肾上腺皮质激素的合理应用

肾上腺皮质激素的合理使用

如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。与用药剂量、给药方式、疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，若能辨证地合理运用，可以克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。

肾上腺皮质激素不合理使用

正常人皮质醇分泌的特点

(1) 昼夜周期分泌节律性：无论ACTH或皮质醇,每天6 :00～9 :00 分泌最高，以后逐渐下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。

(2) 脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。

(3) 应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。

大量研究资料证实，激素的ADR大多数来自于不合理的应用：如超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；畏惧ADR而用药剂量、疗程不足；盲目滥用；把激素作为退热首选药物。

有些医生(特别是个体诊所和基层医院)治疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。多数患者在体温升高时，把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为达到明显退热的效果，用激素(多为地塞米松肌注或静注)来强行退热，激素虽可迅速降低体温，但它无杀菌、抗病毒作用，还削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。对发热病因不明的患者盲目应用激素退热，可以掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。“退热”的措施有许多，像物理降温，适量的解热药剂或采取辩证施治方法用中药等都能起到一定的效果，并不一定要用糖皮质激素。关键的问题是应明确其发热的原因再加以解决。

美容市场的混乱与美容化妆品滥用：近十年来，随着美容业的迅速发展和美容院的激烈竞争，有的美容院为了拉住消费者，将激素掺进嫩肤、美白的化妆品中蒙骗消费者，使不少渴求美容护肤的消费者，在长期应用他们的所谓“特效嫩肤、美白的化妆品”后产生依赖，而导致激素依赖性皮炎。

临床医生、药师和患者都需要了解激素的药理、生理作用以及激素的通用原则，熟悉激素的应用目的、指征、剂量、疗程、减量或撤药和激素ADR的预防与控制。充分发挥激素的治疗作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件发生。

肾上腺皮质激素应用目的

目前临床上至少有200～300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的，避免滥用。

药物的应用目的必须符合药物的药理作用。因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。

激素在不同疾病有不同的应用目的，如对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥其抗炎和抗毒作用；在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作用；对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎；不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。

明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。

肾上腺皮质激素应用指征

对于每种疾病，用激素治疗都有不同的应用指征。

如激素治疗SARS的应用指征为:

①有严重中毒症状，高热3日不退；

②48小时内肺部阴影进展超过50％；

③急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

对于类风湿关节炎，其应用指征是：

①常规治疗无效时，可与一、二线药物合用；

②严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等。

值得注意的是同一疾病因严重程度不同而会有不同剂型或剂量的应用指征。如系统性红斑狼疮出现严重中枢神经系统病变或突然恶化的狼疮肾炎时，须应用甲基强的泼松龙冲击治疗；对于轻型狼疮，激素的起始用量则为30--60mg/日。

糖皮质激素替代治疗方法

需糖皮质激素替代治疗的主要疾病有两类: (1) 下丘脑-垂体-肾上腺轴病损所致的继发或原发性肾上腺皮质功能减低,常见为垂体前叶功能减低和慢性原发性肾上腺皮质功能减低(Addison 病) 。(2) 因羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障碍。

原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗

多为成年发病的慢性疾病,一般替代治疗原则为:

1. 平时维持剂量:个体激素需要量各异。一般氢化考的松20～30 mg/ d , 强的松5～7. 5 mg/ d 或地塞米松0. 25～0.75 mg/ d。由于地塞米松作用超过24 h ,药物容易累积,用量比短效和中效激素为小。应用氢化可的松等短效激素替代时,日剂量分两次给药,清早给全日量的2/ 3 ,下午给1/ 3 ;中长效制剂可早上1 次给药。原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗多为成年发病的慢性疾病。

2. 应激时剂量调整:根据应激刺激大小，临时增加剂量：轻度应激(如感冒、轻度外伤等) 原口服剂量加倍;中度应激(如中等手术、较重创伤等) 增用静滴氢化可的松100 mg/d，分2～3 次给;重度应激(大手术、严重感染和重度外伤等)增用静滴氢化可的松200～400 mg/ d，分3～4 次静滴。应激消除后逐渐恢复到平时剂量。

原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别

Addison 病替代治疗:因肾上腺被破坏,皮质醇、醛固酮的合成可能同时受损。临床上除有皮质功能减低症状外,皮肤粘膜色素沉着是特征性表现。内分泌检查以高血浆ACTH、低血清皮质醇和低尿游离皮质醇(UFC) 水平为特点。治疗上应选用滞钠作用强的氢化可的松,同时进高钠饮食。

由于氢化可的松作用时间短,即使分两次给药,有些病人到晚上还是出现轻度的皮质功能减低症状,皮肤色素沉着消退不理想,测定0 :00 和8 :00 的血浆ACTH 水平仍很高。可在原氢化可的松治疗基础上,晚餐时加用地塞米松0. 25 mg ,常可获良效。但要注意防止激素过量,根据血压、血钠及ACTH水平变化,酌情调整地塞米松或氢化可的松剂量。若用氢化可的松替代不能维持正常血压和血钠水平,需用盐皮质激素替代治疗。

疗效判定主要根据: (1) 临床上皮质功能减低的表现完全消除,不出现激素过量征象。(2) 上午8 :00 和午夜的血浆ACTH水平降至正常或略低是替代剂量适宜的重要指标。(3) 血清钾、钠和血压监测是盐皮质激素替代是否适宜的指标,若血钠偏低、体位性低血压是盐皮质激素不足表现,相反血压过高是过量征象。由于替代的氢化可的松吸收快、排出快,与皮质醇自然分泌、代谢过程不同,所以测定替代后血清皮质醇和UFC 的水平不能正确反映替代激素的实际效果。

急性原发性肾上腺皮质功能减低(危象) 的病人应立即治疗,即使诊断未确定也不应等待实验室结果。静脉滴注氢化考的松100 mg ,6～8 h 1 次。同时输入足够的生理盐水,纠正低血压及低血钠。如没有持续的应激因素存在,一般3 天后可逐渐改为维持量。

慢性继发性肾上腺皮质功能减低病人替代治疗因垂体前叶功能减低主要影响皮质醇的合成,醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素系统调节,其合成不受影响,所以选用滞钠作用弱、作用时间较长的强的松治疗较为适宜。也可选用地塞米松。一般早晨一次服强的松5 mg 或地塞米松0. 375～0. 75 mg ,服强的松者少数病人需下午补充剂量2.5mg。