腕管综合征的诊疗进展_邵静雯

腕管综合征的诊疗进展邵静雯，曹曼林收稿日期：２０１３－１１－２２作者单位：上海交通大学附属第六人民医院康复科，上海２００２３３作者简介：邵静雯（１９８８－），女，医师，主要从事周围神经卡压及损伤性疾病、手外伤方面的研究。

通讯作者：曹曼林，ｃ＿ｍｌ２００９＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ【关键词】　腕管综合征；超声诊断；治疗【中图分类号】　Ｒ４９；Ｒ６８６ 【ＤＯＩ】　１０．３８７０／ｚｇｋｆ．２０１４．０２．０２６ 腕管综合征（ｃａｒｐａｌ　ｔｕｎｎｅｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＴＳ）作为临床最常见的周围神经卡压疾病，发病率高，其诊断及治疗方式仍在探讨中。

ＣＴＳ的临床诊疗方式多样，本文在参照了近年来国内外相关文献后，对于该病的诊断、治疗及其进展做一综述。

１　诊断１．１　临床诊断　腕管综合征典型临床表现为拇、食、中及环指桡侧半麻木疼痛，常可伴患指烧灼痛、肿胀及紧张感。

疾病早期症状可呈间歇性，后呈进行性加重，尤其以夜间或清晨为甚，故有部分患者有“麻醒”或“痛醒”史。

体格检查较为常见的为桡侧三指半感觉减退，一般无手掌部感觉异常；重者或病程晚期可有运动障碍；大鱼际肌萎缩可导致手指抓握力减弱；正中神经Ｔｉｎｅｌ征阳性及（或）Ｐｈａｌｅｎ试验阳性也可进一步帮助诊断。

一度有学者认为，Ｔｉｎｅｌ征及Ｐｈａｌｅｎ试验均阳性结合临床症状即可确诊该病，但早年有相关试验表明［１］，ＣＴＳ临床诊断的敏感性尚可（６６％～８７％），特异性不高（２３％～６９％）；其中，拇短展肌无力支持诊断其敏感性为６６％，正中神经分布区感觉过敏敏感性５０％；Ｐｈａｌｅｎ试验阳性敏感性５０％，特异性７５％；而Ｔｉｎｅｌ征阳性敏感性仅２３％。

从经验与数据上得出，虽临床上部分患者可根据症状体征确诊ＣＴＳ，但单纯依靠临床诊断可能导致较高的误诊及漏诊率。

１．２　电生理检查　目前公认的诊断ＣＴＳ的金标准仍是电生理检查。

现我国临床应用的检测法主要为［２］：①测量至拇短展肌的末端运动潜伏期（ｄｉｓｔａｌ　ｍｏｔｏｒｌａｔｅｎｃｙ，ＤＭＬ）；②逆向法测量腕部至食指的感觉传导速度（ｓｅｎｓｏｒｙ　ｎｅｒｖｅ　ｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ　ｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＳＣＶ）；③在环指记录正中－尺神经感觉潜伏期的差值（ｄｉｓｔａｌ　ｓｅｎ－ｓｏｒｙ　ｌａｔｅｎｃｙ，△ＤＳＬ）。

还可利用针电极肌电图检测观察拇短展肌是否出现异常自发活动。

目前使用的电生理诊断标准由顾玉东等［３］制定，绝对标准为：ＤＭＬ≥４．５ｍｓ（近年尚有其他研究提出：早期轻中度患者ＤＭＬ≥３．８ｍｓ或可诊断［４］）或者腕－食指ＳＣＶ＜４０．０ｍ／ｓ；相对标准为：△ＤＳＬ≥０．４ｍｓ；拇、食、中指感觉动作电位（ｓｅｎｓｏｒｙｎｅｒｖｅ　ａｃｔｉｏｎ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ，ＳＮＡＰ）波幅较健侧下降＞５０％；疾病早期或轻度ＣＴＳ可仅有△ＤＳＬ异常或至少１指（拇、食、中指）以上ＳＮＡＰ出现异常。

Ｃｈａｎｇ等［５］的研究也支持该诊断标准。

上述方法敏感性各异，特异性均高（敏感性４９％～９３％，特异性＞９５％［６－７］）。

为避免操作误差，提高诊断敏感性，纪芳等［８］认为掌刺激法测得的跨腕段运动传导速度（ＭＣＶ２）≤３８ｍ／ｓ，联合ＤＭＬ结果可提高轻度ＣＴＳ诊断的敏感性至９４．６％，特异性９７．３％。

另外近期研究较多的还有蚓状肌－骨间肌法测定蚓状肌和骨间肌潜伏期及其差值，孙少杰等［９］利用该法对５５例ＣＴＳ患者及５０例健康对照者分别进行测定，同时常规记录正中、尺神经的感觉、运动传导速度，结果显示２组间差异有统计学意义；另外该作者通过试验还发现蚓状肌－骨间肌法诊断阳性率为８５．７１％，高于常规ＳＣＶ检测的敏感性（６３．０９％），故骨间肌潜伏期差值可作为ＣＴＳ诊断的一项敏感电生理指标。

总体而言，电生理检测特异性好，是十分可靠的诊断手段，若常规检测呈阴性，可利用掌刺激法或蚓状肌－骨间肌法等联合检测以提高诊断的敏感性。

１．３　超声诊断　高频超声技术应用于腕管综合征的诊断于近些年得到极大关注，相较其他辅助诊断技术，超声的优势在于无创、省时、价廉以及对正中神经及其周边组织结构显示清晰。

最早由Ｆｏｍａｇｅ等［１０］描绘了正常人体的周围神经（除臂丛神经外）超声图像，当周围神经受卡压时，其形态及回声均有所改变。

腕管综合征高频超声最特异的声像图改变是：正中神经在腕部呈弥漫或局限性肿胀、回声减低，在腕屈肌支持带的近端明显增宽［１１］。

除声像图的改变，国内外大部分临床研究从不同角度对正中神经进行了定量测量，包括桡尺关节水平神经内径Ｄ和外膜厚度ｄ（纵向扫描１４１中国康复·２０１４年４月·第２９卷第２期腕管），桡尺关节、豌豆骨（腕管入口平面）和钩骨钩水平（腕管出口平面）这３个横截面上神经的横径ａ、前后径ｂ、横截面积（ｃｒｏｓｓ－ｓｅｃｔｉｏｎａｌ　ａｒｅａ，ＣＳＡ）（横向扫描腕管），以及测钩骨钩水平腕横韧带的掌侧位移（ｐａｌｍａｒｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ＰＤ）；同时计算出正中神经的膨胀率（ｆｓｗｅｌｌｉｎｇｒａｔｉｏ，ＳＲ）、扁平率（ｆｌａｔｔｅｎｉｎｇｒａｔｉｏ，ＦＲ）。

１９９１年，Ｂｕｃｈｂｅｒｇｅｒ等［１２－１３］最先通过对ＣＴＳ患者正中神经的超声定量测定描述了３大特征：钩骨钩水平ＦＲ明显增大；豌豆骨和钩骨钩水平ＣＳＡ增大，豌豆骨水平更为明显；钩骨水平的腕横韧带掌侧位移明显增大。

该特征变化为刘英男等［１４］所证实，作者对比超声与术中直视下的测量结果，所得数据无统计学差异，由此可见高频超声诊断腕管综合征准确性极高。

上述所有指标其数值经统计分析（ｒｅｃｅｉｖｅｒ　ｏｐｅｒ－ａｔｉｎｇ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ　ｃｕｒｖｅ，ＲＯＣ曲线），豌豆骨水平ＣＳＡ的值诊断价值最大，而Ｄ值则适合于疾病的初筛［１５］。

至于诊断时取值，目前较公认的豌豆骨水平正中神经横截面积临界值为０．０９～０．１１ｃｍ２［１６－１９］，或可作为诊断ＣＴＳ的超声标准。

另有学者试图通过检测其他指标来提高诊断的准确性。

Ｋｌａｕｓｅｒ等［２０］通过比较正中神经在腕管及近端旋前方肌水平ΔＣＳＡ，发现当阈值为０．０２ｃｍ２时，诊断的敏感度性９９％，特异度１００％；作者强调，在正中神经存在解剖变异时（双叉正中神经即正中神经返支在腕管入口处发出），常规检测联合ΔＣＳＡ值可显著提高ＣＴＳ诊断准确率［２１］。

吕江红等［２２］则发现，在腕部肌肉等长收缩前、后分别测定豌豆骨水平正中神经厚度和ＣＳＡ，对于诊断ＣＴＳ也具有良好的特异性及敏感性，并且以收缩前后ＣＳＡ差值的诊断价值尤为显著。

除了对于神经横截面积的关注，徐林等［２３］经手术证实，超声检测下腕横韧带厚度（豌豆骨水平和钩骨钩水平）在ＣＴＳ组与对照组之间存在明显差异，且钩骨钩平面增加更为显著，该指标不仅对于ＣＴＳ的诊断有重要意义，更有助于手术方法的选择。

另有Ｍｏｈａｍｍａｄｉ等［２４］研究认为支持带弯曲（即在横向扫描钩骨钩平面时腕横韧带最大掌侧移位与钩骨和小多角骨连线的最短距离）可诊断ＣＴＳ且与严重程度可能存在相关性。

综上所述，除了临床已普遍应用的豌豆骨水平ＣＳＡ值，定量检测正中神经在腕管及近端旋前方肌水平横断面积的差值以及腕横韧带在不同水平的厚度对于疾病的临床诊断、治疗甚至预后有重要意义。

１．４　ＭＲＩ诊断　ＭＲＩ作为先进的影像学诊断技术有极好的软组织分辨力，能很好地显示腕管内结构，对ＣＴＳ的临床及病因诊断、鉴别诊断有重要的参考价值，碍于其操作复杂，耗费较高，较少应用于实际临床。

早在１９９０年，Ｈｅａｌｙ等［２５］通过ＭＲＩ与手术对比证实ＭＲＩ对ＣＴＳ的诊断正确率为１００％。

至２００３年，国内陈琳等［２６］通过手术观察得出，术中所见神经病变情况与术前ＭＲＩ所见不仅在性质上而且在病变程度上均有良好的一致性。

Ｍｅｓｇａｒｚａｄｅｈ等［２７］的研究结果目前基本可作为常规ＭＲＩ技术在腕管结构显示及ＣＴＳ诊断方面的公认标准。

根据其研究，正常人腕管内肌腱呈低信号，正中神经呈中等信号（似肌肉），形态呈圆或卵圆形；另外作者还定量研究了正中神经在不同水平的膨胀率、扁平率和屈肌支持带的弯曲率，认为正中神经在腕管内大小基本上等同于腕管近侧，在豆骨水平进入腕管时可有轻度变扁，扁平率在豌豆骨平面较大；屈肌支持带的掌侧弯曲率在钩状骨水平为５．８±４．７；而ＣＴＳ患者的腕关节的ＭＲＩ表现，不论病因均可见：正中神经在豌豆骨平面水肿、屈肌支持带的掌侧弯曲、正中神经在Ｔ２ＷＩ上信号增强。

陈汉东等［２８］研究１１例腕管综合症患者得出豌豆骨水平正中神经肿胀率２．２∶１；扁平率３．６％；且Ｔ２ＷＩ上正中神经信号有增高，其结果与Ｍｅｓｇａｒｚａｄｃｈ等的基本相符。

有随机试验证实［２９］，正中神经扁平率诊断的敏感性为５４％，特异性为９５％；Ｔ２ＷＩ上信号增强诊断的敏感性为７５％，特异性为６６％。

总体而言，常规ＭＲＩ定量检测对于ＣＴＳ的诊断敏感性一般（３５％～７５％），特异性好（６６％～９５％）。

随ＭＲＩ技术的发展，扩散张量成像（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ　ｔｅｎｓｏｒ　ｉｍａｇｉｎｇ，ＤＴＩ）被越来越多的运用于神经显像，它是目前唯一能在活体内进行水分子扩散运动测量与成像的方法，其优势在于可描绘神经纤维走向，观察神经纤维的方向性与完整性。

通过ＤＴＩ及纤维追踪可分辨出正中神经并定量测量正中神经的部分各向异性指数（ｆｒａｃｔｉｏａｎｌ　ａｎｉｓｏｔｒｏｐｙ，ＦＡ）及表观扩散系数（ａｐｐａｒｅｎｔ　ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ　ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ，ＡＤＣ），此指标对于ＣＴＳ的诊断、分级均有重要意义。

Ｋｈａｌｉｌ等［３０］最先应用１．５ＴＭＲＩ进行对照研究，发现ＣＴＳ患者正中神经平均ＦＡ值显著低于对照组，但ＡＤＣ值两组间无差异。

后黄婷等［３１］采用３．０Ｔ扩散张量成像研究上述指标并与电生理结果对比，除与上述相同的结论外还发现平均ＦＡ值与电生理检测的疾病分级（轻、中、重度）呈负线性相关。

其他的国内外大部分研究均支持以上结论。

而早前，Ｍｅｅｋ等［３２］提出ＤＴＩ及白质纤维追踪技术还可应用于神经再生情况的观察，可为临床疗效判断提供更为客观的依据。

１．５　腕管内压力测定　腕管内压力测定用于诊断ＣＴＳ年代较早。

Ｃｈｏｗ等［３３］在行腕管松解术过程中，观察测得术前中立位时腕管内压力＞２ｋＰａ，主动屈腕位压力＞１８ｋＰａ，或可诊断ＣＴＳ；术后中立位压力＜２４１Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，Ａｐｒ　２０１４，Ｖｏｌ．２９Ｎｏ．２０．７ｋＰａ，主动屈腕位压力＜２ｋＰａ，则表示手术有效、腕管完全松解。

虽然该法所得结果直观可靠，但由于测压需在关节镜下或直视手术时进行，无法作为常规辅助检查且有创、操作复杂，现已逐渐淡出临床。

２　治疗２．１　保守治疗　①休息、制动固定：腕管综合征本身有一定自愈率，Ｐａｄｕａ等［３４］经多中心研究证实，２１％患者即使不接受任何治疗，临床症状在休息１０～１５个月后也可改善。