中山远大妇科可信赖病例问诊单
妇科经典病历大全
妇科经典病历归纳大全诊断为卵巢肿瘤？误诊了！是副脾！【一般资料】患者，女，46岁，G4P1。
【主诉】因“闭经5月，发现盆腔包块1天”而住院。
【现病史】患者平素月经基本规则，无月经周期、经期、经量改变及痛经，无腹痛、腹胀，无尿频、排便困难，无阴道不规则出血及进行性消瘦等。
住院前5月患者自然闭经，闭经后无明显不适。
住院前1天妇科普查发现盆腔包块，并且B超提示：子宫轮廓清，宫体后位，正常大小，子宫区光点分布均匀，子宫内膜厚0.22cm。
右卵巢偏小，回声实；左卵巢内见一个6.0cm×5.9cm×5.1cm稍低回声团块，内见几个暗区，内部及周边血流均探及。
盆腔内探查：子宫后方探及液性暗区约1.7cm。
故以“左附件混合性包块，质待查，卵巢肿瘤？”收住院，拟行手术治疗。
【查体】T：36.7摄氏度，P：78次/分、R：18次/分、Bp：118/76mmHg。
患者全身状况良好，发育正常，营养中等，神志清，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈未见异常，心肺(-)，腹部平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部触诊无不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块，移动性浊音（-)，肠鸣音正常。
初步诊断“盆腔积液”“卵巢肿瘤”“宫颈癌”“宫外孕”【辅助检查】血常规：WBC：6.1×10^9/L，Hb：122g/L，PLT：16.4×10^9/L；血沉：60mm/h；女性生殖激素常规：LH：31.29IU/L，FSH：75.35IU/1，PRL：9.84ug/L，E2：26.03pmol/L，T：0.58nmol/L，P：3.11nmol/1；血肿瘤标志物：AFP：2.67ug/L，CEA：1.56ug/L，FER：132.62ug/L，CA153：15.4KU/L，CA125：18.5KU/L，CA50：0.6KU/L，CA199：2.39KU/L。
进一步诊断“卵巢功能减退”“甲亢”“肝硬化”“血管瘤’【治疗经过】在完善手术前相关检查后，于2007年10月23日在全麻下行剖腹探查术。
妇科完整病例
祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻：已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯：湖南永州入院时间：2014-5-29 12:30 记录时间：2014-5-29 13:00供史者：患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年。
现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
既往史：平时身体健康。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。
无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，LMP：2014-5-24 经量：多，中等。
量少；色暗红，无血块，无痛经。
婚育史：24岁结婚，G1P0。
丈夫30岁，体健。
家族史：父母均健在，体健。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
住院大病历病程记录-慢性宫颈炎
医师签名：
姓名：XXX性别：女年龄47岁民族：回入院时间：2012.2.23.9Am
职业:农民婚姻状况：已婚地址：XXX村：记录时间：2012.2.23.10Am
病史陈述者：患者本人可靠程度:可靠
主诉：腰骶及下腹部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血，1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。
入院诊断: 慢性宫颈炎
住院医师：
首次病程记录
2012.2.23.9:10Am
患者XXX，女性，47岁，回族，XX籍。因“腰骶及下腹部疼痛1年，加重1周”为主诉入院。
一、病例特点：
1.患者系一中年女性。
2.病程长，起病较急。
3.患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血，1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。
病历
患者以“腰骶及下腹部疼痛1年，加重1周”为主诉入院。患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血，1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。
3.请示上级医师
住院医师：
2012.2.24.9Am
今日XXX主治医师查房，患者自述小腹胀痛有所减轻，腰骶部疼痛未减轻，白带量稍减少，质稠，味臭，偶尔带血，双下肢肿痛不适，头痛，饮食.睡眠可，大小便正常。查体：℃，P 80次，R 20次/分，BP120/70mmHg。下腹部压痛（++），无反跳痛。马银山主治医师嘱继续给予原方案治疗基础上加用呋噻咪注射液20mg，严观病情变化。
妇科各种疾病问诊
• 我院针对肌瘤的治疗方式有很多 包括：中西药物结合治 疗 微创手术（消融术 腹腔镜）和开腹手术治疗（子宫 切除或者摘除肌瘤）主要是根据肌瘤大小 单发还是多发 具体位置 有无生育、目前有无症状等情况进行选择
•
• 患者主诉： • 我月经量、色异常怎么办？（月经不调怎么办？月经好
像最近不正常？咨询下月经的问题等） • 问诊： • 请问年龄？是否有结婚生育？ • 有上环吗？以往有无人流或者药流史？ • 月经情况如何？一般月经多长时间来一次，经期几天？ • 具体的量（几片卫生巾）、颜色、气味如何 • 末次月经是几月几号来的？ • 有无痛经 小腹下坠 腰酸的情况？ • 近期有无服用什么药物如：避孕药 减肥药等？（有长期
血？ • 白带情况如何？颜色和量及气味是否有异常改变？ • 是否有尿频尿急、便秘、腹部包块等？ • 肌瘤是什么时候检查出来的，是否定期复查过？每次检查是否有什么变化？ • 之前在哪里做的检查？是否治疗过？有没有效果？近期是否复查过？ • 相关检查： • 妇科内诊，白带常规，血常规。盆腔B超，必要时内分泌激素，宫腔镜 • 危害： • 不治疗有可能瘤体发生变性即恶变的可能，瘤体增大会压迫盆腔附近组织，
盆腔炎
• 多大年龄？是否结婚或有性生活？是否生育？顺产还是 剖腹产？有无人流或药流史？
• 白带现在的情况？颜色，量及味道是无异常？ • 有无腹部及腰部的坠胀及酸痛？疼痛的部位？性质如何？
有无肛门坠胀？ • 月经是否正常。最末一次月经是什么时候？是否痛经？ • 有无发热？ • 这样的情况多长时间了，是否做过检查，是什么时候检
妇科会诊记录范文
妇科会诊记录范文
日期：[填写日期] 地点：[填写地点]
会诊医师：[填写会诊医师姓名] 主诉：[填写患者主诉]
一、患者基本信息
姓名：[填写患者姓名] 年龄：[填写患者年龄] 性别：[填写患者性别] 婚育史：[填写患者婚育史]
二、现病史
[填写患者的现病史，包括症状表现、持续时间、伴随症状等]
三、既往史
[填写患者的既往史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等]
四、体格检查
[填写患者的体格检查结果，包括一般情况、皮肤黏膜、心肺听诊、腹部触诊、妇科检查等]
五、辅助检查
[填写患者的辅助检查结果，包括化验结果、影像学检查结果等]
六、诊断结果
[根据患者的症状表现和辅助检查结果，给出初步诊断结果]
七、讨论与建议
[讨论患者的病情，包括可能的病因、治疗方案、注意事项等]
八、随访与复诊计划
[填写患者的随访与复诊计划，包括随访时间、复查项目等]
九、处方
[根据诊断结果，给出治疗方案和处方，包括药物名称、用法用量等]
十、注意事项
[根据患者的病情和治疗方案，给出患者需要注意的事项，包括饮食、生活方
式等]
十一、患者教育
[根据患者的病情和治疗方案，给予患者相关的健康教育，包括病因预防、生
活指导等]
十二、预后评估
[根据患者的病情和治疗方案，进行预后评估，包括治愈时间、预后良好等]
以上为本次妇科会诊的记录，供参考。
备注：本文档仅为范例，具体内容需根据患者的实际情况进行适当调整和填写。
病例3先兆早产1【典型病例分析】
妇产科病例8：先兆早产姓名：张爱玲性别：女年龄：27岁职业：职员主诉：停经33+2周，下腹坠胀一小时。
现病史：平素月经规则，LMP2006-12-01，EDC2007-09-08，现停经33+2周，今日工作较繁忙，自15时起时感下腹坠胀，伴少量阴道见红，无规则腹痛，无阴道流水，自觉胎动好，急诊入院待产。
停经早期经过顺利，无明显早孕反应，无高热皮疹史，无阴道流血保胎史，无放射线、有毒物质接触史，停经四月余感胎动至今，停经28+3周本院建卡，定期产检未见异常。
停经中晚期无血压升高、心慌胸闷及下肢水肿，饮食睡眠好，大小便正常。
过去史：平素体健。
无心肝肾肺疾病史，无糖尿病病史，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。
月经史：13岁6/30-37天，量中等，无痛经，白带正常。
生育史：0-0-0-0。
家族史：无家族性遗传性疾病史。
体格检查生命体征：T：37.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP: 120/80mmHg。
体重62kg。
一般情况：全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，腹部膨隆，双下肢水肿阴性。
产科检查骨盆测量：髂前上棘间径23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8.5cm。
宫高31cm，腹围92cm，宫底剑脐之间，先露头，衔接定，胎心140次/分，胎膜未破，可扪及不规则宫缩，弱，阴道指检宫口未开，纸垫见少量暗红色血迹。
实验室检查及器械检查血常规：正常。
尿常规：正常。
大便常规：正常。
生化检查：正常。
B超：单胎，头位，双顶径8.4cm，股骨长6.2cm，羊水指数12.6cm，胎盘Ⅱ级，下缘位于胎头上方，脐带绕颈（0）可能，估计胎儿2200g左右。
胎心监护：9-10分，有不规则宫缩。
初产诊断：1.G1P0妊娠33+2周待产，左枕前12.先兆早产问题：1.简述该病人的诊断、诊断依据及鉴别诊断要点。
2.针对该病人应采用哪些治疗措施？3.何为早产临产？4.早产的常见原因。
中医问诊单
中医问诊单感觉大家在网上问诊的时候对病情多言之不详，使判断缺乏足够的依据，以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。
(妇科疾病的问诊补充内容附在后面，请专门求诊妇科病的咨询者参考。
) 就算在这里得不到治疗，对读者诸君的学习也是很有帮助的( 1、一般情况(必填) : 姓名(在此处可免) *别: 年龄: 职业: 单位: : 家庭住址(省市) 婚姻情况: 身高: 体重: : : 发病经过和主要症状: (必填，越详细越好) 西医病名: 请选择下列部位身体状态(将所无状态删除)―― 脉(不知可不填) : 面:红，黄，白，黑，青眼:瞳仁色灰;白睛色青，色黄;有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑肿舌:肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有齿:齿痛，活动，耳:鸣，聋，痒，痛，流水，目:干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，口:苦，干，酸，无味，溃疡，流涎鼻:不通，流涕，不辨香臭，干，咽:干，痛，痒，吞咽困难胸:满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉裂纹，舌下筋脉曲张点，眼下色青，眼皮乳:胀，痛，增生，肿块，胁:胀，痛，热，凉，腹:胀，满，痛，硬，外阴:肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩心:烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快胃:胀，痛，满，酸，凉，热头:痛，晕，麻，木，昏，沉重手:凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，腰:酸，重，痛，胀，凉，热，腿:痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，膝:痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，足:痛，胀，麻，木，软，凉，热， 3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)―― 饮:多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜食:多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻睡眠:多，少，失眠，多睡，多梦，易醒大便:干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一日一次小便:多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少房事:有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎月经:先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛白带:有，无，多，少，白，黄，腥，臭经，漏泻次，一日数次，数回答身体经常有如下哪些症状―― 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕七情何者为重―― 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸注意事项: 没有的病状的器官一定不要都照抄上放到病历中去～血压、心率。
妇产科问诊模板
妇产科问诊模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________婚姻状况：____________________________联系方式：____________________________主诉：主要症状或不适描述：____________________________持续时间：____________________________现病史：1.1 症状首次出现时间及背景：____________________________ 1.2 症状变化情况：____________________________1.3 伴随症状：____________________________1.4 自行采取的措施及效果：____________________________既往史：2.1 重大疾病史：____________________________2.2 手术史：____________________________2.3 过敏史：____________________________2.4 药物使用情况：____________________________月经史：3.1 初潮年龄：____________________________3.2 月经周期：____________________________3.3 经期天数：____________________________3.4 月经量及颜色：____________________________3.5 有无痛经及程度：____________________________3.6 最近一次月经日期：____________________________妊娠史：4.1 总妊娠次数：____________________________4.2 分娩次数：____________________________4.3 流产次数：____________________________4.4 目前是否怀孕：____________________________4.5 上次妊娠结局（分娩/流产）及时间：____________________________4.6 妊娠期间并发症：____________________________家族史：5.1 母亲健康状况：____________________________5.2 父亲健康状况：____________________________5.3 兄弟姐妹健康状况：____________________________ 5.4 子女健康状况：____________________________5.5 家族遗传性疾病：____________________________个人生活习惯：6.1 吸烟史：____________________________6.2 饮酒史：____________________________6.3 饮食习惯：____________________________6.4 运动频率：____________________________6.5 睡眠质量：____________________________体格检查：7.1 体温：____________________________7.2 血压：____________________________7.3 心率：____________________________7.4 呼吸频率：____________________________7.5 体重：____________________________7.6 身高：____________________________7.7 一般状态（精神、面色等）：____________________________ 7.8 腹部触诊：____________________________7.9 乳房检查：____________________________7.10 外阴检查：____________________________7.11 内阴检查：____________________________7.12 宫颈检查：____________________________7.13 子宫及附件检查：____________________________辅助检查：8.1 血常规结果：____________________________8.2 尿常规结果：____________________________8.3 B超检查结果：____________________________8.4 乙肝五项检查结果：____________________________8.5 HIV筛查结果：____________________________8.6 梅毒筛查结果：____________________________8.7 血型：____________________________8.8 其他特殊检查结果：____________________________初步诊断：9.1 主要诊断：____________________________9.2 次要诊断：____________________________9.3 待排除诊断：____________________________治疗建议：10.1 药物治疗方案：____________________________ 10.2 生活方式调整建议：____________________________ 10.3 物理治疗建议：____________________________ 10.4 手术治疗建议：____________________________ 10.5 随访计划：____________________________注意事项：11.1 日常生活注意事项：____________________________ 11.2 饮食建议：____________________________11.3 用药注意事项：____________________________ 11.4 应急处理指导：____________________________11.5 下次复诊时间：____________________________患者签名：____________________________日期：____________________________。
妇产科疾病的常见病例讨论
制定和完善妇产科疾病的诊疗流程和规范，确保 患者能够得到及时、准确的诊断和治疗，降低医 疗风险。
加强学科交流与合作
加强与其他学科的交流与合作，共同研究妇产科 疾病的发生机制和治疗方法，推动妇产科医学的 不断发展。
加强健康教育，提高公众认知度
开展健康科普宣传
通过开展健康科普宣传活动，向公众普及妇产科疾病的预防、保 健和治疗知识，提高公众的健康意识和自我保健能力。
术后密切观察患者生命体征，预防并 处理感染、出血等并发症。
预后评估与康复指导
预后评估
康复指导
根据手术病理分期及化疗反应，评估患者 预后情况。
指导患者进行术后康复锻炼，加强营养支 持，保持良好心态。
随访计划
健康宣教
制定详细的随访计划，定期监测患者病情 及康复情况。
向患者及家属进行卵巢肿瘤相关知识的宣教 ，提高防病意识。
宫颈肥大、质硬、触之易 出血。
影像学检查
盆腔MRI显示宫颈占位性 病变，累及宫旁组织。
手术治疗及放化疗方案选择
手术治疗
行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结 清扫术，术中送冰冻病理检查。
放化疗方案
根据术后病理结果，选择同步放化 疗或单纯放疗。化疗药物可选用顺 铂、紫杉醇等。
辅助治疗
针对患者症状，给予止血、止痛、 营养支持等辅助治疗。
06 总结与展望
妇产科疾病诊疗现状与挑战
01 02
诊疗技术不断提升
随着医学科技的进步，妇产科疾病的诊疗技术也在不断提升，如微创手 术、无创产前筛查等技术的应用，为疾病的早期发现和治疗提供了有力 支持。
疾病谱变化带来挑战
随着生活方式的改变和环境污染的加剧，妇产科疾病谱也在发生变化， 如高龄产妇增多、不孕不育问题突出等，给临床诊疗带来了新的挑战。
妇科病例分析(06.08)
女，42岁，因月经量增多，经期延长5个月于2009年lO月2日人院。
患者平素月经规则、量中，每天用卫生巾2--4包，于5个月前出现经量增多，经期延长，每天用卫生巾6--8包，伴血块，持续10-15天干净，曾予自服“调经丸”“乌鸡百凤丸”等，无明显效果，近1个月觉有头晕，食欲差，无伴痛经，大小便正常。
既往史：平素体健。
月经史：月经13岁初潮，持续6-7天，周期28—32天。
Lmp2009-9-22，量中等，无痛经。
婚育史：28岁结婚，G3P1，人流2次，末次产12年前，上环10年。
查体：T36.5℃，P86次／分，R20次／分，BPll0／70mmHg妇科情况：外阴：经产式，发育正常阴道：畅宫颈：肥大，轻度粒状糜烂，触血。
宫体：中位，增大如3+月，稍硬，右后壁可扪及一鸡蛋大的结节状突起，无压痛。
附件：软，未及包块，无压痛辅助检查：WBC8.4×109/L，Hb6.2g/L。
讨论：（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？62岁，因绝经lO年，少量阴道流血1个月于2009年8月2日入院。
患者于lO年前绝经，近1个月出现阴道流血，量不多，每天换纸l-2次，近10天觉腰骶部疼痛，无伴阴道搔痒及阴道排液。
既往史：患“高血压病’’2年；不定期服“心痛定"、“复方降压片"治疗。
月经史：月经14岁初潮，持续5-6天，周期28—30天。
绝经10年，绝经后未用激素替代治疗。
婚育史：G6 P3，末次产于25年前，人流3次，子女健康。
家族史：否认有家族遗传性病史。
体格检查：T36．8℃，P 108次／分，R 18次／分，BPl58／102mmHg，发育正常，肥胖。
妇科情况：外阴：萎缩。
阴道：畅，粘膜萎缩宫颈：轻度糜烂，无触血、宫体：前位，稍大，质软，活动附件：未见异常讨论：（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？18岁，突发右下腹剧烈疼痛2小时于2009年11月28日入院。
妇科问诊表格
末次月经：（）年（）月（）日经期及经量与既往：相同/不同
前次月经：（）年（）月（）日经期及经量与既往：相同/不同
绝经时间：（）年（）月绝经后阴道再出血：无/有
4、婚育史
孕（）产（）流（）足月产：（）次早产：（）次
流产：（）次现存有：（）子（）女
末次分娩时间：（）年（）月末次流产时间：（）年（）月
腹痛伴随症状：恶心呕吐/畏寒发热/休克/肛门坠胀感/停经史
性交痛：无/有慢性盆腔痛：无/有
7、腹部包块发现时间：
腹部包块性质：实性/囊性/囊实性
腹部包块压痛：无/有
3、月经史
初潮年龄：（）岁月经周期：（）天经期：（）天
经量：少/中/多血块：无/小/大痛经：无/轻/重
痛经部位：痛经开始时间：痛经结束时间：
疫苗接种史：无/有输血史：无/有
药物过敏史：无/有食物过敏史：无/有
6、个人史
抽烟：否/偶尔/经常喝酒：否/偶尔/经常
出生地：现居住：疫区接触史：无/有
7、家族史
遗传性疾病：无/有（如：血友病/白化病）
可能与遗产有关的疾病：无/有（如：高血压/糖尿病/癌症）
我谨声明，表格所填内容属实。
患者签名：日期：年月日
1、外阴瘙痒：
2、白带增多：
3、阴道流血：
4、闭经/月经紊乱：
5、不孕不育：
6、下腹痛：
7、腹部包块：
2、现病史
1、外阴瘙痒：无/有（持续性/阵发性）
瘙痒部位：阴蒂/小阴唇/大阴唇/会阴/肛周
2、白带颜色：白色/黄白色/灰白色
白带异味：无/有（鱼腥味/臭味）
白带性状：豆腐渣样白带/泡沫状稀薄白带/脓性白带/血性白带/水样白带/透明黏性白带
问病卖药案例[最新]
![问病卖药案例[最新]](https://img.taocdn.com/s3/m/be0ec65ae418964bcf84b9d528ea81c759f52e55.png)
问病卖药案例案例一：妇科病一年轻女性顾客面带愁容在柜台前努力的搜寻着，药师上前询问：“您好，请问需要什么？”顾客抬头，看了一眼身着白大褂的药师，目光停留在了药师的工作牌上。
药师似乎明白了什么，又问：“我能帮您什么吗？我是这里的药师。
”顾客非常不好意思的开口：“我想买些妇科药，可是不知道该买什么？”药师关切地问：“能把您的症状告诉我吗？我可以帮您判断该配什么药。
”顾客低下头为难的说：“我，我白带多，又痒……”顾客已难以表述下去。
“现在天气潮热，是妇科病的高发期，很多年轻女性因为工作忙压力大，一不小心就得了妇科病，这是难免的。
”“哦，是嘛。
”顾客似乎感觉找到了一位可以倾诉的私密朋友，长长的舒了口气，同时也抬头正视了药师。
“那你的白带成什么形状的？蛋清样？奶酪状？豆腐渣样？脓性、泡沫状？”药师认真的看着女顾客。
“好象豆腐渣一样，黄黄的，反正很多的。
”“很痒吗？有没时间段？比如在被窝里有没有特殊感觉？有没灼热感？”药师问。
“恩，在被窝里特别痒，是感觉里面热热的。
”顾客肯定的回答。
“你或者你的爱人有脚气吗？”药师进一步问。
“这和妇科病有关吗？”顾客不解的问。
“是的，有一定的相关性。
主要也是为了判断是外部感染还是体内湿气所造成？”“哦，我爱人有比较重的脚气，我也有点的。
”“这样啊，按你的症状我基本可以判断是念珠菌性阴道炎，就是大家俗称的霉菌性阴道炎。
”药师思考后回答。
“霉菌性？我怎么会得这种病？我一向很注意个人卫生的！而且又很规矩，怎么会这么严重？会不会搞错啊？”顾客激动的说。
“别紧张，听我说，这不是什么大病。
霉菌性阴道炎是一种很普通的妇科病，有很多女性朋友都经历过。
它的致病因素很多，如过长时间的滥用抗生素；过度的爱清洁，每天使用偏酸性的药水清洗；或者家里人有脚气，没有把内裤和袜子分开洗，或者混用洗脚盆和洗下身的盆子；还有内裤常没有经常在太阳底下暴晒等等；这些都可能造成霉菌性阴道炎。
只要对症下药，按疗程使用，并不难治的，所以你不用紧张哦。
妇科会诊记录范文示例 谢邀
妇科会诊记录范文示例谢邀会诊日期：[具体日期]会诊科室：妇科。
会诊医生：[医生姓名]患者信息：姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。
住院号：[住院编号]申请会诊科室：[相关科室，如内科等]申请会诊原因：患者因[主要疾病或症状，如腹痛]入院，目前怀疑与妇科疾病相关，特请妇科会诊协助诊断及治疗。
会诊情况：我到了患者的病房，看到患者躺在病床上，虽然看起来有点虚弱，但眼睛里透着那种想要赶紧好起来的劲儿。
我先跟患者打了个招呼：“姐/妹儿（根据患者年龄），我是妇科来会诊的医生，咱现在聊聊你的情况哈。
”一、现病史询问。
我就像唠家常一样开始问她：“你这个不舒服有多久啦？”患者回答说：“得有个[X]天了吧，大夫。
一开始就觉得肚子有点隐隐的疼，我也没太当回事儿，寻思可能吃坏东西了，可这几天越来越疼了。
”我接着问：“那这个疼有没有啥规律啊？比如说是不是来月经的时候更疼，还是一直就这么疼着，没个准儿呢？”她想了想告诉我：“我月经刚走没几天，跟月经好像没啥关系，就这么一直疼，有时候疼得轻点，有时候又突然加重了，就像有人在肚子里拧着劲儿似的。
”“那你最近白带咋样啊？有没有增多啊，颜色、气味有没有啥变化呢？”我继续追问。
患者有点不好意思地说：“大夫，你这么一说，我觉得白带好像是比以前多了些，有点发黄，还有点味儿，不像以前那样没味儿。
”“那你之前有没有得过妇科方面的病啊？像盆腔炎、宫颈炎啥的？”患者摇了摇头说：“没有，大夫，我身体一直还挺好的呢，很少生病，没想到这次肚子疼得这么厉害。
”二、既往史及家族史。
我又开始了解她的过去：“那你以前做过手术吗？不管是妇科的还是其他的。
”患者回答：“就小时候做过阑尾炎手术，别的就没有了。
”“那家里人有没有得妇科方面病的呢？比如说你妈妈或者姐妹啥的。
”她想了一会儿说：“我妈妈好像有点子宫肌瘤，不过她是年纪大了才查出来的，我这应该和她没关系吧？”我笑着说：“咱就是全面了解一下情况，你别担心哈。
”三、体格检查。
子宫内膜小细胞癌1例
中国乡村医药·病例报告·子宫内膜小细胞癌1例舒莉戴蜜蜜陈琼钱益宇耿筱虹1 病历摘要患者女，49岁，因“月经紊乱6年，发热伴下腹痛一月余。
”于2018年10月10日收入我科。
患者入院前6年无诱因出现月经周期缩短，周期15～20天，经期延长至15天，伴痛经。
入院前一月余，患者因“发热伴下腹痛”至当地医院就诊，B超检查提示子宫内膜偏厚，予抗感染治疗及地屈孕酮片口服对症治疗，随后患者出现阴道流血，如月经量，持续约1周后自止。
患者经抗感染治疗后体温恢复正常，下腹疼痛无好转，遂于9月25日来我院就诊。
B超检查提示“子宫增大伴肌层回声改变，子宫前位三径118mm×91mm×138mm，内膜厚约23mm”。
分段诊刮病理回报：①宫颈管少量散碎的宫颈管黏膜伴鳞状上皮化生；②宫内见平滑肌组织及部分成片圆形细胞，灶区见坏死，需行免疫组化辅助诊断。
门诊拟“腹痛待查：盆腔炎性疾病？子宫腺肌病？子宫内膜病变待排”于10月10日收住我科。
患者自发病来精神软，食欲差，大小便正常，体重减轻约5kg。
月经史：12岁初潮，月经周期25天，经期5天，经量中等。
孕3产3，顺产3胎，已绝育。
既往史：7年前因“子宫内膜息肉”行子宫内膜息肉剔除术；无其他系统内外科病史，个人史及家族史无殊。
查体：生命体征平稳，腹部隆起如孕7个月，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张，腹部轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。
妇科检查：外阴阴性，阴道畅，宫颈肥大，轻度柱状上皮移位，举痛阳性，子宫前位，增大如孕7个月，质硬，压痛，活动欠佳，右附件区压痛，未触及明显包块，左附件区无殊。
实验室检查：PLT计数544×109/L，D-二聚体2.28μg/ml，乳酸脱氢酶1278U/L；糖类抗原12-5 118.40U/ml，人附睾蛋白4 120.80pmol/L，鳞状细胞癌相关抗原5.40ng/ml，余基本正常。
TCT示，见较多淋巴样细胞，淋巴造血系统疾病不除外，请结合临床和病理。
妇科门诊病历书写范文
姓名：罗珊性别：女出生日期：1975年10月25日家庭地址：******* 过敏史：未发现
时间：2009年11月25日
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天自测尿液妊娠试验（+）
既往史：体健
月经史：14 4-5/28-30 量中等痛经（+）末次月经：09.10.16
婚育史：1-0-2-1 末孕药流工具避孕
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：B超（孕80天左右）
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前lmp：09.10.16 停经68天阴道瘙痒尿妊（+）
PE:外阴：（-)
阴道：畅，分泌物量少，略黄
宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕
阴道炎
R/:克霉唑阴道片栓塞qd*7
B超
腹痛、出血随诊。
妇科完整病历
妇科完整病历
患者信息：
姓名：***
性别：女
年龄：34岁
籍贯：___
住址：祁阳县三口塘
职业：务农
婚姻：已婚
入院信息：
住院号：
入院日期：2014-10-14 10:00
记录日期：2014-10-14 12:00
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喷嚏、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
个人史：
出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。
家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。
否认冶游史。
心脏：在视诊下，我的心前区没有局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5cm，没有异常搏动点。
在触诊下，我的心尖搏动位置、范围同上，心前区没有抬举性冲动、震颤或摩擦感。
在叩诊下，我的心脏相对浊音界没有扩大。
妇科完整病历
祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经增多2年余,加重3个月。
现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。
2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。
一般经行5-6天干净。
曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。
自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。
既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。
否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
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中山远大妇科可信赖病例问诊单
日期：年月日
姓名：年龄：职业：地址：电话：
一.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：
二.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天
经期（提前/推迟/时早时迟）
三.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）
经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）
经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）
经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）
月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）
血块排出后感觉（舒服很多/差不多/有热感/其他）
四.月经期间的反应：
如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。
（1）.月经前后乳房胀痛吗？（）痛得厉害与否？（）
（2）.月经前后腹部胀痛吗？（）痛得厉害与否？（）
（3）.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉）
（4）.腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）
（5）.腹部有无空坠感？（）小肚子凉不凉？（）
（6）．行经期间的身体状况（怕冷、手脚冰凉/感冒发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多、经后减少/头痛/头晕/腹泻、拉肚子/胸闷欲吐/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无症状/其他）
（7）.有无腰酸痛？（）酸痛时间是（经前/经时/经后/平时就有）
（8）腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）
五. 白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（）天
白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他）
白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）
白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）
阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)
六.是否已婚？（）结婚年龄（）怀孕次数（）流产次数（）人流手术次数（）
已生孩子（）个，孩子健康状况（），上一次怀孕到现在（）年
吃避孕药多久（），其他避孕方式（）
性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）
七.自觉容不容易上火？（）平时喜欢喝（热水/适中/冰冻水）
自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）
睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）
面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）
八.平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）
有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）
九.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他）
体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）
十.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感、脾胃虚弱/）
喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）
十一.每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）
做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）
十二.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）
小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）
排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）
大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）
十三.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）
舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）
口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）
口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）
十四.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：。