患者住院诊疗授权委托书

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医院委托书格式范文3篇_委托书

医院委托书格式范文3篇

发布时间：2020-01-12

医院委托管理,是将在企业中很成熟的一种管理理论和方法根据医院的特点经过改造后被移植到医院管理中的一种做法。本文是我为大家整理的医院的委托书格式范文，仅供参考。

医院委托书格式范文一：

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，

因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

患者住院诊疗授权委托书

患者住院诊疗授权委托书1

委托人（患者）姓名：

有效身份证号码：

证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

受委托人姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

有效身份证件号码：

证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近—亲属□同事□朋友□其他：

_____________

委托人声明：

本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的.一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：

日期：20xx年xx月xx日

受委托人签名：

日期：20xx年xx月xx日

注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

患者住院诊疗授权委托书2

委托人（患者）姓名：

性别：

年龄：

床号：

身份证号码：

电话号码：

住址：

受委托人姓名：

性别：

年龄：

与患者关系：

与委托人关系：

地址：

身份证号码：

委托人声明与授权：

1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：

病人委托书

篇一：患者授权委托书

患者授权委托书

委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号

住院号住址电话身份证号

受委托人：姓名性别年龄工作单位

与患者关系住址电话身份证号

本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日

受委托人签名：（手印）年月日

医患沟通知情同意书

科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：

病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：

特殊治疗：化疗；介入；输血；

主要检查：其他

对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：

年月

日

阴道分娩志愿书

孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断

2.拟实施的医疗方案名称：

（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

患者住院诊疗授权委托书(最新4篇)

患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）

医院授权委托书篇一

科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，

因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____

联系电话：____

签具日期：____年____月____日____时____分

医院的授权委托书

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分
受托人签名（手印）年月日____时____分
医师签名__________________
谈话地点__________________年月日____时____分
医院的授权委托书「篇三」
_________公司：
兹介绍xx同事(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分
受托人签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分
医师签名：
谈话地点：20xx年xx月xx日xx时xx分
医院的授权委托书「篇五」
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
侵权责任法第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条规定:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

住院病人授权委托书模板

住院病人授权委托书

犍为县人民医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。

住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。

2.代我了解病情、选择同意诊治方案。

3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。

我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。

委托授权人（患者）：年月日时分

我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人姓名：性别：年龄：身份证号：

家庭住址：联系电话：

与委托人关系：年月日时分

注：如有多个被授权人，按上述格式逐一填写。

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病房患者授权委托书

引言概述：

病房患者授权委托书是一份法律文件，用于授权他人代表患者进行相关医疗决策和处理患者的个人事务。这一文件在医疗环境中起着至关重要的作用，旨在保护患者的权益和利益。本文将详细介绍病房患者授权委托书的内容和相关要点。

一、委托人信息：

1.1 姓名和身份证明：病房患者授权委托书应包含委托人的姓名和身份证明，以确保委托人的身份真实可靠。

1.2 联系方式：委托人的联系方式是十分重要的，以便医疗机构或其他相关方能够与委托人取得联系，了解患者的情况和处理相关事务。

1.3 关系证明：委托人应提供与患者的关系证明，例如亲属关系或法定监护关系，以确保委托人有权代表患者进行相关决策和事务处理。

二、被委托人信息：

2.1 姓名和身份证明：病房患者授权委托书应包含被委托人的姓名和身份证明，以确保被委托人的身份真实可靠。

2.2 职业背景：被委托人的职业背景应该在授权委托书中详细说明，特别是在需要处理患者财务或法律事务时，被委托人的专业知识和背景将起到重要的作用。

2.3 授权期限：授权委托书应明确规定被委托人的授权期限，以确保委托人对被委托人的授权有明确的时间限制。

三、授权范围：

3.1 医疗决策：授权委托书应明确规定被委托人在医疗决策方面的权限，包括但不限于同意或拒绝特定的医疗程序、手术或药物治疗。

3.2 财务事务：如果需要，授权委托书还应包含被委托人处理患者财务事务的权限，例如支付医疗费用、管理银行账户等。

3.3 法律事务：在某些情况下，病房患者授权委托书还可以包含被委托人处理患者法律事务的权限，例如签署法律文件、处理遗产等。

患者授权委托书

患者授权托付书1

本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权托付xx 作为本人的代理人，代表本人对医方供应的.一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的后果，完全由本人担当。

托付人（患者）签名或手印：xx

受托付人签名：xx

xx年xx月xx日患者授权托付书2

犍为县人民医院：

依据我本人的诊疗状况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。

住院期间，我托付负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1.照实向贵院供应有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的'询问，帮助协作诊疗，签署相关文书。

2.代我了解病情、选择同意诊治方案。

3.代我处理其他与我的诊疗

有关的事务。

我所托付的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所托付的事宜具有独立的确定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人担当，与医院无关。

本托付授权书有效期为托付授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关留意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。

托付授权人（患者）：

年月日时分

我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受托付。

被授权人姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：

与托付人关系：

年月日时分患者授权托付书3

]姓名性别年龄病区床号住院号

托付人（患者）姓名：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口

医院委托书范本

篇一：医院授权委托书

永善县人民医院

患者授权委托书

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□

其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受托人签名：（手印）年月日

篇二：医院授权委托书(最新)

**医院

授权委托书

篇三：医院委托书

委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人：身份证号：电话：

年月日

篇四：Xxx医院授权委托书

宝鸡蔡家坡医院

授权委托书

篇五：委托书格式

委托书

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)

委托人因XXXX(写明案件性质及对方当事人)一案，委

托XXX为XXXX(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：

(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX(姓名)XXX 一案第X审进行辩护”)

住院病人授权委托书住院承诺书

住院病人授权委托书/住院承诺书

住院病人授权委托书兼住院承诺书住院病人授权委托书/住院承诺书

患者姓名: 性别: 年龄

来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于住院进一步诊治的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下： 1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。 2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。 3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。 4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名（手印）：身份证号：住址：联系电话：

签具日期：代理人签名（手印）：身份证号：

住址：联系电话：与患者关系：签具日期：

医院委托书格式范文3篇

医院委托管理,是将在企业中很成熟的一种管理理论和方法根据医院的特点经过改造后被移植到医院管理中的一种做法。本文是店铺为大家整理的医院的委托书格式范文，仅供参考。

医院委托书格式范文一：

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，

因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

同时，我和我的委托人承诺如下：

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

病房患者授权委托书

引言概述：

在医疗领域，病房患者授权委托书是一项重要的法律文件，它允许患者委托他

人代表自己在医疗决策上做出选择。这篇文章将详细介绍病房患者授权委托书的定义、重要性以及如何撰写和执行这样一份文件。

一、定义：

1.1 病房患者授权委托书是指患者在医疗治疗期间，通过书面形式授权他人代

表自己做出医疗决策的文件。

1.2 这份文件确保患者的意愿在他们无法自行表达时得到尊重，并由合适的代

表来代替他们做出决策。

1.3 病房患者授权委托书通常需要在患者身体或精神状况不佳时起作用，例如

昏迷、失去意识或无法表达自己的意见。

二、重要性：

2.1 保护患者的权益：病房患者授权委托书确保患者在医疗决策上享有自主权，即使他们无法自行表达自己的意愿。

2.2 确保医疗决策的连贯性：通过委托合适的代表，病房患者授权委托书可以

确保在患者无法表达自己意见时，医疗决策仍然与患者的价值观和意愿保持一致。

2.3 减少争议和纠纷：有一份明确的病房患者授权委托书可以减少家庭成员和

医疗团队之间的争议，同时提供法律依据，以确保患者的意愿得到尊重。

三、撰写病房患者授权委托书：

3.1 确定合适的代表：患者应该选择一个值得信任且理解他们意愿的人作为代表。这个人可以是家庭成员、朋友或法定监护人。

3.2 明确医疗决策的范围：委托书应该清楚地描述代表可以做出的医疗决策的范围，例如治疗选择、手术决策以及生命终止等。

3.3 遵循法律要求：在撰写病房患者授权委托书时，患者应该遵循当地法律的要求，并确保文件的合法性和有效性。

四、执行病房患者授权委托书：

医院委托书范本

篇一：医院授权委托书

永善县人民医院

患者授权委托书

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□

其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受托人签名：（手印）年月日

篇二：医院授权委托书(最新)

**医院

授权委托书

篇三：医院委托书

委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人：身份证号：电话：

年月日

篇四：Xxx医院授权委托书

宝鸡蔡家坡医院

授权委托书

篇五：委托书格式

委托书

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称) 被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)

委托人因XXXX(写明案件性质及对方当事人)一案，委

托XXX为XXXX(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：

(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX(姓名)XXX 一案第X审进行辩护”)

患者住院诊疗授权委托书

入院诊断入院日期年月日手术名称手术日期年月日出院诊断出院日期年月日入院时情况(主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果)：

诊疗经过：

出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院)：伤口愈合：

出院医嘱：

X光片号：

CT号：

MRI号：

病理号：

门诊病历已交病人或家属，签收人：

病史摘要

术前诊断

诊断依据

手术指征及病情评估

拟行手术：手术类别：特殊□是□否

拟施手术时间：手术级别：□四□三□二□一

拟手术者：拟行麻醉：

术前准备：

1、有关实验室检查：①Hb g/L；②血型 ABO RH 有、无保留血清

③凝血酶原时间④活化部分凝血活酶时间⑤血小板

⑥肝功： HBsAg

⑦肾功：BUN mmol/L Cr μmol/L

⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L； Na+ mmol/L； Cl- mmol/L

⑨心电图：

⑩其他：

2、具体术前准备：①普鲁卡因皮试：②胃管放置（有、无）③导尿管放置（有、无）

④术前已输血 ml；⑤术中备血 ml ⑥其他：

3、特殊、四、三级术前讨论（已、未）

4、手术知情同意书是否签订（已、未）

5、手术者术前查看患者情况（已、未）

6、注意事项：

7、主治医师：住院医师：年月日

手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：

入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无

损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断：疾病编码

病理号

药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是 2.否

血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5不详 6.未查 Rh□1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师

医疗授权委托书

患者授权委托书

委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号

住院号住址电话身份证号

受委托人：姓名性别年龄工作单位

与患者关系住址电话身份证号

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日

医患沟通知情同意书

科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：

尊敬的病员及家属：你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：

特殊治疗：化疗；介入；输血；

主要检查：其他

对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：

年月

日

阴道分娩志愿书

孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断

（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

医疗授权委托书

篇一：患者授权委托书

患者授权委托书

委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号

住院号住址电话身份证号

受委托人：姓名性别年龄工作单位

与患者关系住址电话身份证号

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

受委托人签名：（手印）年月日

医患沟通知情同意书

科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：

病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：

特殊治疗：化疗；介入；输血；

主要检查：其他

对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：

年月

日

阴道分娩志愿书

孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断

2.拟实施的医疗方案名称：

（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉