习水县医疗机构单位摸底登记表
医疗机构基本建设情况调查表
医疗机构基本建设情况调查表
（编制床位500张及以上医疗机构填报）
医疗机构名称（盖章）
1.机构性质
公立□非公立□
2.编制床位
2000年底张，2006年底张。
3. 门急诊量
2000年人次；2006年人次。
4. 建筑面积
2000年底总建筑面积（不含住宅及商业用房）㎡，其中：门急诊㎡，住院㎡，医技㎡，科研㎡，其他㎡；
截至2006年底总建筑面积㎡，其中：门急诊㎡，住院㎡，医技㎡，科研㎡，其他㎡。
5. 建设项目、投资及来源
2001年以来，已竣工建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
目前在建建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
已批复立项但未开工建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
当地多层框架结构形式的住宅平均建安造价元/㎡，高层框架结构形式的住宅平均建安造价元/㎡。
6.填写建设项目详细情况（表1、表2）。
2001年以来主要基本建设项目一览表表1
注：1.填写投资在500万元以上的项目；2.不统计住宅及商业用房等；3、进展请填写竣工、在建或已批复未开工。
2007年－2010年拟规划建设项目表2。
卫生机构基本情况调查表
卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致。
2.法人机构：选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称”，该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致；选择“是”，直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可。
3.法人代表：填写内容需与本机构营业执照上的信息一致。
4.上级机构名称：点选放大镜，选择“单位名称”和“注册地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域（注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表：填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致。
6.卫生机构（组织）代码：填写由省卫生厅为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的22位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属卫生局，机构注册地址，机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人，该负责人可以是数字证书的持有人，也可以不是。
8.经济类型：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出经济类型，勾选项内容为：国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为：医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出营利性质。
11.直属卫生局：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出直属卫生局。
当直属卫生局出现空白时，可能是由于机构所处的行政区域已经撤销、合并、变更，而22位机构代码中代表该行政区域的6位代码并未更新所至。
选择机构注册地址中的区县后会自动联动出该区县直属卫生局（注：1.机构注册地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持；2. 此功能只适用于选择已入网的卫生局，如果卫生局未入网，则无法选择）。
医疗机构校验表(村卫生室、个体诊所使用)
批准文号：博市卫医校字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2．附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表14-2 服务对象填写要求同4。
6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8．附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9．附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。
卫生机构调查表
表1：卫生机构调查表(医院、妇幼保健院/所/站、专科疾病防治院/所/站、疗养院、护理院/站、临床检验中心、门诊部)年季表号：卫统1-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章):一、基本情况机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.1.4 行政区划代码□□□□□□单位所在地街道/乡镇名称: ，标准代码□□□通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱(E-mail)1.3.5 单位网站域名1.4.1 单位开业/成立时间□□□□年1.4.2 设置/主办单位代码□1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人1.4.3 政府办卫生机构隶属关系代码1中央属2省(自治区、直辖市)属3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市(省辖市区)属5县(旗)属6街道属7镇属8乡属1.4.4 注册资金(万元) □□□□□□1.4.5 法人代表(单位负责人)1.5.1 医院等级级(1一级2二级3三级9 未评) □等(1特等2甲等3乙等4丙等9 未评) □1.5.2 重点学科(部、省级)_____ _____ _____ _____ ____ ____1.5.3 专科特长_____ _____ _____ _____1.6.1 单位所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □1.6.2 是否“公费医疗/医疗保险”定点医院(Y是，N否) □1.6.3 是否“新型农村合作医疗”定点医院(Y是，N否) □1.6.4 是否120急救网络覆盖医院(Y是，N否) □1.6.5 是否参与辅助诊断检查互认制(一单通) □1.7.1 是否直报“疫情及突发公共卫生事件”(Y是，N否) □1.7.2 小型机及服务器台数□□1.7.3 接入互连网方式(1宽带2专线3拨号) □1.7.4 医院信息系统类型(可多选) □，□，□，□，□1管理信息系统2医学影像3临床检验4电子病历5办公自动化0无1.8.1 下设直属分站(院、所)个数1.8.1.1 其中：社区卫生服务中心(站)个数□□1.8.2 是否分支机构(Y是，N否) □二、人员数(人)编制人数□□□□职工总数□□□□2.1.1 卫生技术人员□□□□2.1.1.1 执业医师□□□□2.1.1. 其中：中医类别□□□□2.1.1.2 执业助理医师□□□□2.1.1. 其中：中医类别□□□□2.1.1.3 注册护士□□□□2.1.1.3. 其中：助产士□□□□2.1.1.4 药师(士) □□□□2.1.1. 其中：西药师(士) □□□□2.1.1. 中药师(士) □□□□2.1.1.5 检验技师(士) □□□□2.1.1.6 影像技师(士) □□□□2.1.1.9 其他卫生技术人员□□□□2.1.1. 其中：见习医师□□□□2.1.1. 内：中医□□□□2.1.2 其他技术人员□□□□2.1.3 管理人员□□□□2.1.4 工勤技能人员□□□□离退休人员□□□□2.2.1 其中: 年内退休人员□□□□三、床位数(张)编制床位□□□□实有床位□□□□3.2.1 其中：扶贫病床□□□□3.3.1 实际开放总床日数□□□□□□□3.3.2 实际占用总床日数□□□□□□□3.3.2.1 其中：扶贫病床占用床日数□□□□□□□3.3.3 出院者占用总床日数□□□□□□□观察床数□□□□全年开设家庭病床总数□□□□□四、房屋及基本建设房屋建筑面积(平方米) □□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.1.1.1 内：危房面积□□□□□□租房面积(平方米) □□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□□本年批准基建项目(个) □□□4.3.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□□4.3.2 本年实际完成投资额(万元) □□□□□□4.3.2.1 其中: 财政性投资□□□□□□4.3.2.2 单位自有资金□□□□□□4.3.2.3 银行贷款□□□□□□4.3.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□□4.3.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□4.3.5 本年因新扩建增加床位(张) □□□□五、设备万元以上设备总价值（万元）□□□□□□万元以上设备台数□□□□5.2.1 其中：50-99万元设备□□□□5.2.2 100万元及以上设备□□□□门诊及住院检查人次数5.3.1 MRI检查人次数□□□□□□5.3.1.1 阳性数□□□□□□5.3.2 CT(含PET、SPECT)检查人次数□□□□□□5.3.2. 阳性数□□□□□□5.3.3 800mA及以上X线机检查人次数□□□□□□5.3.3.1 阳性数□□□□□□六、收入和支出(千元)总收入□□□□□□□6.1.1 财政补助收入□□□□□□6.1.1.1 内：专项补助□□□□□□6.1.2 上级补助收入□□□□□□6.1.3 医疗收入□□□□□□6.1.3.1 门诊收入□□□□□□6.1.3. 内：挂号收入□□□□□□6.1.3. 诊察收入□□□□□□6.1.3. 检查收入□□□□□□6.1.3. 治疗收入□□□□□□6.1.3. 手术收入□□□□□□6.1.3. 化验收入□□□□□□6.1.3.2 住院收入□□□□□□6.1.3. 内：床位收入□□□□□□6.1.3. 诊察收入□□□□□□6.1.3. 检查收入□□□□□□6.1.3. 治疗收入□□□□□□6.1.3. 手术收入□□□□□□6.1.3. 化验收入□□□□□□6.1.3. 护理收入□□□□□□6.1.4 药品收入□□□□□□6.1.4.1 门诊收入□□□□□□6.1.4. 西药收入□□□□□□6.1.4. 中药收入□□□□□□6.1.4.2 住院收入□□□□□□6.1.4. 西药收入□□□□□□6.1.4. 中药收入□□□□□□6.1.5 其他收入□□□□□□总支出□□□□□□□6.2.1 医疗支出□□□□□□6.2.2 药品支出□□□□□□6.2.2.1 内：药品费□□□□□□6.2.2. 西药费□□□□□□6.2.2. 中药费□□□□□□6.2.3 财政专项支出□□□□□□6.2.4 其他支出□□□□□□6.2.9.1 总支出中：人员支出□□□□□□6.2.9.2 离退休费□□□□□□病人累计欠费总额□□□□□□6.3.1 其中：年内病人欠费总额□□□□□七、资产与负债(千元)总资产□□□□□□□□7.1.1 流动资产□□□□□□□7.1.2 对外投资□□□□□□7.1.3 固定资产□□□□□□□□7.1.4 无形资产及开办费□□□□□□负债与净资产□□□□□□□□7.2.1 负债□□□□□□7.2.1.1 其中：长期负债□□□□□□7.2.2 净资产□□□□□□□□7.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□7.2.2.2 固定基金□□□□□□□□7.2.2.3 专用基金□□□□□□□□八、医疗服务总诊疗人次数□□□□□□□□8.1.1 其中:门诊人次数□□□□□□□□8.1.2 急诊人次数□□□□□□8.1.2.1 内:死亡人数□□□□8.1.3 家庭卫生服务人次数□□□□□□观察室留观病例数□□□□□8.2.1 内: 死亡人数□□□□健康检查人次数□□□□□□□入院人数□□□□□□□出院人数□□□□□□□8.5.1 治愈人数□□□□□□8.5.2 好转人数□□□□□□8.5.3 未愈人数□□□□□8.5.4 死亡人数□□□□8.5.5 其他人数□□□□□急诊抢救总人次数□□□□□8.6.1 其中：抢救成功人次数□□□□□住院危重病人抢救人次数□□□□□8.7.1 其中：抢救成功人次数□□□□□8.8.1 入院与出院诊断符合人数□□□□□□□8.8.2 入院与出院诊断不符合人数□□□□□住院病人手术人次数□□□□□□8.9.1 其中：麻醉人次数□□□□□□8.9.1.1 内：死亡人数□□□□8.10.1住院手术前后诊断符合人次数□□□□□□8.10.2 住院手术前后诊断不符合人次数□□□□□院内感染例数□□□□□无菌手术(Ⅰ级切口)愈合例数□□□□□□8.12.1 其中：甲级(Ⅰ/甲) □□□□□□8.12.2 乙级(Ⅰ/乙) □□□□□8.12.3 丙级(Ⅰ/丙) □□□□□病理检查人数□□□□□□8.13.1 其中：与临床诊断符合人数□□□□□□九、分科床位、门急诊人次、出院人数单位负责人：填表人：报出日期：年月日表2：卫生人力基本信息调查表表号：卫统2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称姓名___________________身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期□□□□年□□月□□日性别代码(1男，2女) □民族名称___________________ ，代码□□参加工作日期□□□□年□□月办公室电话号码□□□□□□□□手机号码(政府办县及县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)□□□□□□□□□□□所在科室名称___________________，代码□□□□从事专业类别代码□□11 执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士)42影像技师(士) 50卫生监督员69其他卫生技术人员70其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员医师/卫生监督员执业证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师执业类别代码(1临床2口腔3公共卫生4中医) □医师/卫生监督员执业范围代码(可多选) ①□□,②□□，③□□行政/业务管理职务代码(要求科室副主任及以上人员填写) □1党委(副)书记2院(所.站)长3副院(所.站)长4科室主任5科室副主任专业技术资格(评)名称___________，代码□□□专业技术职务(聘)代码(1正高2副高3中级4师级/助理5士级9待聘) □学历代码(1研究生2大学本科3大专4中专及中技5技校6高中7初中及以下) □学位代码(1名誉博士2博士3硕士4学士) □所学专业名称__________，代号□□□□101基础医学102预防医学1031临床医学1032医学技术104口腔医学105中医学106法医学107护理学108药学109卫生管理01哲学02经济学03法学04教育学05文学06历史学07理学08工学09农学年内接受培训情况(仅要求当年接受培训人员填写, 可多选) ①□□, ②□□, ③□□11住院医师培训已合格12正接受住院医师培训13接受继续医学教育≥25学分14接受继续医学教育<25学分15全科医学培训20护理知识培训30疾病预防知识培训40卫生监督知识培训50院前急救培训60管理知识培训70计算机培训80其他岗位培训90进修半年以上出国留学学习时间(累计月数，出国留学人员填写) □□专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______, ②______, ③______本月人员流动情况□□流入:11高中等院校毕业生12其他卫生机构调入13非卫生机构调入14军转人员19其他流出:21调往其他卫生机构22考取研究生23出国留学24退休25辞职(辞退) 26自然减员29 其他流入/流出时间□□□□年□□月是否本单位返聘人员(Y是N否) □单位负责人填表人报出日期年月日表3：医用设备调查表表号：卫统3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章)1．设备代号□□2. 同批购进相同型号设备台数□□□3．设备名称⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽4．产地( 1进口 2国产/合资) □5．生产厂家⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽6．设备型号⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽7．购买日期：□□□□年□□月8．购进时新旧情况( 1新设备，2二手设备) □9．购买单价(千元,人民币) □□□□□10. 理论设计寿命(年) □□11．使用情况( 1启用2未启用3报废) □12．急救车是否配备车载卫星定位系统(GPS)(Y是N否) □单位负责人填表人报出日期年月日表4：医院出院病人调查表年表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至： 2009年组织机构代码□□□□□□□□-□医院名称________________________——医疗付款方式□1社会基本医疗保险 2商业保险 3自费医疗 4公费医疗5大病统筹 6其它住院次数□□病案号______________性别(1男, 2女) □年龄（岁）□□□婚姻状况(1未婚, 2已婚, 3离婚, 4丧偶) □职业代码□□入院日期□□□□年□□月□□日入院科别代码□□出院日期□□□□年□□月□□日出院科别代码□□入院时情况(1危, 2急, 3一般)□入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□入院后确诊日期□□□□年□□月□□日出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.1.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □出院时其它诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.2.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□5.3.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码) □□□□□□□手术编码(填ICD-9-CM3编码) □□□□□□□住院费用总计(元) □□□□□□6.1.1 床费□□□□□ 6.1.2 护理费□□□□□6.1.3 西药□□□□□ 6.1.4 中药□□□□□6.1.5 化验□□□□□ 6.1.6 诊疗□□□□□6.1.7 手术□□□□□ 6.1.8 检查□□□□□6.1.9 其它费用□□□□□血型(1 A型, 2 B型, 3 AB型, 4 O型, 5其它) □输血品种7.2.1 红细胞□□□□单位7.2.2 血小板□□□□袋7.2.3 血浆□□□□ml 7.2.4 全血□□□□ml7.2.5 其它□□□□ml单位负责人：填表人：报出日期：年月日表5：卫生机构基本情况调查表年表号：苏卫统1表制表机关：江苏卫生厅批准机关：省统计局批准文号：苏统函［2004］74号有效期至：2006年组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否机构名称（签章）一、基本情况：（略）二、床位数（张）编制床位□□□□实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1. 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1. 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1. 其中：执业药师□□□□3.1.1. 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日表6：省级及省级以上重点专科江苏省三级医院统计报表2实际报出日期: 填表人: 审核表7：医院工作效率及医疗质量情况江苏省三级医院统计报表3 填报单位: 统计期: 年月表8：医院经济活动情况江苏省三级医院统计报表4 填报单位: 统计期: 年月实际报出日期：填表人：审核人：。
医疗机构检查记录表(现用)1
医院日常监督检查记录表一、基本情况：1、医疗机构：法人：2、《医疗机构执业许可证》有□无□效期：年月日至年月日3、许可项目：床位二、医院感染管理：1、医院感染管理组织，机构情况⑴医院感染管理委员会（或小组）有□无□⑵建立例会制度有□无□抽查感染管理委员会例会记录有□无□⑶医院感染管理科(或小组) 有□无□⑷医疗废物管理制度有□无□⑸一次性医疗用品管理制度（或规定）有□无□⑹消毒药械管理制度（或规定）2、医院感染管理工作开展情况⑴拟定对本单位人员感染控制培训计划有□无□⑵对本单位开展培训证明相关材料：①医院感染相关法律法规有□无□②医院感染相关工作规范和标准有□无□③消毒隔离或院内感染性疾病的会诊或咨询有□无□⑶参加医院感染性疾病的会诊或咨询是□否□⑷参加医院建筑的改建或扩建工作认证是□否□抽查会议记录有□无□⑸开展危险因素监测、分析、反馈工作的证明材料有□无□三、传染病防治相关知识培训1、对本医务人员开展传染病防治知识、技能培训的计划有□无□2、组织本单位人员学习传染病防治相关法律法规证明材料有□无□3、消毒隔离专业技术知识培训的证明材料有□无□四、疫情报告管理1、传染病疫情报告管理的组织有□无□2、疫情报告管理制度有□无□3、网络直报系统有□无□运转正常是□否□4、专职管理人员：有□无□是否熟练掌握是□否□5、网络培训证明材料有□无□6、疫情报告卡集中管理是□否□（录卡单位保存3年）是□否□⑴随机抽查传染病报告登记本中的10名病人，检查记录情况：项目记录齐全人，漏项人。
⑵抽查已报传染病报告卡10张，项目登记齐全人漏项人。
⑶将抽查的传染病报告卡与传染病报告登记本核对，按法定时限报告人，迟报人，漏报人。
（网络报告时限核对）⑷查检验科登记本传染病病人数、放射科胸片发现结核病人数与疫情报告管理科核对是否吻合是□否□五、预防用生物制品管理1、生物制品管理制度有□无□2、生物制品领用及交接登记有□无□记录内容是否齐全是□否□3、检查冷藏设备情况⑴冷藏设备有□无□冷藏设备是否有温度登记有□无□⑵冷藏设备内有无过期的生物制品有□无□过期名称及批号⑶冷藏设备内是否存放与生物制品无关的物品有□无□4、预防接种管理制度有□无□六、传染病预检分诊及首诊负责制建立1、预检分诊制度有□无□2、成立感染性疾病科是□否□标识有□无□消毒隔离制度有□无□备用防护用品是否在有效期内是□否□3、疫情报告制度有□无□⑴传染病报告登记本有□无□登记齐全是□否□⑵传染病报告卡有□无□登记齐全是□否□4、首诊负责制落实情况有□无□⑴门诊日志有□无□⑵随机抽查门诊日志20名病人记录登记齐全人，漏项人5、流动水洗手设施有□无□七，病原微生物实验室生物安全管理1、微生物检验室管理制度有□无□⑴消毒隔离制度有□无□⑵安全操作内容有□无□⑶生物安全管理内容（毒、菌种管理制度）有□无□2、生物安全相关知识培训情况⑴相关法律法规规章内容的学习记录有□无□⑵病原微生物生物安全知识学习记录有□无□⑶《医疗机构临床实验室管理办法》学习记录有□无□3、工作人员个人防护情况抽查在岗人，其中：穿工作服人，戴工作帽人，戴口罩人戴手套人。
调查表2-3医疗机构调查表
调查表2：医院基本情况调查表医疗机构代码：42016921——6 调查日期：2012__年3___月30___日1. 医院基本情况1.1医院全称：湖北省荆州市第三人民医院；1.2医院等级：___1___1一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他；1.3医院类别：__1____1综合医院，2专科医院，3中医院，4保健院，5其他；1.4床位数（张）：_730____；1.5年出院人次：__19361____；1.6年门、急诊人次：__369724_；1.7职工人数（人）：_866__；1.7.1医生人数（人）：_288_，1.7.2护理人员数（人）：_360____人，1.7.3其他卫技人员数：_83人。
2. 医院感染管理科基本情况2.1医院感染管理组织是否建立：__1___ 1是，2否；2.2医院感染管理科组织结构：医院感染管理委员会、医院感染控制科、科室医院感染监控员3.医院感染科工作人员情况：调查人员：_张爱萍审核人员：________ 注：机构代码为国家统一组织机构代码；调查表3医院重点科室及设施基本情况调查表医疗机构代码：42016921——6 调查日期：2012__年3___月30___日1. 医院消毒供应中心(CSSD)基本情况1.1 CSSD是否集中：_2___ 1是，2否。
1.2 布局是否合理：__2__ 1是，2否。
1.3 CSSD是否接近手术室：__2__ 1是，2否。
1.4 CSSD是否与手术室有物品专用传递通道：_2___ 1是，2否。
1.5 医疗器械去污染的程序及所占比例：1.5.1 消毒→清洗→灭菌，所占比例%；1.5.2 清洗→消毒→灭菌，所占比例%；1.5.3 清洗→消毒，所占比例10 %；1.5.4 清洗→灭菌，所占比例90 %；1.6 医疗器械清洗方法及所占比例：1.6.1 手工清洗所占比例：80 %；1.6.2 机器清洗所占比例：20 %；1.7 CSSD洗涤用水的种类（多选）：___1__1自来水，2软化水，3去离子水，4 蒸馏水。
医疗机构校验登记表
医疗机构校验登记表医疗机构名称：原登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□新登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期：批准文号：字( )第号批准文号：字( )第号表1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表5-2 服务对象填写要求同4。
6、表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表5-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
定点救治医院救治能力摸底调查表(医疗机构填报)(1)
便
振 动 排 痰 仪 （ 台 ）
咳 痰 机 （ 台 ）
降 温 机 （ 台 ）
移 动 式 空 气 消 毒 机 （ 台 ）
过 氧 化 氢 消 毒 机 （ 台 ）
救治 能力
多
重
紫 外 线 消 毒 车 （ 台 ）
CT
（
含
车
生
载 CT 、 方 舱 CT
传染科 （人）
重症医 学科
（人）
病房
病床
感染
病区
序号 医疗机构名称
是否 符合 标准 （三 区两
通 道）
医 师 数
护 士 数
医 师 数
护 士 数
医 师 数
护 士 数
医 师 数
护 士 数
病 区 数 （ 个 ）
其 中 总 ICU 总 数病数 （房（ 间数张 ）（） 间 ）
重
普 通 病 床 数 （ 张 ）
症 监 护 ICU 病 床 数 （ 张
可 视 喉 镜 （ 台 ）
电 子 气 管 镜 （ 套 ）
呼 吸 湿 化 治 疗 仪 （ 台 ）
连 续 性 血 液 透 析 仪 （C RRT ） （ 台 ）
体 外 肺 膜 氧 合 机 （E CMO ） （ 台 ）
注 射 泵 （ 台 ）
输 液 泵 （ 台 ）
营 养 泵 （ 台 ）
除 颤 仪 （ 台 ）
制 氧 机 （ 台 ）
移 动 DR( 台 ）
物 安 全 柜 （ 台
）
）
（
台
）
离 心 机 （ 台 ）
超 低 温 冰 箱 （ 台 ）
荧 光 定 量 PCR 仪 （ 台 ）
核 酸 提 取 仪 （ 台 ）
床 旁 血 气 分 析 仪 （ 台 ）
县级公立医院基本情况调查表.doc 精品
县级公立医院基本情况调查表
填报单位：
医院类别：
医院等级：
是否属2012年医药价格改革试点医院○是○否
序号
指标
单位
2010年
2011年
2012年
2012年改革试点医院
改革前
改革后
一
医院收入合计
万元
–
–
（一）
医疗收入
万元
–
–
1
门诊收入合计
万元
（1）
挂号收入
万元
（2）
诊查（察）收入
万元
其中：中医辨证论治收入
单位
2010年
2011年
2012年
2012年改革试点医院
改革前
改革后
9
单独收费卫生材料收入占医药收入比重(%)
%
–
–
10
药品综合差价率
%
11
门急诊人次
人
12
每门诊人次费用
元
（1）
其中：药费
元
（2）
检查费
元
（3）
化验费
元
（4）
可单独收费的耗材费
元
13
每床日费用
元
（1）
其中：药费
元
（2）
检查费
元
（3）
化验费
万元
（3）
检查收入
万元
–
–
其中：CT检查收入
万元
–
–
磁共振检查收入
万元
–
–
彩色多普勒超声检查收入
万元
–
–其他大型设备检查收入源自万元––（4）
化验收入
万元
–
–
进一步规范医疗机构单位登记本表格样板
附件3
检验部门登记表
序号
检验日期
姓名
性别
年龄
送检科室
送检医师
检验结果
报告者
反馈记录
（签名及日期）
备注
附件4
影像部门登记表
序号
检查日期
姓名
性别
年龄
送检科室
送检医师
检查结果
报告者
反馈记录
（签名及日期）
备注
附件1
门诊日志（样板）
序号
就诊日期
姓名
性别
年龄
职业
14岁以下
儿童家长
姓名/电话
家庭详细住址
发病日期
初诊
复诊
主要症状及体征
初步诊断
医生签名
备注
传染病有效身份证件号
附件2
病人出入院登记表（样版）
住院号
姓名
性别
年龄
职业
现住址及电话
入院日期
入院诊断
出院日期
出院诊断转归情况住院数医师签名备注
治愈
好转
未愈
其它
贵州省医疗卫生机构基本情况登记表
贵州省医疗卫生机构基本情况登记表组织机构代码□□□□□□□□-□
机构名称（签章）
一、基本情况
1.1机构属性
1.1.1经济类型代码□1.1.2卫生机构类别代码□□□□
1.1.3机构分类管理代码□1.1.4行政区划代码□□□□□□
1.1.5单位所在乡镇街道名称乡镇街道代码□□□
1.1.6设置/主办单位代码□1.1.7政府办卫生机构隶属关系代码□
1.1.9是否分支机构□
1.2基本信息
1.2.1地址 1.2.2邮政编码□□□□□□
1.2.3联系电话□□□□□□□□1.2.4单位电子邮箱(E-mail)
1.2.5第二名称是否为社区卫生服务中心□
1.2.6政府主管部门评定的医院等级：级别(1一级2二级3三级9未定级)□
等次(1特等2甲等3乙等4合格9未定)□
1.2.7是否120急救网络覆盖医院□（1-是；0-否）
二、医疗专家情况
三、特色门诊情况。
医疗卫生机构实地考察操作表
45.职工宿舍区环境整洁，定期清扫，垃圾分类收集，日产日清；无乱搭乱建、乱牵乱挂、乱写乱画等现象
（八）院区绿化
46.绿化植物定期养护,无明显病虫害,无死树,无种植农作物、违章搭建等毁坏、侵占绿化用地现象
（九）医院食堂
47.食堂内醒目位置悬挂《食品经营许可证》《卫生许可证》《工商营业执照》以及职工有效健康证、食品安全等级公示牌等证件；食品处理、加工严格按照相关要求操作，保障食品安全卫生
26.妇幼保健院负责全市妇女、0-6岁儿童的健康监测、业务培训、技术指导、患者管理等工作；辖区婴儿死亡率≤12‰,5岁以下儿童死亡率≤14‰，辖区孕产妇死亡率≤22/10万；资料齐备
27.各预防接种门诊和产科接种点按照相关规定，设立规范化预防接种门诊，定期为适龄人群提供预防接种服务，科学规范地实施接种，提高预防接种质量，避免预防接种事故的发生，建有相关台账
33.药店、诊所证照齐全，亮证经营，药品销售规范，无非法行医、超范围执业情况，无假冒伪劣药品销售；内环境干净整洁，清扫、消毒及时
（六）医疗废弃物
34.医疗卫生机构负责医疗废物产生后的分类收集安全存放管理，并及时将医疗废物在规定时间内交由资质齐全的医疗废物集中处置单位处置，相关资料齐备
35.医源性污水的处理排放符合国家有关要求，医疗机构建有污水处理站，污水经处理后主要污染物达到《医疗机构水污染物排放标准》的排放限值后方可排放
7.工作人员熟悉本单位制定的危险废物管理规章制度、工作流程和应急预案等各项工作要求
8.工作人员掌握危险废物分类收集、运送、暂存的正确方法和操作程序，提高安全防护和应急处置能力
9.医源性污水的处理排放符合国家有关要求，建有污水处理站，污水经处理后主要污染物达到《其他医疗机构水污染物排放预处理标准》的排放限值后方可排放
表6：基层医疗机构基本情况调查表
表6：基层医疗机构基本情况调查表填报单位：开展国家基本药物制度的乡镇卫生院/社区卫生服务中心省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市、区）：行政区划代码：□□□□□□乡镇（街道）：编码2：□□机构名称：机构编码3：□□单位负责人：机构类型：（1）中心乡镇卫生院（2）普通乡镇卫生院（3）社区卫生服务中心国家基本药物制度实施时间：年月填表人：联系电话（手机）：填报日期：年月日填表说明：1、2010年1-9月数据时间节点为9月30日；2、乡镇编码采取顺序编码的方法由县（区）卫生局指定；3、机构编码按照乡镇（街道）内卫生院（社区卫生服务中心）的规模大小编写；4、2008年和2009年填写机构拥有的编制数，2010年填写医改后按服务人口核定的编制人员数；5、参加上级部门组织的培训，其中集中培训时间不少于1天，机构内部交流学习时间不少于4天；6、按照《国家基本药物目录》说明中方法统计药物品种数。
表7：基层医疗卫生机构基本药物制度和综合改革情况调查表填报单位：样本乡镇卫生院/社区卫生服务中心省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市、区）：行政区划代码：□□□□□□乡镇（街道）：编码：□□机构名称：机构编码：□□单位负责人：填报说明一、调查内容包括综合改革情况调查表、基本药物价格变化情况及门诊处方调查。
二、调查范围实行综合改革的社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写13A表；实行基本药物制度的县（区）的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院填写13B和13C表。
表7A：综合改革情况调查表6789填表人：联系电话（手机）：填报日期：年月日10表7B：基本药物价格变化情况填表人：联系电话（手机）：填报日期：年月日填表说明：1、填写本医疗机构内所有配备使用的国家基本药物目录和省级增补药物目录中的药品，条目不够请自行增加。
2、只填写2009年11月1日至30日和2010年11月1日至30日同时在使用的、且剂型和规格相同的药品。
3、零售价和月销售金额以元为单位，只填写数字，不填写单位。
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注：类别为卫生院、卫生室、个体医
镇（乡）区医疗机构单位摸底登记表
单位负责人： 类别 职工 人数 医师 人数 护士 人数 填表人： 床位 数 开展的诊疗科目 日期 ：年月日 登记号 联系电话
注：类别为卫生院、卫生室、个体医
习水县
填报单位（盖章）： 序 号 单位名称 地址 负责人
镇（乡）区医疗机构单位摸底登记表
单位负责人： 类别 职工 人数 医师 人数 护士 人数 填表人： 床位 数 开展的诊疗科目 日期 ：年月日 登记号 联系电名称 地址 负责人
镇（乡）区医疗机构单位摸底登记表
单位负责人： 类别 职工 人数 医师 人数 护士 人数 填表人： 床位 数 开展的诊疗科目 日期 ：年月日 登记号 联系电话
注：类别为卫生院、卫生室、个体医
习水县
填报单位（盖章）： 序 号 单位名称 地址 负责人