处方笺(麻、精一)
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麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
精一
代办人身份证明编号 临床(初步)诊断
开方日期 年 月 日
Rp
药费 注射费
收费 盖章
麻醉药品、第
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
麻醉药品处方笺(参考格式)
表 1：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第一类精神药品 精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
பைடு நூலகம்
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第一类精神药品 精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
பைடு நூலகம்
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月
日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
注射费
复核药师：ຫໍສະໝຸດ 注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
年龄
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
开方日期 年 月
日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
注射费
复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
精一
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月
日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
注射费
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
麻醉药品第一类精神药 品第二类精神药品处方
笺
MG129]
麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺
麻醉药品第一类精神药 品第二类精神药品处方
笺
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
精一Hale Waihona Puke 临床(初步)诊断Rp
开方日期年月日
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第二类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
开方日期年月日
精二
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
笺
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
精一Hale Waihona Puke 临床(初步)诊断Rp
开方日期年月日
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第二类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话
开方日期年月日
精二
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 药费
盖章配方药师注：射费 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
麻醉药品处方笺(参考格式)
收 费 盖 章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小 备注：处方一定要连续编号！
表 2：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻、精一
麻醉、第一类精神药品处方笺
NO. 姓名 性别 门诊（住院）病历号 地址 患者身份证明编号 代办人姓名 代办人身份证明编号 开方日期 临床(初步)诊断 年 月 日 性别 年龄 年龄 费别 科别（床号） 电话
Rp
药费 注射费
收 费 盖 章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。 批号：
处方为 A5 纸大小。备注：处方一定要连续编号！
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO. 姓名 性别 门诊（住院）病历号 地址 年龄 费别 科别（床号） 电话 年 月 日
开方日期 临床(初步)诊断
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小 备注：处方一定要连续编号！
表 2：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻、精一
麻醉、第一类精神药品处方笺
NO. 姓名 性别 门诊（住院）病历号 地址 患者身份证明编号 代办人姓名 代办人身份证明编号 开方日期 临床(初步)诊断 年 月 日 性别 年龄 年龄 费别 科别（床号） 电话
Rp
药费 注射费
收 费 盖 章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。 批号：
处方为 A5 纸大小。备注：处方一定要连续编号！
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO. 姓名 性别 门诊（住院）病历号 地址 年龄 费别 科别（床号） 电话 年 月 日
开方日期 临床(初步)诊断
医院麻醉、精一药品处方笺
合计金额：发药日期：20年月日
XXXXXXXXX卫生院处方笺麻、精一
费别：合作医疗医保自费No.0000002
姓名：年龄：岁 性别：男女科别：科床
门诊/住院号：住址：
临床诊断：患者身份证号码：
代办人姓名：代办人身份证号码：
处方开具日期：20年月日
R:
医师：审核：调配：
核对、发药：取药人：发药批号：
挂号费：诊金费：药品费：治疗费：材料费：
合计金额：发药日期：20年月日
XXXXXXXXXX卫生院处方笺麻、精一
费别：合作医疗医保自费No.0000001
姓名：年龄：岁性别：男女科别：科床
门诊/住院号：住址：
临床诊断：患者身份证号码：
代办人姓名：代办人身份证号码：
处方开具日期：20年月日
R:
ห้องสมุดไป่ตู้医师：审核：调配：
核对、发药：取药人：发药批号：
挂号费：诊金费：药品费：治疗费：材料费：
XXXXXXXXX卫生院处方笺麻、精一
费别：合作医疗医保自费No.0000002
姓名：年龄：岁 性别：男女科别：科床
门诊/住院号：住址：
临床诊断：患者身份证号码：
代办人姓名：代办人身份证号码：
处方开具日期：20年月日
R:
医师：审核：调配：
核对、发药：取药人：发药批号：
挂号费：诊金费：药品费：治疗费：材料费：
合计金额：发药日期：20年月日
XXXXXXXXXX卫生院处方笺麻、精一
费别：合作医疗医保自费No.0000001
姓名：年龄：岁性别：男女科别：科床
门诊/住院号：住址：
临床诊断：患者身份证号码：
代办人姓名：代办人身份证号码：
处方开具日期：20年月日
R:
ห้องสมุดไป่ตู้医师：审核：调配：
核对、发药：取药人：发药批号：
挂号费：诊金费：药品费：治疗费：材料费：
麻醉药品处方笺(参考格式)
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
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XXXXXX 医院
精一
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
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复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
可编辑 word,供参考版！
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
ห้องสมุดไป่ตู้医师： 配方药师：
表 2：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精一
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
收费 盖章
注意：请勿遗失，处方当日有效。
医师： 配方药师： 复核药师：
(超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精二
第二类精神性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺
麻醉药品第一类精神药品 第二类精神药品处方笺
Jenny was compiled in January 2021
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
麻醉药品处方要求用a5a5a5纸大小淡红色纸张制作纸大小淡红色纸张制作纸大小淡红色纸张制作姓名性别年龄费别姓名性别年龄费别姓名性别年龄费别门诊住院病历号科别床号门诊住院病历号科别床号门诊住院病历号科别床号地址电话地址电话地址电话患者身份证明编号患者身份证明编号患者身份证明编号药费药费药费注射费注射费注射费精心整理精心整理精心整理代办人姓名性别年龄代办人姓名性别年龄代办人姓名性别年龄代办人身份证明编号代办人身份证明编号代办人身份证明编号开方日期年月日开方日期年月日开方日期年月日临床临床临床初步初步初步诊断诊断诊断收费医师
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 盖章配方药师药：费
复核药师： 注射费
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院 第一类精神药品处方笺 NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
精一
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年月日
临床(初步)诊断 Rp 收费医师： 盖章配方药师药：费 复核药师： 注射费
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
Jenny was compiled in January 2021
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
麻醉药品处方要求用a5a5a5纸大小淡红色纸张制作纸大小淡红色纸张制作纸大小淡红色纸张制作姓名性别年龄费别姓名性别年龄费别姓名性别年龄费别门诊住院病历号科别床号门诊住院病历号科别床号门诊住院病历号科别床号地址电话地址电话地址电话患者身份证明编号患者身份证明编号患者身份证明编号药费药费药费注射费注射费注射费精心整理精心整理精心整理代办人姓名性别年龄代办人姓名性别年龄代办人姓名性别年龄代办人身份证明编号代办人身份证明编号代办人身份证明编号开方日期年月日开方日期年月日开方日期年月日临床临床临床初步初步初步诊断诊断诊断收费医师
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 盖章配方药师药：费
复核药师： 注射费
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院 第一类精神药品处方笺 NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
精一
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
开方日期年月日
临床(初步)诊断 Rp 收费医师： 盖章配方药师药：费 复核药师： 注射费
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
——仅供参考
精一
临床(初步)诊断
Rp
开方日期 年 月 日
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 Байду номын сангаас 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
——仅供参考
精一
临床(初步)诊断
Rp
开方日期 年 月 日
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 Байду номын сангаас 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
麻醉药品和第一类精神药品处方格式
附件4
山东省门诊麻醉、第一类精神药品处方格式
x x 医院Array
门诊处
科别费别门诊号年月日
姓名年龄岁性别男女身份证明编号
代办人姓名身份证明编号
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽13厘米。
附件9
山东省住院麻醉、第一类精神药品处方格式
x x 医 院
住 院 处 方 笺x x 医 院
住院费用记帐单 科别或病区 费别 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号 身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号 临床诊断
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽17厘米。
麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
精一
开方日期年月日 临床(初步)诊断 Rp 收费医师： 盖章配方药师药：费 复核药师： 注射费
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 盖章配方药师药：费
复核药师： 注射费
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院 第一类精神药品处方笺 NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
麻醉药品第一类精神药 品第二类精神药品处方
笺
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 盖章配方药师药：费
பைடு நூலகம்复核药师： 注射费
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
代办人身份证明编号
精一
开方日期年月日 临床(初步)诊断 Rp 收费医师： 盖章配方药师药：费 复核药师： 注射费
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。 2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 盖章配方药师药：费
复核药师： 注射费
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院 第一类精神药品处方笺 NO. 姓名性别年龄费别 门诊（住院）病历号科别（床号） 地址电话 患者身份证明编号
麻醉药品第一类精神药 品第二类精神药品处方
笺
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
患者身份证明编号
代办人姓名性别年龄
代办人身份证明编号
NO.
姓名性别年龄费别
门诊（住院）病历号科别（床号）
地址电话
开方日期年月日
临床(初步)诊断
Rp
收费医师： 盖章配方药师药：费
பைடு நூலகம்复核药师： 注射费
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
麻醉药品处方笺(参考格式)
开方日期 年 月 日
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
临床(初步)诊断
Rp药费 注射费收来自 盖章医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第一类精神药品
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
精一
代办人身份证明编号 临床(初步)诊断
麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺镇卫生院麻醉药品处方笺处方编号no
表 1：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
麻醉药品处方笺(参考格式)
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
表 1：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第一类精神药品
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
精一
代办人身份证明编号 临床(初步)诊断
开方日期 年 月 日
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
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