ESC急慢性心衰诊断治疗指南解读

I
B
• 对于有有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险。
IIa
B
ARNI(LCZ696)
• 对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI
替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。
I
B
If通道抑制剂(伊伐布雷定)
• 对于经循证剂量（或最大耐受剂量）的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、和
2016ESC心衰指南更新十大要点：(四)
推荐四
• 推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的药物治疗， 包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻滞 剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)
• 若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧张素-脑啡 肽酶抑制剂(ARNI)--沙库巴曲/缬沙坦(LCZ696) 替代ACEI 治疗。
HFrEF的治疗流程
或
使 用
有若
OMT VT/VF
利
经
尿
剂症
减 状后
轻 史，
充，
血考
症 状 和 体
虑
植 入，
征
LVEF≤35% ICD
能耐受 ACEI(或ARB)
使用ARNI代替 ACEI
症状性HFrEF患者
ACEI、β受体阻滞剂治疗 (滴定至最大可耐受循证剂量)
仍有症状、
否
LVEF≤35%？ 加是用MRA
• 除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应 用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗， 以减少心衰住院和死亡风险
• 对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍 有临床症状的HFrEF患者，推荐使用 MRA，以减少心衰住院和死亡风险
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
I
A
推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且无心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的
发生
I
B
对于稳定性CAD患者，即使不存在左室功能障碍，也可考虑使用ACEI治疗，以预
防或延缓心衰的发生
IIa A
推荐β受体阻滞剂用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓
心衰的发生，延长生命
I
B
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
推荐一
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
非急性心衰的诊断流程 疑似心衰患者(非急性)
心衰的临床可能性评估
临床病史 • CAD病史(MI、血运重建) • 高血压病史 • 心脏毒性药物/射线暴露史 • 利尿剂的使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困
Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55.
2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
心衰的 分类
HFrEF 症状±体征*
LVEF <40%
HFmrEF 症状±体征* LVEF 40-49%
Fra Baidu bibliotek
HFpEF 症状±体征* LVEF≥50%
难
体格检查
• 啰音 • 双侧踝关节水肿 • 心脏杂音 • 颈静脉扩张 • 心尖搏动弥散
至少一项阳性
未进行常规 的利钠肽水 平检查
利钠肽水平 • NT-proBNP≥125pg/mL • BNP≥35pg/mL
新增 是
超声心动图
如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(一)
• 对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程 • 新流程主要基于疾病的临床可能性(信息采集自
病史、体格检查以及静息心电图)、循环利钠肽 和超声心动图的评估
心电图 任意异常
否
排除心衰
考虑其它疾病
备注：NPs被推荐应用于排除心
指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰
• 排除心衰的BNP切点水平，用于急性 或非急性心衰的阴性预测值相似且偏 高(0.94-0.98)，而阳性预测值偏低(非 急性心衰[0.66-0.67]，急性心衰[0.440.57])
因此，BNP的切点水平推荐用于排 除心衰，而非确诊心衰
(滴定至最大可耐受循证
剂量)
仍有症状、
否
LVEF≤35%？ 是
窦性节律 QRS波时限
≥130ms
评估是否需要CRT
窦性节律 HR≥70bpm
伊伐布雷定
如有指征，可联用上述治疗
I级推 I荐la级推荐
H-ISDN ： 肼 屈嗪-硝酸异 山梨酯； LVAD ： 左 心 室辅助装置
是
仍有症状?
考虑地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心脏移植
2016ESC急慢性心衰 诊断治疗指南解读
2016ESC心衰指南更新要点
（一）对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程 （二）新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%) （三）为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗 （四）HFrEF药物治疗推荐的更新 （五）ICD治疗推荐的更新 （六）CRT治疗推荐的更新 （七）对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间 （八）急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况（CHAMP） （九）在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略 （十）心衰多学科护理和管理体系
分类标准
• 利钠肽水平升高#
• 至少包含以下任意一项
——
1. 相关的结构性心脏病(LVH和
较2012年的ESC指南新增HFmrEF 分类
/或LAE)
2. 舒张功能障碍
• 利钠肽水平升高# • 至少包含以下任意一项 1. 相关的结构性心脏病(LVH和
/或LAE) 2. 舒张功能障碍
* HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者 可不出现体征 #BNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011
2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐 LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗
对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI 应不分先后，同时启动
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治 疗 根据患者的临床状况酌情使用利尿剂 ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受 体阻滞剂 无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动
• 在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改 善症状和运动耐量
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
HFrEF患者的治疗目标 降低死亡率 提高临床状态
治疗目标
提高功能能力
提高生活质量 降低住院率
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
IIa
C
心血管死亡风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗。
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw1L2C8.Z696在中国尚未获得批准
2016年5月20日 ACC/AHA/HFSA发布了 指南关于心衰新型治疗药物的更新
2016 ESC心衰指南对心衰的定义 强调“无症状，无心衰”
2012 ESC心衰指南
心衰被定义为一种由于心脏结构或功 能异常所致的临床综合征，患者具有 典型的症状(如气短、踝部水肿和疲 乏)和体征(如颈静脉压升高、肺部湿 啰音和心尖异位搏动)
2016 ESC心衰指南
心衰被定义为一种由于心脏结构或功 能异常所致的临床综合征，患者具有 典型的症状(如气短、踝部水肿和疲 乏)，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰 音和外周性水肿等体征。可导致患者 静息/应激状态下心输出量减少和(或) 心腔内压力升高
2016ESC心衰指南更新十大要点：(三)
推荐三
为预防或延缓心衰的发生，延长生命 ✓ 推荐治疗高血压 ✓ 推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀 ✓ 推荐无症状的左室功能障碍患者应用ACEI ✓ 推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β
受体阻滞剂
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
指南对预防心衰措施的部分推荐
推荐内容
推荐 证据 级别 水平
推荐治疗高血压，以预防或延缓心衰的发生，延长生命
I
A
对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐应用他汀，以
预防或延缓心衰的发生，延长生命
I
A
推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的
发生，延长生命
HFpEF/HFmrEF的诊断
心衰的体征(±症状) +
• HFpEF：EF≥50% • HFmrEF：EF 40-49%
+
结构异常 • LAVI
>34mL/m2 • LVMI
>115g/m2(男性) >95g/m2(女性)
功能异常
• E/e′平均≥13 • e′平均<9cm/s
LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数 E/e′：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值 e′：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
否
无需其他进一步治疗， 考虑减少利尿剂剂量
ACEI、β受体阻滞剂、 MRA 在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用
• 除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应 用于症状性HFrEF患者的治疗，以减 少心衰住院和死亡风险
MRA(或ARB)治疗后仍有症状、LVEF ≤35%、窦性节律、静息心率≥70 bpm的
IIa
B
HFrEF患者，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。
• 对于症状性、LVEF ≤35%、窦性节律、静息心率≥70 bpm的HFrEF患者，如对β
受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）
推荐
推荐级 证据水
别
平
利尿剂
• 对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐
量。
射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)
心衰分类增加了射血分数中间范围(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF) HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、 超声、血流动力学、和生物标记物特征 EF 40-49%患者与EF ≥ 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将 HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和 治疗方法
排除非急性心衰的BNP切点水平 • NT-proBNP<125pg/mL • BNP<35pg/mL
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(二)
• 对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用超声心动 图评估心肌的结构和功能，测定左室射血分数 (LVEF)
• 新指南将心衰分成三种类型，除既往已有的两种外 [射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%)、射血 分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)]，新增射血 分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
推荐二
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.