2021年学习贯彻基层指南,加强慢性乙型肝炎基层防治(全文)
乙肝防治指南解读
乙肝防治指南解读乙肝是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝炎疾病，广泛分布于全球，尤其是发展中国家。
乙肝防治指南是针对乙肝病情，提供针对性的预防和治疗建议的指南。
以下是对乙肝防治指南的解读。
1.乙肝病毒传播途径：乙肝病毒主要通过血液、性接触、垂直传播（母婴传播）和注射毒品共同使用注射器等途径传播。
指南鼓励公众通过以下方式预防传染：避免共用注射器、采取安全性高的性行为、提倡母婴传播预防策略以及加强医疗设施的标准预防措施。
2.乙肝疫苗接种：乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段之一、指南建议，在婴儿出生24小时内接种首针，并在出生后6个月内完成初步免疫，即3针疫苗接种。
同时，未接种乙肝疫苗的成人可根据个人情况考虑接种。
3.乙肝病毒感染者的诊断和监测：早期诊断乙肝病毒感染对于预防传播和治疗乙肝病毒相关疾病至关重要。
指南推荐进行乙肝病毒感染的筛查，并提供了相应的检测方法。
同时，病毒感染者需要进行定期的肝功能和病毒载量监测，以便及时采取干预措施。
4.乙肝病毒感染者的治疗：乙肝病毒感染需要综合考虑患者的病情和肝功能等因素进行治疗。
根据指南，对于慢性乙肝患者，抗病毒治疗是必要的。
常用的抗病毒药物包括伊布韦曲布星、恩替卡韦、拉米夫定等。
此外，休息、合理饮食和戒酒等也是治疗乙肝病毒感染的重要措施。
5.妊娠期慢性乙肝病毒感染者的管理：指南对妊娠期慢性乙肝病毒感染者的管理提供了详细建议。
对于乙肝病毒载量高、肝功能受损和其他疾病合并的孕妇，需要特殊的监测和管理。
同时，还需要注意母婴传播的预防措施，如规范的分娩方式、新生儿接种乙肝疫苗等。
6.乙肝病毒相关疾病的预防和管理：乙肝病毒感染可导致肝硬化和肝癌等严重后果。
指南提供了预防和管理乙肝病毒相关疾病的建议。
例如，对于肝癌高危人群，如有肝硬化或家族史的患者，应定期进行肝癌筛查。
此外，定期监测甲胎蛋白等肝功能指标，早期发现并治疗相关并发症。
最新版慢性乙型肝炎防治指南解读PPT精选课件
乙肝五项的意义
• 1.乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性表示已感染乙肝病毒的标志。 • 2.乙肝表面抗体（HBsAb）：阳性表明既往感染过乙肝病毒，但已经排
除病毒，或者接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。 • 3.乙肝e抗原（HBeAg）： 急性感染的早期标志，表示肝细胞有进行性损
抗HBs - -
--
--
-
-
++ + - -
HBeAg - + - + + -
-
-
-
抗HBe -
-
+-
++
-
-
+
抗HBc -
+
+-
+-
+
+
+
小
三
阳,
急性 病毒 感染 的潜 伏期 后期
大三 阳,是 急\慢 性乙 肝,传 染性
相对 较强
急\ 慢 性 乙 肝, 传 染 性 相
对
较
弱
急性 乙肝 的早 期。
急性 乙肝 感染 趋向 恢复 或者 为慢 性乙 肝病 毒携 带者
- - --
-
- +-
-
+ +-
①注 射疫 苗并 有抗 体,② 曾有 过乙 肝感 染,并 有一 定的 疫力; ③假 阳性
接种 了乙 肝疫 苗后 ，或 是乙 肝病 毒感 染后 已康 复， 已有 免疫 力。
急性 乙肝 病毒 感染 的恢 复期
未 感 染 过 HBV ,但 目 前 没 有 保 护 性 抗 体
• 需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似 物治疗。
慢性乙型肝炎基层诊疗指南重点内容(全文)
慢性乙型肝炎基层诊疗指南重点内容（全文）乙型肝炎病毒（HBV）感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。
据估计，目前我国全人群乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者2000万~3000万例。
尽管HBV相关疾病所致的医疗负担很重，CHB的治疗方法也不断发展，但大多数HBV感染者对自身感染状况知晓率仍较低，导致部分患者就医时已经进展到疾病晚期。
因此CHB的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。
一、检测（一）检测对象建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗活动中，在保护隐私的前提下，对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及18岁以上成人积极进行HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）检测，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。
（二）检测方法1. HBV血清学检测：目前为HBV感染的首选检测方法。
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）、乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）和抗-HBc IgM。
临床意义见表1、2。
表1 HBV血清学标志物的临床意义图片表2 HBV血清学标志物临床意义组合分析2. HBV DNA定量检测：主要用于判断HBV复制水平，用于抗病毒治疗适应证的选择和疗效判断。
HBV DNA定量多采用实时定量聚合酶链反应法，其检测下限值因不同生产厂商的试剂而异。
3. 生物化学检查：包括丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）、血清胆红素、外周血常规检测、甲胎蛋白（AFP）等。
4. 肝纤维化无创性诊断检查：主要介绍3种方法，AST和血小板比率指数（APRI）、肝纤维化4因子指数（FIB-4）和瞬时弹性成像（TE），其中APRI评分、FIB-4 简单易行，可在社区开展并用于肝纤维化的评估，TE因受到设备限制，适合大型医院进行检查。
5. 影像学检查：主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展，包括了解有无肝硬化及门脉高压征象、发现肝占位病变并鉴别其性质，尤其是监测和诊断肝细胞癌（HCC），肝癌首次确诊时的大小和预后密切相关，定期复查腹部超声是最为有效筛查早期肝癌的手段。
年慢性乙型肝炎防治指南解读幻灯片PPT
精品文档
新流行病学数字，看到成就，更看到挑战
20亿人曾感染HBV， 2.4亿为慢性HBV感染者
，每年约有65 万人死于HBV 感染所致的肝衰
竭、肝硬化和肝细胞癌
30%
45%
全球肝硬化患者中 由HBV引起比例
全球肝癌患者中 由HBV引起比例
?慢性乙型肝炎防治指南?〔2021 年版〕
哪些人群更容 易实现停药后
不复发？
研究显示2：发生HBeAg血清 学转换后复发率更低，且延 长稳固治疗时间可降低复发 率
1. Sun J, et al. Hepatology 2021 Apr;59(4):1283-92. 2. 梁延秀等. 临床肝胆病杂志, 2021;27:1275-1278.
哪些人群更易 实现s抗原 转阴？
精品文档
乙型病毒性肝炎流行状况
我国感染率乙和型发病病毒率性肝最炎高的传染病之一。约25% HBsAg阳性者可开展为慢 性肝病 〔慢性肝炎、肝硬化、肝癌〕，其发生肝癌的相对危险率为100 倍。
•HBsAg阳性率 7.18%。(广东12.6%) •HBeAg阳性率 31.94% •病毒携带者 9600万 •乙型肝炎病人 2800万 •年发病率 230/10万 •HBV相关疾病年死亡人数 27.3万
NAs及IFN药物疗效总览
短期治疗(48 -52 周)
长期治疗(2-8 年)
PegIFN-2a
Peg-IFN2b
LAM
LDT
ETV
ADV
TDF
Peg-IFN (停药后
3 年)
LAM (5 年)
LDT (2 年)
ETV (5 年)
ADV (5 年)
慢性乙型肝炎防治指南(2023)解读(1)全
预防
▲推荐意见4:新生儿在出生12h内接种了HB1G和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(Bl)。
▲推荐意见5:对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童,应及时进行补种｡第1剂与第2剂间隔时间应>28d,第2剂与第3剂间隔应>60d(Al)。
▲推荐意见6:对3剂免疫程序无应答者,可再接种1剂60或3剂20|ig乙型肝炎疫苗,并于完成第2次接种程序后1〜2个月时检测血清抗-HBs,如仍无应答,可再接种1剂60pig重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。
(2)应立即检测HBsAg､HBVDNA,3〜6个月后复查(Al)o
(3)如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者,且已知抗-HBs阳性(抗-HBs^lOmIU/ml)者,可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗｡如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不人共用牙具､剃须刀､注射器及取血针等,禁止献血､捐献器官和捐献精子等,并定期接受医学随访;其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。
预防
可再接种1剂重组酵母乙型肝炎疫苗｡未感染过HBV的妇女在妊娠期间接种乙型肝炎疫苗是安全的"人除按常规程序接种外,加速疫苗接种程序(0､1､2个月程序)已被证明是可行和有效的(2)管理传染源:对首次确定的HBsAg阳性者,如符合传染病报告标准的,应按规定向当地报告,并建议对其家庭成员进行血清HBsAg､抗-HBs和抗-HBc检测,对易推荐意见7:意外暴露于HBV者可按照以下方法处理:感者接种乙型肝炎疫苗。
二､病原学
HBV整合被认为与HBsAg持续表达和HCC发生密切相关HBV至少有9种(A型至I型)基因型和1种未定基因型(J型)12人我国以B基因型和C基因型为主｡HBV基因型与疾病进展和干扰素a治疗应答有关｡HBV突变率较高,逆转录酶区的突变多与核苷(酸)类似物（NAs）耐药有关,前S/S区､基本核心启动子区､前C/C区的部分突变可能与发生急性肝功能衰竭和HCC有关。
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)管见(全文)
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)管见（全文）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(以下简称《指南》)[1]，对规范CHB的预防、诊断和治疗，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差距具有积极作用。
但作为临床合理决策重要依据的《指南》，还有一些内容值得商榷。
本着学术争鸣原则，现结合有关研究结果和国内外相关指南，提出以下管见。
一、关于术语、自然史、临床诊断部分术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。
1．自然史的分期应符合自然史定义：疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程[2]。
《指南》根据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。
未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态包含在内，故不符合自然史"发展到结局的整个过程"。
近年来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照2017年的欧洲肝脏研究学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态列为自然史的一个阶段[3]，可能这样更全面，也有利于进一步做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。
2．术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯："HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。
既然有"再活动期"，按照中文习惯前面就应有"活动期"，而在此"再活动期"之前的却是"免疫清除期"，加上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为"免疫活动期"较好。
(整理)中国《慢性乙型肝炎防治指南》最终稿完整版.
慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）。
本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、病原学乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科（hepadna viridae），基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV-DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA），然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶Ⅱ的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV-DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。
后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV-DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。
胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。
cccDNA半寿（衰）期长，很难从体内彻底清除。
HBV含4个部分重叠的开放读码框（ORF），即前S/S区、前C/C区、P区和X 区。
慢性乙型肝炎病毒感染者约9300万新版防治指南发布
发 展 方 向 包 括 以 下 五 个 方 面 ：一 是 大 力 发 展 新 型 疫 苗 和 改 造 传 统 疫 苗 。 二 是 抗 体 药 物 和 蛋 白 质 药 物 等 生 物
技 术 药 物 的产 业 化 。 三 是 重 大 疾 病 诊 断 和 检 测 技 术 的
月 过 千 的 治 疗 费 用 ，有 近 八 成 的 患 者 不 能 坚 持 大 于 两 年 的抗 病 毒 治疗 ，原 因与 患 者经 济 负担 重 密 切相 关 。而 优 化 治 疗 从 疗 效 、 安 全 性 和 费 用 三 方 面 ，针 对 不 同 人 群 指 定 适 合 的治疗 原则 ，可保 证 患者长 期 进行抗 病毒 治疗 。
１ 至 ５ 岁 人 群 乙肝 表 面抗 原 携 带率 最 Байду номын сангаас ，￣ ８５ ％。 ５ ９ Ｓ ．７
为 规 范 慢 性 乙肝 的预 防 、 诊 断 和 治 疗 ， 中华 医学
会肝 病 学 分 会和 中 华 医学 会 感 染病 学 分 会 等 于 １ ０日正
式推 出２ １ 年 版 《中 国 慢性 乙型肝 炎 防治 指 南 》。 ０ ０
ｌ 前沿资讯 Ｉ ｏ ｎｏ ｍａｉｎ ｐＩ ｆｒ ｔ Ｔ ｏ
・
行 业动态 ・
明 ， 全 国 １ ５ 岁 人 群 Ｚ， 至 ９ ａ Ｔ表 面 抗 原 携 带 率 携 带 率 为 ７１ ．８％ ， 比 １ ９ 年 的 ９ ７ ％ 下 降 ２ ．６％ ， 且 年 龄 越 ９ ２ ．５ ６３ 小 ， 下 降 幅 度 越 大 ；城 市 、 农 村 人 群 差 异 不 显 著 ， 西 部 地 区 高 于 东 部 地 区 。 其 中５ １ 至 人 群 为 ２．２％ 。 ４岁 ４
最新：慢性乙型肝炎的抗炎保肝治疗
最新：慢性乙型肝炎的抗炎保肝治疗随着我国分级诊疗制度建立和完善，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，〃基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动〃的分级诊疗模式逐步形成。
包括慢性肝病在内的常见病、多发病在社区得到全科医生及时进行诊疗与管理，并取得了比较好的效果。
2023年2月《中华全科医师杂志》刊出了《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2023年）》，从定义、流行病学、传播途径、诊断、抗病毒治疗、转诊、预防、疾病管理等方面进行了重点的介绍。
为了更好地帮助基层全科医生规范慢性乙型肝炎筛查、诊疗、预防和管理，本文对指南内容进行延伸，介绍慢性乙型肝炎在抗病毒治疗的基础上，要注意抗炎保肝治疗。
特别是肝功能有明显损害的患者，抗炎保肝治疗尤为重要，能够减轻肝脏炎症性损害，促进肝功能好转，防止肝硬化的发生，助力全科医生对慢性肝病的诊疗与管理。
一、慢性乙型肝炎的概述慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，其患病率高。
据世界卫生组织（WHO）报道，全球约有2.57亿慢性HBV感染者，每年约有88.7万人死于HBV感染和相关的疾病。
据统计，目前我国人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率为5%~6%慢性HBV感染者约7000万例其中慢性乙型肝炎患者为2000万~3000万例。
我国慢性乙型肝炎总体上仍存在患病率高、知晓率低、诊断率低和治疗率低的问题。
由于发现晚，没有及时进行有效的治疗和管理，结果导致慢性乙型肝炎患者肝硬化年发生率为2%~10%,代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化的年发生率为3%~5%,失代偿期肝硬化5年生存率为14%~35%;肝硬化患者发生肝细胞癌(hepatoce11u1arcarcinoma,HCC)年发生率为3%~6%,由HBV感染所致肝硬化和HCC分别占我国肝硬化和HCC的77%和84%o慢性乙型肝炎不仅影响患者的生命质量，也导致患者的预期寿命缩短，是我国全因死亡的主要因素之一,给整个社区和家庭都造成沉重的负担。
农村地区慢性乙型肝炎防治
农村地区慢性乙型肝炎现状
发病率和死亡率较高
由于农村地区医疗卫生条件相对较差， 慢性乙型肝炎的发病率和死亡率较高。
防治意识不足
医疗资源匮乏
农村地区医疗资源相对匮乏，缺乏专 业的医疗设备和医护人员，导致慢性 乙型肝炎的诊治水平较低。
农村地区居民对慢性乙型肝炎的认识 和重视程度不足，缺乏防治意识。
02 慢性乙型肝炎基本知识
加强科研合作
鼓励科研机构、高校和企业加强合作，共同开展慢性乙型肝炎防 治研究，促进产学研一体化发展。
提高公众认知度和参与度
加强宣传教育
通过广播、电视、报纸等媒体以及社区宣传、学校教育等 途径，加强对农村地区居民的慢性乙型肝炎防治知识宣传 教育，提高公众认知度。
开展健康促进活动
组织专家团队深入农村地区，开展健康讲座、义诊等活动， 普及慢性乙型肝炎防治知识，提高居民自我保健意识。
积极推广慢性乙型肝炎疫 苗，开展大规模的疫苗接 种工作，提高人群的免疫 水平，减少病毒的传播和 流行。
建立慢性乙型肝炎患者档 案，对患者的病情进行跟 踪和管理，及时提供医疗 帮助和支持，提高患者的 生活质量和预后。
加强农村地区的医疗卫生 服务体系建设，提高基层 医疗机构的诊疗水平和服 务能力，为慢性乙型肝炎 患者提供更好的医疗保障 。
临床表现
慢性乙型肝炎的临床表现多样，包括 乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀 、肝区疼痛等。长期感染可导致肝硬 化、肝癌等严重并发症。
诊断
慢性乙型肝炎的诊断主要依据临床表 现、肝功能检查、HBV标志物检测和 影像学检查。其中，HBV DNA检测是 确诊和评估病情的重要手段。
传播途径及预防措施
传播途径
建立专业化防治队伍
培养和引进专业的防治人才，提高农村地区慢性乙型肝炎防治的专 业化水平。
2021年学习贯彻基层指南,加强慢性乙型肝炎基层防治(全文)
2021年学习贯彻基层指南，加强慢性乙型肝炎基层防治（全文）我国在慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的预防方面取得了巨大成就。
自1992年开始实施新生儿普遍接种乙肝疫苗以来，我国人群乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性率由当时的9.75％，下降到目前的5％~6％［1］。
但据此推算，我国目前仍有HBsAg阳性者7 000万~8 000万例，其中亟须抗病毒治疗的CHB 患者有2 000万~3 000万例，如不给予有效抗病毒治疗，很多人可进展为肝硬化甚至肝细胞癌，严重危害人民群众的健康和生命。
近20年来，针对CHB的抗病毒药物不断涌现，其疗效和安全性越来越好，为患者带来了福音。
为规范CHB的预防、诊断和治疗，2005年中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发表了首部《慢性乙型肝炎防治指南》，后经2010、2015及2019年3次更新、不断完善，充分体现了我国在CHB防治研究领域所取得巨大进步［2］。
WHO提出了到2030年实现消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标，要求病毒性肝炎新发病例数降低90％，病毒性肝炎相关死亡率降低65％。
为实现这一宏伟目标，除必须继续保持和提高所有孕妇的新生儿乙肝疫苗首针及时接种率、全程接种率，以及对HBsAg 阳性孕妇的新生儿增加乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫外，还必须大规模检测、诊断和治疗已有的CHB患者［1］。
因此，除综合医院的感染病、肝病及消化科等专科医生应熟练掌握CHB的诊疗措施外，全科医生或基层医生也亟须学习和掌握CHB的预防、诊断和治疗方法，从而为广大CHB患者提供系统、规范和连续性医疗健康服务。
为此，在国家卫生健康委员会基层卫生健康司和中华医学会的组织下，以中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发表的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［3］为蓝本，并参考有关国际指南的核心理念［4, 5, 6］，由肝病学、感染病学、消化科专家及全科专家共同参与编写了《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2020年）》［7］，以帮助基层医生提高CHB的预防和诊疗技术水平。
2021乙肝防治指南解读图文
代偿期 分为活动期/静止期
失代偿期
五、临床诊断
㈠ 慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
• 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶 原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步 加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展 为肝硬化
2020/9/16
八、病理学诊断
• 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg 表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆 型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型 和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV
青少年和成人期
急性 HBV感染
5-10% 25-30%
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
婴幼儿期
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
2020/9/16
三、自然史
• 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并 HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发 生率要高于 HBeAg 阴性者
2020/9/16
五、临床诊断
㈡ 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成 - 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 - 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿
社区慢性乙型肝炎防治指南解读演示文稿
HBV感染四期的特点
免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA＞ 2× 106IU/ml，血清ALT水平正常，肝组织学无明显 损害。
免疫清除期：HBV DNA＞2000IU/ml，ALT持续或间歇升
高，肝组织中度或严重炎症坏死，肝纤维化进展快。
非活动或低复制期：HBeAg阴性、抗—HBe阳性、HBV DNA低于最低检测限、ALT正常，肝组织学无炎症或 仅有轻度炎症。
第24页，共53页。
慢性乙型肝炎治疗总体目标
➢ 最大限度地长期抑制HBV的敏殖； ➢ 减轻肝细胞炎症性坏死和肝纤维化； ➢ 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝
癌及其他并发症的发生 ➢ 改善生活质量和延长存活时间。
第25页，共53页。
慢乙肝的主要治疗措施
抗病毒治疗 抗炎、抗氧化保肝治疗 抗纤维化治疗 免疫调节治疗 抗病毒治疗是关健，只要有适应症， 且条件允许，就应进行规范的抗病毒治 疗。
2. HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性、 HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT升高，肝组织学有炎症改变。 根据病情可进一步分为轻度、中度和重度。
第15页，共53页。
乙型肝炎肝硬化
代偿期肝硬化：有肝细胞合成功能障碍或门静 脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张） 证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃 底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等严重 并发症。
性接触传播：无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感 染HBV的危险性增高。
第6页，共53页。
自然史
HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主 要因素，在围产期和婴幼儿时期感染HBV者 中，分别有90%和25~30%将发展成慢性感 染；而5岁以后感染者仅有5~10%发展为慢 性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史可划分 为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活 动或低复制期和再活动期。
2020版：慢性乙型肝炎基层诊疗指南(完整版)
2020版：慢性乙型肝炎基层诊疗指南（完整版）要点建议基层医生积极对未进行乙型肝炎免疫的儿童、18岁以上成年人进行乙型肝炎病毒（HBV）检测；HBV血清学检测为HBV感染的首选检测方法。
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫儿童和高危人群；乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月的程序，即接种第1针疫苗后，在1个月和6个月时接种第2针和第3针。
对感染HBV的妇女进行母婴阻断，最主要的干预措施是新生儿出生12 h内尽早接种首针乙型肝炎疫苗和注射乙型肝炎免疫球蛋白，按照国家免疫程序完成后续乙型肝炎疫苗接种，证据表明，对高病毒载量的孕妇在孕中晚期进行口服抗病毒药物干预，会进一步减少乙型肝炎母婴传播。
在孕期发现乙型肝炎活动的相关症状或转氨酶异常，应尽快转诊到感染科（或肝病科）及妇产科专科治疗。
基层医生可诊断、治疗和管理慢性乙型肝炎。
推荐首先进行血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc 检测，若HBsAg阳性，有条件的基层可检测HBV DNA、肝功能和肝脏彩超，甚至进一步行肝脏瞬时弹性成像检查，以利于早期诊断、早期发现肝纤维化、早期药物治疗。
HBV DNA阳性的患者，若ALT持续异常（>1倍正常值上限）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗；有肝硬化者，无论ALT和HBeAg状态，均建议抗病毒治疗。
推荐药物有3种：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦。
当患者出现以下情况，建议转诊：（1）紧急转诊：①慢性乙型肝炎急性发作；②重型肝炎（肝衰竭）。
（2）普通转诊：①初诊肝硬化、肝细胞癌患者；②接受免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者；③慢性乙型肝炎经抗病毒治疗6个月，ALT 仍持续异常和/或HBV DNA阳性患者；④肾功能不全患者；⑤HBV 合并HCV、HIV感染者；⑥妊娠期女性（HBV DNA 阳性者）；⑦青少年及儿童患者；⑧由于其他因素无法处理者。
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2021年学习贯彻基层指南，加强慢性乙型肝炎基层防治（全文）
我国在慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的预防方面取得了巨大成就。
自1992年开始实施新生儿普遍接种乙肝疫苗以来，我国人群乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性率由当时的9.75％，下降到目前的5％~6％［1］。
但据此推算，我国目前仍有HBsAg阳性者7 000万~8 000万例，其中亟须抗病毒治疗的CHB 患者有2 000万~3 000万例，如不给予有效抗病毒治疗，很多人可进展为肝硬化甚至肝细胞癌，严重危害人民群众的健康和生命。
近20年来，针对CHB的抗病毒药物不断涌现，其疗效和安全性越来越好，为患者带来了福音。
为规范CHB的预防、诊断和治疗，2005年中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发表了首部《慢性乙型肝炎防治指南》，后经2010、2015及2019年3次更新、不断完善，充分体现了我国在CHB防治研究领域所取得巨大进步［2］。
WHO提出了到2030年实现消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标，要求病毒性肝炎新发病例数降低90％，病毒性肝炎相关死亡率降低65％。
为实现这一宏伟目标，除必须继续保持和提高所有孕妇的新生儿乙肝疫苗首针及时接种率、全程接种率，以及对HBsAg 阳性孕妇的新生儿增加乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫外，还必须大规模检测、诊断和治疗已有的CHB患者［1］。
因此，除综合医院的感
染病、肝病及消化科等专科医生应熟练掌握CHB的诊疗措施外，全科医生或基层医生也亟须学习和掌握CHB的预防、诊断和治疗方法，从而为广大CHB患者提供系统、规范和连续性医疗健康服务。
为此，在国家卫生健康委员会基层卫生健康司和中华医学会的组织下，以中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发表的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［3］为蓝本，并参考有关国际指南的核心理念［4, 5, 6］，由肝病学、感染病学、消化科专家及全科专家共同参与编写了《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2020年）》［7］，以帮助基层医生提高CHB的预防和诊疗技术水平。
现仅就本指南的特点简述如下。
一是编写组成员代表性强，编写过程开放、包容、严谨，保证指南科学性和规范性。
本指南编写组成员不仅包括了不同层级的综合和专科医疗机构的肝病科、感染科及消化科专家，大学公共卫生学专家和WHO中国办事处专家，而且包括了社区医疗卫生机构的基层全科专家，实现了不同层级医疗机构、不同专业领域的特长互补和不同专业视角的综合考量。
执笔者根据首次专家讨论意见撰写初稿后，编写组克服了新型冠状病毒肺炎疫情所带来的重重困难，多次通过邮件、微信书面修改及讨论，最终经线上会议充分讨论后定稿。
编写过程发
扬学术民主、鼓励各抒己见，又坚持证据为先、严谨求实，力求指南的科学性和规范性。
二是指南构架清晰、重点突出，涵盖了CHB预防、诊断和治疗的核心内容。
在预防方面，强调新生儿出生后应在12 h内注射首针乙型肝炎疫苗或乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白，并明确了对母亲HBsAg状态不详的低出生体重儿的预防接种程序；而且积极鼓励在不涉及入托、入学及就业的体检和诊疗中检查乙型肝炎病毒感染状态并适时接种乙型肝炎疫苗，旨在及时发现、及时治疗CHB患者，以改善其预后。
在抗病毒治疗适应证方面，强调只要乙型肝炎病毒（HBV）DNA阳性，转氨酶持续异常且排除其他原因所致者，即应开始抗病毒治疗；对于转氨酶正常，但有HBV DNA水平高且有组织学或无创检查证据显示有明显炎症坏死或纤维化者，以及年龄＞30岁且有肝硬化或原发性肝细胞肝癌家族史者，也应开始抗病毒治疗；对于代偿期肝硬化，只要能检测到HBV DNA即可开始抗病毒治疗；对于失代偿期肝硬化，只要HBsAg阳性就可开始抗病毒治疗。
对于抗病毒药物的选择，不仅建议初治患者应首选高效、低耐药的恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF），而且明确提出不应选用抗病毒力低、耐药发生率高的非一线药物。
三是充分考虑基层医生工作实际，详述了CHB转诊、全科监测随访及健康宣教等内容。
与以往发表的专科诊疗指南不同，本指南从基层医生的工作实际出发，详细描述了有关需要转诊的情形，主要包括出现急性、慢加急性肝衰竭临床征象，合并肝硬化、肿瘤、肾功能不全等较为复杂病例，以及妊娠妇女、儿童青少年等特殊人群患者。
同时强调并鼓励基层全科对CHB患者进行长期随访监测，以保障患者医疗和健康管理的连续性。
最后，较为详细地叙述了通过健康宣教、倡导良好生活方式的内容，特别强调了戒酒、戒烟，避免过度用药，以及良好饮食习惯和适当运动锻炼，对于延缓疾病进展、促进体能恢复的重要性。
总之，《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（2020年）》是多层级、多学科专家和一线医生集体智慧的结晶，体现了科学性、规范性和实用性的统一。
希望本指南对提高基层医生的CHB预防和诊疗水平有所帮助，助力实现健康中国的伟大目标。