老年病人麻醉的总结

老年病人麻醉的总结摘要：社会老龄化的程度加大，高龄病人手术日益增多，因此老年病人的手术麻醉研究也越来越重要，老年人的很多生理功能和药理特点都和其他人群有很多不同，所以在临床手术麻醉中要注意很多问题！本文就是通过对老年人的生理功能和药理特点的分析并结合文献中关于老年病人临床麻醉的研究总结一下老年病人的麻醉。

主要内容：首先分析一下老年人的生理特点：老年人的主要生理特点是，全身器官功能的衰减和组织细胞的退行性改变因此导致脏器储备功能降低、机体活力降低、易损性增强、手术麻醉风险增加。

老年人各个系统的生理特点一、循环系统：老年人的循环系统中常常心肌纤维化及淀粉样变，导致室壁增厚，顺应性降低，收缩力减弱，还有可能出现动脉粥样硬化，使血管壁弹性减小，SVR 增多、Bp增多、左心射血负荷增加、心肌肥厚、冠脉粥样硬化;心肌供血不足也会使心脏传导通路纤维组织浸润，传导速度减慢，HR下降；血浆生化成分改变导致高脂、高凝—血栓形成倾向。

所以老年常会出现一下这些循环系统问题1）心脏储备功能下降，容易引起血流动力学紊乱2）对血流动力学紊乱的代偿降低3）围术期心肌缺血。

所以在评估老年人心血管功能时，最重要的是要了解心脏的储备功能，以便在手术麻醉中出现心功能不全时及时采取相应的对策。

二、呼吸系统：老年人中常出现肺弹力纤维被结缔组织代替导致肺泡回缩力下降、肺泡增多、肺泡总面积减少而的肺气肿;有的还会有因椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化导致胸腔总量减少、呼吸肌退变明显收缩性减弱VT、VM、TCL、RC 增多、气道阻力增加；老年人呼吸道对刺反应迟钝气管内纤毛活动力减弱，呼吸肌张力降低，胸廓活动受限，以至咳嗽无力，不能有效排痰。

三、神经系统：很多研究表明：增龄对脑、自主神经和外周神经系统生理功能影响包括：1、大脑形态学改变：脑萎缩。

2、大脑功能改变：皮质功能抑制，精神异常。

3、脑神经化学改变：合成神经递质分子的酶显著下降。

4、脑组织学改变：神经元特异性结构和神经纤维结构水平和构成消失。

5、神经功能改变：渐进性大脑传入功能障碍，视觉和听觉灵敏度下降等。

6、周围神经系统：脊髓神经元减少，反应性神经胶质增生。

7、自主神经系统：自主神经反射反应降低，反应发生速度减慢。

兴奋性降低，对循环系统的调节减弱。

保护性喉反射明显迟钝。

所以老年人的神经系统随着年龄的增长也会慢慢退化。

四、身体成分和解剖改变：消化系统和肝功能的改变：老年人胃排空时间延长，肠蠕动减弱胃粘膜萎缩，胃酸和消化酶分泌减少，肝脏体积和重量也会减少，肝血流减少，肝酶活性和含量降低，肝脏合成和分解功能衰退（白蛋白含量降低）所以会导致老年人容易引起营养不良和水电酸碱紊乱、药物代谢和清除障碍、药物效应改变；泌尿系统的改变主要变现在:肾小球数目减少，肾血流减少，GFR 减少，肾吸收、浓缩、稀释功能降低、肾素-血管紧张素-醛固酮系统减弱，容易高钾、低钠、酸中毒，使得老年人对维持水电酸碱平衡能力减低、药物清除减慢；内分泌系统：常会出现肾素-ADS降低：高血钾、INS-BS甲状腺功能降低、甲状旁腺素升高、ACTH、COR-应激反应减低；基础代谢与体温调节因为人30岁以后基础代谢率每年递减约1%。

所以体温调节功能降低，容易发生低体温和寒战，产热下降，对寒冷血管收缩反应减弱。

然后我们在总结一下老年人的药理特点一、药代特点：1）老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长2）白蛋白含量减低，游离药物含量升高3）肝酶水平降低，肝血流减少-药物代谢速率减慢4）肾排泄功能降低-药物作用时间延长二、老年人的药理学改变：1）对麻醉药物的反应性增强，作用时间延长。

2）应该减少剂量，减慢给药速度，加强监测，密切观察用药后反映，避免药物过量引起的意外。

3）对麻醉药物的反应性增强，作用时间延长。

通过以上分析我们可以知道老年人麻醉成败安危的关键在于按照老年人的生理病理特点要正确评估、合理选择、严密观察、妥善处理。

那么在临床麻醉中我们就要做到这些:一、老年患者麻醉前评估与准备至关重要:患者多伴有循环系统疾病，麻醉前应做好访视：①伴有冠心病、肺气肿、肺源性心脏病、心功能代偿不全的患者，应请内科医师会诊，综合治疗；②伴有慢性支气管炎等呼吸道感染的应积极抗感染治疗；③伴有高血压者应给以降压药，控制血压至安全范围；④糖尿病患者血糖应控制在8．3～10 mmol／L以下；⑤纠正水电解质失衡和酸中毒；⑥纠正贫血，根据需要术中备血。

全身麻醉用药量较青壮年明显减少，镇痛镇静药、吸入异氟醚均为青壮年1／2～1／3，肌松药用量并不比年轻人少，但作用时间明显延长，阿曲库铵用于老年肝肾功能不全患者为首选；椎管内麻醉随年龄增长，脊柱椎间孔变窄甚至闭塞，硬膜外时易向头端扩散加之蛛网膜绒毛明明显增大，局部麻醉药容易渗透过硬脊膜，故局部麻醉药用量易减少，老年人实行椎管内麻醉用药量应为青壮年1／3—1／2左右，根据手术时间需要和患者综合生命体征情况适量追加局部麻醉药。

二、麻醉方法：老年人麻醉方法和麻醉剂的选择，原则是既要安全、有效、生理扰乱少，又要保证术中不痛，消除病人精神疑虑和术后保护性反射恢复迅速。

但符合这些要求的麻醉方法和麻醉剂不多。

除了骶管、局麻、臂丛和经阻滞等，做下腹部、会阴肛门、四肢手术外，复杂手术较难完成，连续硬膜外腔麻醉，对老年人胸壁、腹腔手术有一定优点：(1)阻滞范围呈阶睦，小量、分次注药，范围易掌握。

虽然，老年人多有血管硬化，阻滞范围内交感神经节被阻滞，周围血管阻力减低，回心血量减少，容易发生低血压，但只要及时补液或用温和的升压药，均可较易纠正。

若伴随有心肌劳损，传导阻滞或心血管病者，注药前保持静脉输液通畅，在输液管的滴壶中加维生素C3 5 g和5o 萄萄糖40—60 m1快滴，因其可恢复心脏功能和心肌能量储存。

使心肌收缩有力，增加每搏输出量。

同时加快输液速度，可预防血压剧降，若脉率减慢．静注阿托品粪药物纠正。

(21阻滞范围内肌肉松弛良好，镇痛效果确实可靠。

手术野暴露满意，使术者安心手术。

(3)生理扰乱少，同时可使阻滞范围内，解除血管痉挛、改善微循环功能，特别是肾脏血管扩张，改善肾血流，维护肾功能。

对老年肾功能减退。

尤其是急性失水、电解质和酸碱失衡病人更为有利。

(4)对老年人呼吸扰乱较其它全麻少，麻醉后呼吸道合并症亦较少。

尽管老年人多有肺组织弹力性纤维减少，肺顺应性降低，残气量增加，功能残气量增加约50 。

若麻醉阻滞平面过高或过广，病人感到胸闷、气短时，立即给纯氧面罩吸入或加压辅助呼吸。

这些症状会很快消失同时可达到去痰的目的，更有利于老年病人。

(5)老年人痛阈高，因脑血管硬化，脑组织血液供应量减少，所以脑神经细胞减少．存在着程度不等的慢性缺氧老年人各种反射迟钝，故对周围环境淡漠。

在硬膜外腔麻醉时，严密观察、及时适当纠正，能完成胸壁、腹腔较长时间的复杂手术。

(6)能早期恢复保护性反射，对病人康复有利，并减少护理时间，深受病人和医护人员欢迎。

三、麻醉中观察：老年人麻醉中必须严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压、井常规吸氧、心电图监护是十分必要的．若出现异常，应针对原因纠正，同时注意呼吸、输液和失血等及时纠正。

老年急腹症危重病人，虽然积极手术治疗很重要．但术前一方面迅速综合治疗水、电解质和酸碱平衡，及中毒休克给氧等，一方面做主要检查创造条件麻醉手术，术中继续纠正。

麻醉中严密观察及时处理，才可降低死亡率。

老年人麻醉主要取决于原来病情的性质和程度，如果要将手术和麻醉对老年患者的生理功能影响减至最小程度，笔者认为，要有一定临床工作经验，做到仔细观察病情变化，建立良好静脉通道，在进行全麻诱导及硬膜外腔注药前常规静注5O 葡萄糖6O ml加维生素C 1—2 g，严格控制麻醉平面，维持足够的有效循环量采取“扩容”措搪，于麻醉开始后静滴平衡盐或706代血浆以改善血浓度，补充细胞外液，出血量多时补充全血，做好急救措搪．硬膜外腔麻醉能为手术提供良好的止痛和肌松，阻滞平面上界控制在n下，对循环呼吸系统影响较小，术后并发症少术前合并有慢性支气管炎、肺气肿等，求后发生呼吸系统并发症，对全麻耐受较差，术终清醒延迟的发生率较高．故以硬膜外麻醉为首选本文认为只要正确掌握麻醉选择、术前准备、水中管理、并发症预防及处理原则。

对此类患者可做为一种安全、可靠的较好麻醉方法。

四、术后环节管理：麻醉的刺激易导致患者引起呼吸、循环、内分泌等系统生理功能的改变，加强麻醉术后环节管理可促进患者的康复，减少并发症的发生。

加强术后监测患者回病房后继续给予无创心电、心率、血压、脉搏血氧饱和度(SaO2)监测，有条件的还可作呼气末二氧化碳(ETCO2)监测。

麻醉后拔气导管时应在医生的指导下进行。

鼻导管或面罩吸氧时，宜根据血气监测调整吸人氧流量2—6L／rain；对排痰困难者采用吸痰管或纤维光学支气管镜清除呼吸道分泌物。

对术后并发心律失常、肺不张、低氧血症、高血压并发症者，及时对症处理，加强对术后血压的监测和应激原的管理。

积极处置术后并发症有呼吸困难，每分通气量不足或分泌物较多者，宜采取预防性留置气管导管并适当给予机械呼吸支持。

老年患者在拔管前应仔细测定肌张力及通气功能的各项指标，如潮气量、每分钟通气量及气道阻力、呼吸频率、血氧饱和度以及必要时做动脉血气体分析等。

术后低体温可导致出血增加，使代谢率降低，机体氧供减少，导致酸中毒；免疫功能损害尤其是中性白细胞的氧化杀伤作用降低，使机体对伤口感染的抵抗力降低，从而导致伤口感染率的增加；此外还可对心肝肾各脏器功能造成损害，严重的常可致死，应给予高度重视。

加强术后护理合理吸氧及雾化治疗，定时协助和鼓励病人咳嗽排痰，适当镇痛。

对排痰困难者应及时采用积极措施，如鼻导管或纤维光学支气管镜吸痰，应用祛痰药物等，以保持气道通畅。

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