围间隙
血管周围间隙（PVS）为蛛网膜 下腔内小血管周围软脑膜包绕， 渗入脑实质形成间隙，与蛛网膜 无关，不与蛛网膜下腔相通，内 含组织液（不是脑脊液）。
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血管周围间隙示意图
6. 血管周围间隙
血管周围间隙典型部位：中脑、前穿质、岛叶皮层下 级外囊；注意：大脑半球白质区皮层内没有。 血管 周围间隙 MR 表现：与脑脊液信号相同的圆形、线样 或点状影、Flair 序列被完全抑制、增强扫描偶可见间 隙内的动脉血管。
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脑小血管病 / 大血管病区别
危险因素 病理改变 临床表现
小血管病
大血管病
年龄、高血压、糖尿病和 年龄、高血压、糖尿病、
单基因因素
高血脂、吸烟
脂质玻璃样变、纤维素样 坏死、淀粉样物质沉积
腔隙性脑梗死、脑白质疏 松、微出血、VR 间隙扩
张
动脉粥样硬化斑块、大动 脉炎、动脉纤维肌肉发育
不良等
脑梗死