盆底重建理论与实践

盆底重建理论与实践

【关键词】盆底重建理论；实践

盆底由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口，承载盆腔脏器，保持盆腔器官的正常位置［1］。如果盆底组织因分娩损伤和老龄退化及盆腔手术引起松弛和结构异常，可导致盆腔脏器的位置及功能异常，出现盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，pop），压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，sui），大便失禁（fecalincontinence，fi）等盆底障碍性疾病，严重影响女性的生活质量。

２０世纪９０年代who确定盆腔器官脱垂为影响人类健康五大疾

病之一。在中老年妇女中有较高的发病率，６５岁以上sui发病率３５%；６０岁以上pop发病率２５%，美国４０万例/年行pfd手术，占普通妇科手术的１/２［2］，我国各地报道女性尿失禁的患病率为18.1%-57.2%，绝经后的女性高达50%。北京地区女性ui发病情况：北京地区ui患病率为22.1%［3］，其中压力性尿失禁（sui）为15.6%；急性尿失禁（uui）为2%；混合型尿失禁（mui）为18.4%，其他类型为0.6%。ui患病率随着年龄增大而增加，城区和郊区ui 患病率差异没有显著性。

1盆底整体理论

1.1三腔室理论女性盆底是一个骨骼、结缔组织、器官相互关联的整体。盆底器官由盆底韧带、肌肉和筋膜组成的肌性弹力系统相互协调、支撑，赋予其特有的形态、强度和功能。随着对盆底解剖研

究认识的不断深入，1990一1993年petros和ulmsten提出了盆底“三腔室（threezones）”理论，在盆底矢状面上，以垂直方向划分为前、中、后三个腔室：前盆腔（anteriorcompartment）、中盆腔（middlecompartment）、后盆腔（posteriorcompartment）。前盆腔包括阴道前壁、膀胱及尿道；中盆腔包括阴道顶部及子宫；后盆腔包括阴道后壁及直肠。三个盆腔共同支撑着盆腔器官，其中某个腔室因结构缺陷和松弛，均会影响整个盆腔脏器的功能。表现为盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，pop），如前盆腔的膀胱膨出、压力型尿失禁；中盆腔的子宫脱垂、阴道前后壁膨出、会阴部胀痛；后盆腔的直肠脱垂、阴道后壁脱垂、直肠前突、盆底腹膜内疝、排便功能障碍、肛门坠胀等。越来越多的临床医生认识到，女性盆底功能障碍性疾病，实际上是泌尿、生殖、肛肠三系统的组织器官受累，有关该类疾病的研究，现已形成了一门新学科：肛肠妇科泌尿学（urogynecology）和女性盆底重建外科（reconstructivepelvicsurgery）。

1.2三水平理论盆腔脏器正常位置的保持，来源于盆底整体的支持功能；盆底的支撑又取决于肌肉的解剖位置和静息状态下的张力及盆底筋膜的完整性；还有来自三个不同角度和层面的牵拉力量。1994年delancey提出了盆底支持“三层面”学说，在水平方向上将盆底支持分为3个层面：第一水平――顶端支持：骶韧带－主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上１/３；第二水平――水平支持：耻骨宫颈筋膜至两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水

平支持膀胱、阴道上２/３和直肠；第三水平―远端支持：耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道远端延伸融合于会阴体，支持阴道远端不同腔室和水平之间的相对独立。盆底肌的收缩引起会阴部的向心运动和器官的向上运动，这种收缩避免了尿液或粪便的溢出，此外逼尿肌抑制与盆底肌肉收缩的同步作用也至关重要。如果三个水平的牵拉力量和盆底肌肉的收缩力受到破坏，盆腔脏器的位置和功能将受到一定影响。

2盆底重建理论

整体理论认为，不同腔室和平面之间的损伤，是相互独立的，如第一水平的顶端缺陷，常导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，第2-3水平面的缺陷多导致阴道前壁和后壁脱垂。同时，不同腔室和水平之间的损伤，又可能是相互影响和共同存在的，好比多米若骨牌效应，一损俱损。如压力性尿失禁，在行耻骨后膀胱颈悬吊术后常有阴道后壁膨出发生；阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后常有阴道前壁膨出。说明不同腔室和阴道支持轴水平是一个解剖和功能上的整体。盆底的肌肉、神经和结缔组织是作为一个整体的动力系统相互协调而发挥作用的。只有通过手术修复受损的韧带完成解剖重建，才能恢复盆底功能。盆底功能障碍（pelvicfloordysfunction，pfd）性疾病，主要集中在大小便排出障碍上。这两种功能障碍又不能截然分开，因此对盆底功能障碍性疾病提出了一些新的理论：如盆底整体理论、吊床理论、阴部神经损伤学说等。这些理论对深入了解盆底功能障碍性疾病的发病机制和开创新的治疗方法具有重要意

义

2.1盆底整体理论（theintegraltheory）l990年由petros提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官作为一个整体参与尿道闭合机制。使临床工作者对盆底结构和功能的认识更加精致。用相互联系和动态的解剖学新视角重新认识盆底功能和功能障碍。在整体理论中，“结构”是静态的，“形态”是动态的，结构决定形态，形态赋予结构功能，静态与动态相互转化。结构的损伤导致形态和功能异常，同样结构的修复能引导功能的恢复。整体理论强调盆底功能和功能障碍与最容易受损的结缔组织间的联系。

2.2吊床理论（thehammocktheory）1994年delancey创立吊床理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构（hammock）向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，会发生压力性尿失禁（sui）。纠正膀胱和尿道过度活动性，通过悬吊恢复膀胱颈尿道的正常解剖，在尿道下形成类似后板挤压尿道的效应，增加尿阻力，达到尿自控。整体理论和吊床理论都强调了阴道前壁和肛提肌的重要作用。

2.3阴部神经损伤学说阴部神经损伤后可引起排尿和排便困难。大部分女性慢性便秘的发生与盆底支持组织受损、功能障碍有着密切的关系。临床上女性慢性便秘常与盆腔器官脱垂（pop）同时存在，在中老年慢性便秘中60%有不同程度的p0p，一般认为两者有着相似的病因和发病机制［4］。因此预示着我们在今后的工作中，应将