第一章坚持医院公益性
二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第一章]
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2.监管、分析、反馈等工作记录。
【B】符合“C”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（药剂科）
1.医院用药目录，采购、库存量（动态）
2.监管记录。
1.制度汇编等；
2.各种获奖相关材料。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。（院办、达标办）
2.社会调查满意度高。（院办）
1.公立医院改革计划总结简报（体现基本药物、取消药品加成、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革）等；（院办、达标办）
2.社会满意度调查报告。（院办，应有总结报告）
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
（4）其他项目。（院办）
1.医院文化建设（《职工手册》）等相关材料；
2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；
3.社会公益活动记录。
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（达标办）
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）
2.各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（有相关工作实施方案）。
注意修订的及时性。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质控办、护理部）
监管部门、人员名单，职责及监管记录及改进成效。
【A】符合“B”，并
1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
三级医院评审细则护理部
三级医院评审细则护理部第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
第二章医院服务六、患者的合法权益（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门：各临床医技科室）七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉）八、就诊环境管理（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICU x新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（责任部门：护理部、各临床医技科室）（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
（责任部门：护理部）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
三甲评审案例条款(346款)
11
2.4.2.1
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明医院从制度、流程、设施等方面，采取一系列相配套的改进措施，使急诊入院服务更人性化，得到患者的好评。
12
2.4.2.2
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明从制度、流程、设施等方面，采取一系列相配套的改进措施，使入院、出院服务更加贴近患者的需求，更加人性化，得到患者及其家属的好评。
21
2.6.4.1
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明医院对实验性临床医疗项目实行严格监管，对发现的问题，落实整改措施，并持续改进相关工作，去得了一定的成效。
22
2.6.5.1.
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明医院在保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰方面所采取的措施，通过持续改进，工作得到进一步落实。
13
2.4.3.1
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明采取改进转科、转诊服务的措施，转科、转诊流程更加符合患者需求与医疗管理规范，取得了患者、医务人员“双满意”。
14
2.4.4.1
A
B
【A】医院至少提供2个案例，说明医院在持续改进健康教育和随访预约管理等方面所做的工作，及所取得的成效。
15
2.5.1.1
17
2.5.3.1
A
A
【A】医院至少提供1个案例，说明医院在保障参保人员权益，强化患者知情同意方面所做的工作及取得的成效。
序号
条款目录
案例要求标准
拟达标准
提供案例情况
18
2.6.1.1
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三级综合医院评价要素与方法说明2坚持医院公益性
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司指导中国医院协会编写目录我国医院评审简述第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital，PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广。
核心条款坚持医院公益性共4条第1条第4页1将
核心条款第一章坚持医院公益性（共4条）第1条（第4页）1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
第2条（第7页）1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★）【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
第一章 坚持医院公益性
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.深化公立医院改革取得成效。
院办
2.社会调查满意度高。
行风办
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。医务科负责
1.2.2.1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
医务科、药剂科
【达到“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
药剂科、医务科
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
药剂科
2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
【达到“C”级】
1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
医务科、门诊部
2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
医务科
3. 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
医务科、门诊部
【达到“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准与要点
评价要素与方法
部门
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科负责
评审办法中知晓率要求100%的内容
第一章坚持医院公益性1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。
1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公和卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。
【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。
2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%。
1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统负，责医院应急管理工作。
（★）【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解情况，知晓率100%。
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知晓率100%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
(★）【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。
三级综合医院评价要素与方法说明2坚持医院公益性
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司指导中国医院协会编写目录我国医院评审简述第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital，PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理。
第1章-坚持医院公益性
第一章坚持医院公益性
（评审要点合计：247 评价要素合计：638）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审要点合计：31 二、医院内部管理机制科学规范
评审要点合计：42 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审要点合计：46 四、应急管理
评审要点合计：54 五、临床医学教育
评审要点合计：35 六、科研及其成果推广
评审要点合计：39
第一章坚持医院公益性评价要素统计表（权重10%）
注：将第一至第六节各档评价要素完成比例相加除以6，再乘以10%即为该章最后完成率.无核心条款考核要素的章节在计算对应核心条款考核要素完成率时不计入。
卫生部《三级综合医院评审标准 》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三甲评审管理篇
四.应急管理
第一章 坚持医院公益性
四.应急管理
第一章 坚持医院公益性
1.4.4.1
【C】 1、重点在有计划、培训、考核。 2、每年至少一次系统的防灾训练。
3、预案应急演练要有针对。 这里的“训练”和“演练”的侧重点、含义是不一样的。
【B】 1、重点是培训、考核内容其中涵盖主要内容和公共卫生事件。 2、重点是技能的掌握。 3、演练情况。 4、突发公共卫生事件的综合演练。
试验。 3、不间断电源EPS、UPS等。
【A】 重点是了解知晓率。
四.应急管理
第一章 坚持医院公益性
第六章 医院管理
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
第六章 医院管理
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
八、后勤保障管理
第六章 医院管理
第六章 医院管理
第一章 坚持医院公益性
四.应急管理
1.4.2.1
【B】重点在3条 组成垂直和水平关系的，跨度合理，覆盖范围全部的部门、人员、技术、
保障支持等。
【A】重点在“分析”、“评论”、“改进”以及新闻发言人制度，并 按规定实施。
四.应急管理
第一章 坚持医院公益性
第一章 坚持医院公益性
四.应急管理
1.4.3.1 该条为核心条款，必须要做到 首先要明确医院需要应对的主要突发事件有哪些？
【A】 节能降耗有成效要从真正的效果分析来体现。
第六章 医院管理
八、后勤保障管理
八、后勤保障管理
第六章 医院管理
八、后勤保障管理
第六章 医院管理
6.8.3.1
【C】 要把握洁污分流，生熟分区，四防工作，分送场所安全等。
第一章坚持医院公益性
院公益性，把维护
人民群众健康权益
放在第一位。
1．2．1．1院办、医务科、人事科、工会、经管科
坚持公立医院公益
【C】1.医院文化建设和
1.医院发展规划与年度计划
1.调查访谈医院领
性，把维护人民群
服务宗旨、院训、
中文化建设制度安排、实施
导、中层干部和员
众健康权益放在第
发展规划体现坚持
患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。
1.随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。
3.参加并完成各级
1.承担政府公益性任务来源
卫生行政部门指定
文件和证明。
的社会公益项目,有
2.规定时限内完成各级卫生
评审前三年完成项
行政部门指定的社会公益项
目数量、参加的医
有省级卫生行政部
1.省级以上卫生行政部门批
门批准的临床重点
文或批准证明。
专科。
【A】符合'B',并
有卫生部批准的临床重点专科。
1.卫生部批文或批准证明。
1．1．4医技科室服
务能满足临床科室
需要，项目设置、
人员梯队与技术能
力符合省级卫生行
政部门规定；专业
技术水平与质量处
1．1．4．1人事科、科教科、医务科
1.信息系统检索规
诊疗科目设置、人
生行政部门规定的
的诊疗科目
定年度内门急诊号
员梯队与诊疗技术
三级医院设置标准
源科室及相应诊疗
能力符合省级卫生
并获得执业许可登
科目诊疗人次
行政部门规定的标
记。
评审标准
评审要点
三级医院评审相关法律法规
第一章、坚持医院公益性1、临床技术操作规范 2004.1.162、临床诊疗指南（卫医发[2006]139号），2006.4.7施行3、临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发[2009]99号），2009.10.13施行4、临床护理实践指南（卫医政发[2011]55号），2011.6.15施行5、国家基本药物临床应用指南（基层部分），（卫办药政发[2009]232号），2009.12.29施行6、国家基本药物处方集（基层部分）（卫办药政发【2009】232号）2009.12.297、中华人民共和国传染病防治法（主席令第17号）2004.12.1（施行）8、突发公共卫生事件应急条例（国务院令第376号）2003.5.9（施行）9、统计法（主席令第15号）2009.6.27 自2010.1.1起施行第二章、医院服务1、急诊科建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]50号），2009.5.25施行2、医院投诉管理办法（试行），（卫医管发[2009]111号），2009.11.26施行3、无烟卫生医疗机构标准（试行），（卫妇社发[2008]15号），2008.3.10施行14、关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定，（卫妇社发[2009]48号），2009.5.20第三章患者安全1、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（卫医发[2002]206号），2002.8.16，自2002.9.1起施行2、医疗质量安全事件报告暂行规定，（卫医管发[2011]4号），2011.1.14印发，自2011.4.1起施行3、河南省卫生厅转发卫生关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知，（豫卫医[2011]54号），2011、2、17转发第四章医疗质量安全管理与持续改进（法律4、法规2、规章40）14—1 医疗技术临床应用管理办法，（卫医政发[2009]18号），2009.3.2，自2009.5.1起施行15—2 病历书写基本规范，（卫医政发[2010]11号），2010.1.22，自2010.3.1正式施行16—3 新生儿病室建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]123号），2009.12.25施行17—4 急诊科建设与管理指南（试行），（卫医政发[2009]50号），2009.5.25施行18—5 医院感染管理办法，（卫生部令第48号），2006.7.6，自2006.9.1起施行19—6 重症医学科建设与管理指南（试行）（卫医政发[2009]23号），2009.2.13施行20—7 传染病防治法（主席令第17号），2004.8.28，自2004.12.1起施行21—8 医疗废物管理条例，（国务院令第380号）2003.6.16施行22—9 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（卫生部令第37号）2006.8.24实施23—10 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫办应急发[2005]288号，2005.12.27，从2006.1.1起施行24—11 医疗卫生机构医疗废物管理办法，部长令第36号，2003.10.15施行25—12 综合医院中医临床科室基本标准，国中医药发[2009]6号，2009.3.16施行26—13 医院中药房基本标准，国中医药发[2009]4号，2009.3.16施行27—14 医疗机构中药煎药室管理规范，国中医药发[2009]3号，2009.5.5施行28—15 医疗机构药事管理规定，卫医政发[2011]11号，2011.1.31，自2011.3.1起施行29—16 处方管理办法卫生部令第53号，2007.2.14，自2007.5.1起施行30—17 静脉用药集中调配质量管理规范，卫医政发[2010]62号，2010.4.20施行31—18 静脉用药集中调配操作规程，卫医政发[2010]62号，2010.4.20执行32—19 医院处方点评管理规范（试行）卫医管发[2010]28号，2010.2.10施行33—20 国家基本药物临床应用指南，卫办药发[2009]232号，2009.12.2935—21 国家基本药物目录，卫生部令第69号，2009.8.18，自2009.9.21起施行36—22 抗菌药物临床应用指导原则，卫医发[2004]285号，2004.8.1937—23 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），卫办医政发[2010]187号，2010.11.29。
等级医院评审备查材料目录 第一章 坚持医院的公益性
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用
1、医院药品遴选规定（一般药品、抗菌药品，体现出优选使用基药、医保用药）
12、绿色通道相关制度
13、影像科（包括超声）、介入科排班表
14、介入科24小时急诊应急响应流程
15、重症监护室床位数占全院床位数比
16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）
17、重症监护室近三年收治病人登记本
1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；宗贤科室专业技术水平与质量处于本省前列。
38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介（学历、职称、社会职务等，备复印件）
39、2010年关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要
40、影像科省重点专科、省重点学科的文件
41、我院担当省级质控中心的文件
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
备查材料
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位
3、两全百日专项活动材料（有关改善门诊、住院诊疗服务，如全日制门诊、改革专家门诊激励机制、优化手术安排流程、集中采血和发放报告、预约诊疗服务、弹性工作制、临床路径管理等）
4、优化门诊、住院诊疗服务的联席会议纪要
5、门诊服务、医技科室服务承诺（报告时限）
6、近五年来平均住院日、术前平均住院日统计报表和变动情况分析报告
8、我院对口支援二级医院名单及其等级、重点专科情况
第一章 坚持医院公益性
【Ｃ】
1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级
政府肯定或表扬、奖励等。
1．3．3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1．3．3．1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
三级医院评审标准
三级医院评审标准卫生部《三级综合医院评审标准》2010-5-25目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全(不良)事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历(案)质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学(ICU)质量监测指标(试行)五、合理使用抗菌药物监测指标(试行)六、医院感染控制质量监测指标(试行)三级综合医院评审标准第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准;专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。
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院医师规范化培训
4.严格执行住院医
师规范化培训计划,
定期评估总结。
【B】符合'C',并
定期征求参加培训
1.接受培训人员及派遣单位
的住院医师及输送
对基地培训安排的反馈意见
单位对住院医师规
2.有多种形式的征求意见和
范化培训工作的意
实施教学质量评价措施。
见和建议。
【A】符合'B',并
根据定期总结和征
划的了解；
疗机构设置规划。
4.医疗机构发展建设规划；
1．1．2医院有承担
服务区域内急危重
症和疑难疾病诊疗
的设施设备、技术
梯队与处置能力，
医学影像与介入诊
疗部门可提供24小
时急诊诊疗服务。
1．1．2．1医务科、急诊科、IUC
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗
目名录、诊疗人次。
【B】符合'C',并
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
1.医技科室主任具
1.医技科室设置名录。
有正高职称>70%。
2.医技科室科主任聘任文件
。
3.医技科主任技术资格证。
4.医技科室科主任薪酬支付
证明；
2.医技科室实验室
1.实验室设置名录、实验项
1.实验项目开展与
调查排名中的位次。
1．2．2按照规范开
展住院医师规范化
培训工作，做到制
度、师资与经费落
实，做好培训基地
1．2．2．1人事科及委员会
按照规范开展住院
【C】1.具备临床住院医
1.省级以上卫生行政部门批
医师规范化培训工
师培训基地的资质
准设立临床住院医师培训基
作，做到制度、师
。
地的证明
资与经费落实，做
2.住院医师培训基地院科两
3.医院开放床位数
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
4.医学影像与介入
1.医学影像和介入诊疗科室
1.信息系统中患者
诊疗部门可提供24
设置管理规定。
诊疗服务信息（夜
小时急诊诊疗服务
间及节假日）。
。
2.科室排班表。
3.医学影像检查与
介入诊疗医嘱开具
时间、实施时间、
报告时间。；
【B】符合'C',并
床位之比应不低于
。
床日数据和出院病
0.4∶1。
2.医疗机构执业许可证床位
人数。
设置数。
3.工资（含绩效部分）发放
证明（财务报表人员费
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
4.在岗护士占卫生
1.护士岗位名录及人员名册
技术人员总数≥50%
。
。
2.评审周期内医院年度职工
名册（需注明卫生技术人员
患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。
1.随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。
3.参加并完成各级
1.承担政府公益性任务来源
卫生行政部门指定
文件和证明。
的社会公益项目,有
2.规定时限内完成各级卫生
评审前三年完成项
行政部门指定的社会公益项
目数量、参加的医
1．2．1坚持公立医
院公益性，把维护
人民群众健康权益
放在第一位。
1．2．1．1院办、医务科、人事科、工会、经管科
坚持公立医院公益
【C】1.医院文化建设和
1.医院发展规划与年度计划
1.调查访谈医院领
性，把维护人民群
服务宗旨、院训、
中文化建设制度安排、实施
导、中层干部和员
众健康权益放在第
发展规划体现坚持
重症医学科床位占医院总床位≥8%,符
合重症收治标准的患者≥90%。
1.B标全部要素
1.B标全部要素
1．1．3临床科室一
、二级诊疗科目设
置、人员梯队与诊
疗技术能力符合省
级卫生行政部门规
定；重点科室专业
技术水平与质量处
1．1．3．1医务科、科教科、人事科
临床科室一、二级
【C】1.诊疗科目符合卫
1.医疗机构执业许可证登记
记录。
复文件，并完成执业注册事
项变更。；
【A】符合'B',并
医院功能、任务和
1.规定年度内门诊、住院、
1.集中访谈医院领
定位符合卫生区域
手术疾病前20顺位。
导、中层干部和职
规划,达到卫生行政
2.就诊、住院病人来源构成
工对医院功能任务
部门设置标准。
及临床专业科室设置。
定位与建设发展规
3.当地卫生行政部门区域医
4.保持适宜的床位
1.规定年度出院患者首页信
使用率≤93%。
息，计算床位使用率。
2.规定年度内向卫生行政部
门提供的统计报表。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
5.开放床位明显大
1.卫生行政部门核准的登记
1.病房床位设置与
于执业登记床位时,
床位
床单元配备
有增加床位的申请
2.增加床位设置的申请与批
目名称、数量、投入（人、
务人员总人次、资
财、物及保障措施）及效果
金支持等资料。
文档。贫、防病、
促进基层医疗卫生事业项目
。(2)完成边远地区医疗服务
援助项目。(3)开展或举办多
种形式社会公益性活动(如义
【B】符合'C',并
1.有深化改革,坚持
1.C标的所有要素
临床路径管理和单
床技术操作规范》
好的临床路径管理与单病种
护人员临床路径和
个科室临床路径管
病种质量控制作为
、《临床诊疗指南
质量控制工作计划与执行文
单病种质量控制的
。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务
。
1.有承担本辖区(省
【C】、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备
、技术梯队与处置能力。
1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成。3.规定年度内急诊诊疗人次
、手术人次。4.急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与
医技科室服务能满
【C】医院医技科室、人
1.医技科室设置名录、人员
足临床科室需要，
员编制、设备设施
编制（含工资手册）、万元
项目设置、人员梯
、技术能力符合省
以上设备台账
队与技术能力符合
级卫生行政部门标
2.人员岗位设置、职称结构
省级卫生行政部门
准。
和设备持证上岗资质证明。
规定的标准。
3.医技科室提供诊疗服务项
方案与落实（包括宗旨、院
工对医院文化核心
一位。
公立医院公益性,把
训、核心价值观等）
理念的知晓与认同
维护人民群众健康
2.坚持医疗服务公益性和“
。
权益放在第一位。
以病人为中心”服务理念的
制度安排与落实。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障
副本。
适度规模，符合卫
院设置标准,获得批
2.省级卫生行政部门区域医
生行政部门规定三
准等级至少正式执
疗机构设置规划。
级医院设置标准。
业三年以上。
3.医疗机构上一轮等级医院
评审通过文件。
4.新申请或原评审等级变更
的医疗机构需提交三级医院
执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务
规模、定位）
6.临床诊疗科目设置（临床
1.临床科室主任具
1.临床科室设置名录。
有正高职称≥90%。
2.科主任聘任文件。
3.临床科主任技术资格证。
4.临床科主任薪酬支付证
明；
2.护士中具有大专
1.护士岗位名录及人员名
及以上学历者≥50%
册，重点查阅人员学历结构
3.平均住院日≤12
1.规定年度出院患者首页信
天。
息，计算平均住院时间和住
院时间中位值（干部病房除
有省级卫生行政部
1.省级以上卫生行政部门批
门批准的临床重点
文或批准证明。
专科。
【A】符合'B',并
有卫生部批准的临床重点专科。
1.卫生部批文或批准证明。
1．1．4医技科室服
务能满足临床科室
需要，项目设置、
人员梯队与技术能
力符合省级卫生行
政部门规定；专业
技术水平与质量处
1．1．4．1人事科、科教科、医务科
1.信息系统检索规
诊疗科目设置、人
生行政部门规定的
的诊疗科目
定年度内门急诊号
员梯队与诊疗技术
三级医院设置标准
源科室及相应诊疗
能力符合省级卫生
并获得执业许可登
科目诊疗人次
行政部门规定的标