消化内科入院记录
消化内科病历范文
住院病历姓名：xxx 性别：女年龄：54岁籍贯：湖南益阳民族：汉职业：个体生意户婚姻：已婚工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期：询问病史日期：病历记录时间：病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感1年,加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感,吃刺激性食物及饭后30分钟加重,能忍受,伴反酸、厌油,未引起重视,常于喝醋后缓解,未经系统诊治,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等.3天前,患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重,无法忍受,喝醋后无缓解,伴反酸、厌油,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等.就诊于我院门诊,胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”,为进一步系统治疗,以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院,病后精神、饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显增减.既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好.否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史,无外伤史、输血史、食物药物过敏史,疫苗接种史不祥,血型为AB 型.系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等.循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等.消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等.泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等.造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等.神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等.骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等.内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等.个人史：出生于湖南益阳,长期居住在湖南益阳,否认疫区旅居史,从事槟榔生意,工作环境好,生活条件以及居住情况好,生活作息规律,清淡饮食,不吸烟,饮酒史30余年,每天50g 左右,无其它不良嗜好,无精神创伤,及过度紧张,无冶游史.婚姻史：爱人体健月经、生育史：132752005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适.育有一男一女.1、男,足月生产,新法接生,30岁,体健. 2、 女,足月生产,新法接生,32岁,体健.家族史：家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者父：68岁时死于“脑溢血”.母：90岁,体健.姐：60岁,体健.妹：52岁,体健弟：46岁,体健体格检查体温：℃脉搏：67次/分呼吸：15次/分血压:120/81mmHg一般情况：发育正常,营养中等,正力型,自动体位,无明显病容,步态平稳,神清合作.皮肤：无黄染,弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕.淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及.头部及头部器官：头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.头发：黑色,有光泽,无脱发.面部：对称,表情自如,无浮肿及毛细血管扩张.眼：眉毛：无脱落.眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫.结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物.巩膜：无黄染.角膜；透明,无浑浊、云翳、溃疡、新生血管.瞳孔：直径3mm,圆形对称,对光及调节辐反射存在.视力：正常.眼球无突出或凹下,无斜视、震颤.活动自如.耳：耳廓：无畸形,无痛风石.外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞.听力：正常.乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛.鼻：外形无畸形,无酒渣鼻、鼻翼扇动.鼻腔：无阻塞,无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛.口腔：呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味.唇：颜色红润,无溃疡、疱疹、口角糜烂.口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑.腮腺管口：无红、肿、流脓.牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线.牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根.舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜.咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡.扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜.喉：无声嘶.颈部：颈外行及运动：无斜颈,活动自如.颈部血管：颈静脉无怒张,未见颈动脉搏动.颈抗力：颈无抗力.气管：居中.甲状腺：未扪及肿大.胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿.胸廓：正常胸,左右对称,无畸形,无肋间隙增宽、变窄.乳房：左右大小、形态对称,发育良好.乳头无凹陷.皮肤无红、肿.两侧乳房均未扪及包块.肺：视诊：呼吸18次∕分,节律规则,以胸式呼吸为主.双肺呼吸运动对称.触诊：两侧胸廓扩张度对称.两侧语音震颤对称,无增强或减弱.无胸膜摩擦感.叩诊：双肺叩诊呈清音.左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间,腋中线第八肋间,肩甲下角线第十肋间,左右肺下界移动度均为7cm.听诊：双肺呼吸音清晰,未闻及病理性呼吸音,未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音,两侧语音共振对称,无增强或减弱.心：视诊：心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm,范围2cm,心前区未见其他部位搏动.触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm,范围2cm.无抬举性心尖搏动.心前区无震颤.无心包摩擦感.叩诊：心浊音界不大.如下图示：右厘肋间左厘米Ⅴ7．8前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm听诊：心率67次/分,律齐,心音有力,A 2<P2,无心音分裂及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音.脉搏和血管：脉搏67次/分,律齐有力,左右对称, 无奇脉,周围血管征阴性.腹部：视诊：腹平坦,腹式呼吸不明显.无腹壁静脉曲张,无手术疤痕,无皮纹.脐居中,无脐疝.未见胃肠型,蠕动波.触诊：腹软,上腹压痛,无反跳痛.未扪及包块,无波动感.肝：未扪及.胆囊：未扪及.Murphy`s征阴性.脾：未扪及.肾：未扪及,各肾、输尿管点无压痛.叩诊：腹部叩诊呈鼓音.移动性浊音阴性.肝肾区无叩痛.肝上界位于右锁骨中线第五肋间.听诊：肠鸣音4次/分.无振水音.未闻及血管杂音.肛门、外生殖器检查：未查.四肢脊柱：无畸形,活动自如.脊柱无压痛及叩击痛,无杵状指,无水肿,无双下肢静脉曲张.神经检查：双膝反射灵敏,克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性.实验室及器械检查血常规：Hb:137g/L WBC:L N:% L:% PLT:112G/L尿常规：尿色：淡黄 SG： PRO：- BIL：2+ WBC：78个/ul血脂全套：TG: nmol/L T-CHO:L LDL-C:L胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎摘要xxx,女,54岁,退休,因“反复胸骨后烧灼感1年,加重3天”于2016年9月12日入院.患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感,吃刺激性食物及饭后30分钟加重,能忍受,伴反酸、厌油,未引起重视,常于喝醋后缓解,未经系统诊治,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等.3天前,患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重,无法忍受,喝醋后无缓解,伴反酸、厌油,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等.就诊于我院门诊,胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”,为进一步系统治疗,以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院,病后精神、饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显增减.患者于10个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好,血型为AB型,其父68岁时死于“脑溢血”,其余无特殊.体格检查：体温：℃脉搏：67次/分呼吸：15次/分血压:120/81mmHg.发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作.皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣.全身浅表淋巴结未扪及.头颅五官无畸形,结合膜无苍白,巩膜无黄染.唇红,咽无充血,扁桃体不大.颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张.胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度不受限.双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音.心界不大,心率67次/分,律齐,心音有力,A 2<P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音.腹软,上腹压痛,无反跳痛.未扪及包块.肝、胆、脾、肾未扪及.腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛.肠鸣音4次/分.肛门外生殖器未查.脊柱四肢无畸形,双下肢不肿,双膝反射灵敏,巴彬斯基征阴性.实验室及器械检查：血常规：Hb:137g/L WBC:L N:% L:% PLT:112G/；尿常规：尿色：淡黄 SG： PRO：- BIL：2+ WBC：78个/ul；血脂全套：TG: nmol/L T-CHO:L LDL-C:L；胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎初步诊断：1、胃体息肉2、胃食管反流病3、慢性非萎缩性胃炎/xxx。
消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。
主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重减轻2kg。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。
家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。
体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。
肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。
实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。
影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。
诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。
处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要时行胃肠镜检查，明确病因。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐观心态，积极配合治疗。
消化内科入院记录
医院消化内科入院记录（一）主诉：_______________________________________________________________________________________现病史：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 仍需治疗的合并疾病情况：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________传染病史:无有_______________________________________________________________________预防接种史:无有不祥预防接种疫苗：______________________________________________________________________ 手术外伤史：手术：无有名称及时间：_____________________________________________外伤：无有外伤情况及时间：_________________________________________ 输血史：无有输血反应: 无有__________________________________________________食物或药物过敏史：无有不祥过敏药品和食物名称：_____________________________________________________________________个人史：出生地：________________经常居留地_________________寄生虫疫水接触史_____________________消化内科入院记录（二）吸烟史：无有：平均___支/日，时间___年戒烟：否是时间______饮酒史：无有：平均___克（两）/日，时间__ 年戒烟：否是时间______其他：__________________________________________________________________________ 婚育史：结婚年龄_____岁，妊娠______次,足月产_______次，流产________次，早产______次配偶健康状况：___________________________________________月经史：初潮年龄_____岁，经期_____天，周期_____天末次月经时间________年_____月_____日绝经时间_________年其他_________________________________家族史：___________________________________________________________________________________ 以上病史记录已经陈述者认同。
消化内科病历模板
消化内科病历模板
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（5）肛门指检。
消化内科病历范文
消化内科病历范文病历：消化内科病历日期：20XX年XX月XX日姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁主诉：XXX（患者主述病情所致不适、症状及症状起始时间）现病史：患者于XX年XX月XX日XX时XX分入院，因主诉XXX，活动后腹痛、恶心呕吐、食欲下降X天。
起病较缓，伴X种表现。
无头晕、心慌、胸闷、腹泻、便血，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛，无寒战发热。
曾口服XX药物治疗，但效果不佳。
既往史：无胃肠道手术史、食物过敏史等。
家族史：无重要家族史。
个人史：无肝炎、肝硬化等传染病史；无饮酒、吸烟等不良生活习惯。
体格检查：体温：XX℃，心率：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XX/XX mmHg。
一般状态良好，神志清楚。
可见皮肤黏膜正常色，表情自如。
颈软，向四肢活动自如。
心肺听诊无异常。
腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：WBC：XX×10^9/L，Hb：XXX g/L，PLT：XXX×10^9/L。
肝功能：AST：XXX U/L，ALT：XXX U/L，TB：XX umol/L，DB：XX umol/L。
肾功能：Cr：XX umol/L，BUN：XX mmol/L，尿常规：正常。
电解质：Na+：XXX mmol/L，K+：XXX mmol/L，Ca2+：XXX mmol/L。
胃镜检查：（胃镜检查结果，如检查到溃疡、红斑等病变）（如有）其他检查：（如CT、MRI、病理结果等）诊断：消化内科病理治疗方案：1.改善饮食习惯，适量饮食，忌辛辣油腻食物。
2.给予XXX药物治疗，剂量：XXX，频次：XXX。
3.XXX（如针灸、推拿等其他治疗方法）。
随访计划：1.复查血常规、肝功能、肾功能等相关检查，观察病情变化。
2.XXX适时随访，如有异常情况及时复查。
备注：（如：患者与医生交谈情况、医生对患者的印象等）。
第3节 消化枓入院记录
第三节消化科入院记录姓名；刘x x 出生地：青岛市李沧区性别：男职业：退休工人年龄：40 入院日期：2005~03~21~10；10民族：汉族记录日期：2005~03~21~11；30婚姻：己婚病史陈述者：患者本人主诉：反复上腹部隐痛伴泛酸5年，加重1周。
现病史：患者5年前因生活不规律出现上腹部隐痛。
腹痛多于受凉、饮食不规律、精神紧张后出现，每次发作持续约半月余。
腹痛多于餐后2-3h发生，持续至下次进餐后缓解，时有夜间痛，无放射痛。
疼痛发作时伴有泛酸、嗳气、腹胀、恶心等、无低热、泛力、盗汗、无呕吐、腹泻、黑便、无心前区压榨样疼痛。
曾到本单位诊所就珍，诊断为“胃炎”，给予“丽珠得乐、法莫替丁”等药物治疗，疼痛缓解。
近2年来，患者疼痛发作持续时间延长，间歇期缩短，遂于2003年10日到某医院就诊，经“胃镜”检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”、“慢性胃炎”。
平素间断服用“丽珠得乐、法莫替丁”等药物。
1周前患者进食辛辣食物后出现腹痛加重，呈持续性，服用原药物腹痛缓解不明显，且于当日排柏油样便1次，量约200g，第二日再排柏油样便约100g,，自服“云南白药”后，近几日未再排大便，伴头晕、心慌、泛力。
遂来我院就诊，为进一步治疗收住入院。
病人自发病以来，精神紧张，食欲下降，睡眠差，体重无变化，小便无异常。
既往史：平素体健，顸防接种随当地。
无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史、无外伤、手术、输血史，对“青霉素”过敏，否认其它药物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
从事汽车驾驶工作，生活规律差，无饮酒嗜好。
有吸烟史10年，吸烟指数>20支/d。
28岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。
肓有一女，身体健康。
家族史：父亲患“胃炎”。
母亲健在。
否认有家族性遗传病史。
体格检查体温36“℃”脉搏100/min 呼吸18/min 血压100/60mimHｇ发育正常,养营中等。
神志清，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黃染、皮疹、出血点及淤斑。
消化科病例
二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2～3周。
长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。
4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳，易惊醒。
近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。
近二年登二楼感气短，易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。
26岁结婚，生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。
消化内科病历范文
消化内科病历范文基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2021年5月1日•就诊科室：消化内科•主诉：腹痛、腹泻、恶心、呕吐病史现病史患者于3天前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，伴有食欲不振、口干舌燥等不适感。
腹痛为隐痛性质，位于脐周，程度轻重不一，无放射痛。
腹泻为水样便，每日4-5次，无脓血便。
恶心、呕吐为食后即发，呕吐物为食物残渣，无胆汁呕吐。
患者未自行服药治疗。
既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史患者平时饮食规律，不吸烟，不饮酒，无接触有毒有害物质史。
家族史患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查患者神志清醒，精神状态良好，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张等阳性体征，肝、脾未触及。
辅助检查实验室检查•血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
•生化检查：血清淀粉酶正常，肝功能、肾功能、电解质正常。
•粪便常规：白细胞阴性，红细胞阴性，隐血试验阴性。
影像学检查腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。
诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。
治疗对症治疗•给予口服复方黄连素片，每次2片，每日3次，连续服用3天。
•给予口服多潘立酮，每次1片，每日3次，连续服用3天。
•给予口服蒙脱石散，每次1袋，每日3次，连续服用3天。
支持治疗•给予口服葡萄糖盐水，每次500ml，每日2次，连续输液2天。
•给予口服维生素B族片，每次1片，每日3次，连续服用3天。
随访患者于治疗后症状明显缓解，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状均消失。
患者于5月4日出院，建议患者继续注意饮食卫生，避免食用过于油腻、辛辣等刺激性食物，加强锻炼，保持良好的生活习惯。
如有不适，及时就医。
消化内科病历
消化内科病历
现病史：患者于1周前开始出现腹痛、腹泻、食欲减退等症状，伴有乏力、头晕、口渴等不适。
腹泻次数约为3-4次/日，大便呈水样，无脓血。
排便后腹痛缓解，但不适感难以完全消失。
患者未自行用药或就医治疗。
既往史：患者无溃疡病、胃炎、肝病等明确诊断，无手术史，无过敏史。
家族史：患者父亲患有糖尿病、高血压，母亲健康。
个人史：患者平时饮食习惯尚可，无吸烟、饮酒等不良习惯，工作生活较为规律。
体格检查：患者神志清楚，表情痛苦，口唇干燥，略有口臭。
腹部触诊软，无压痛，肝脾未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.5%；血生化：血糖7.5mmol/L，肝酶轻度升高（ALT 65U/L，AST 57U/L），其他指标正常；粪便常规：红细胞、白细胞、隐血均阴性，寄生虫卵未检出。
初步诊断：腹泻型急性胃肠炎，待排除其他引起腹泻的因素。
治疗方案：给予口服蒙脱石、益生菌等对症治疗，饮食上避免油腻、辛辣食物，适量补充水分，密切观察病情变化。
如症状加重或病程延长，应及时就医。
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消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文病历基本信息姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年6月1日主诉患者因“腹痛、腹泻、恶心、呕吐”入院。
现病史患者于1周前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，精神差，体重下降明显。
患者自行口服药物治疗，症状未见好转，于今日来我院就诊。
既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史患者平时饮食习惯较差，常食用油炸、辛辣等刺激性食物，饮酒史不详。
体格检查患者神志清楚，体温37.2℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊压痛明显，肠鸣音减弱，未扪及包块。
辅助检查1.血常规：白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
2.肝功能：ALT 68U/L，AST 72U/L，TBIL 18.5μmol/L，DBIL 6.8μmol/L。
3.肾功能：BUN 7.2mmol/L，Cr 85μmol/L。
4.血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 85mmHg，HCO3^-22mmol/L。
5.腹部CT：肠壁增厚，肠腔积液，结肠系膜淋巴结增大。
诊断消化道感染。
治疗方案1.给予抗生素治疗，如头孢曲松、甲硝唑等。
2.给予止泻药，如鸦片类药物等。
3.给予胃肠道促进药物，如多酶片等。
4.给予营养支持治疗，如静脉输液等。
随访计划1.观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
2.定期进行血常规、肝功能、肾功能等检查，评估治疗效果。
3.患者出院后，建议定期复诊，遵医嘱进行治疗。
注意事项1.患者应注意饮食卫生，避免食用生冷、过于油腻等刺激性食物。
2.患者应注意休息，避免过度劳累。
3.患者应按时服药，遵医嘱进行治疗。
4.患者应注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。
结语消化内科病历书写范文，以上是一份消化道感染的病历，通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，结合临床经验和医学知识，制定了合理的治疗方案和随访计划，为患者的康复提供了有力的保障。
消化科完全病历
精心整理消化科完全病历姓名：刘小奇出生地：江西萍乡市性别：男民族：汉族年龄：51岁职业：汽修婚姻：已婚病史陈述者：本人，认为可靠以来,泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、水肿、多尿史。
内分泌系统：无畏寒、怕热、多汗、烦渴及多尿史，无甲状腺肿大、胸腺肿大、肾区叩痛史，有乏力史。
造血系统：无肝脾肿大、骨痛史，无皮肤黏膜苍白、瘀点、淋巴结肿大史。
神经系统：无感觉异常、意识障碍、抽搐史，无头痛、头晕史。
肌肉骨骼史：无关节红肿、疼痛、变形史，无肌肉痛、肌肉萎缩史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，中专文化，从事修车职业，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，饮酒20余年，平均约1斤高度白酒/日，无冶游史。
婚育史：已婚，配偶健康状况良好，育有1子1女。
家族史：父母体健，子女健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查体温：36.2℃脉搏70次∕分呼吸21次∕分血压124∕80mmHg肺视诊呼吸运动双侧对称，呼吸频率21次∕分，肋间隙无增宽或变窄。
触诊胸廓扩张度正常，双肺语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音,两侧对称。
听诊双肺呼吸音清，无异常呼吸音，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起或凹陷。
触诊心前区无异常搏动，心尖区无抬举性搏动，未触及震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无心包摩擦感。
叩诊正常心型，心脏无扩大。
听诊心率70次∕分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
周围血管桡动脉搏动有力，无奇脉和脉搏短绌，无水冲脉，无毛细血管搏动征和枪击音。
腹部Murphy12年12月曾因急性胰腺炎在我院住院治疗，当时发现胆囊泥沙样结石，经治疗后好转出院，14年曾在我院诊断为2型糖尿病，现自行服用瑞格列奈1mgTID口服，血糖控制可。
体查：体温：36.2℃脉搏70次∕分呼吸21次∕分血压124∕80mmHg，呼吸平稳，无发绀，双侧呼吸音对称正常，无啰音，心律整齐，心音有力，无杂音，腹壁柔软，有轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，脊柱四肢正常，肌力、肌张力正常，腱反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性。
消化内科完整病历范文
消化内科完整病历范文患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：50岁就诊日期：XXXX年X月X日主诉：上腹痛、胃胀气、恶心、呕吐现病史：患者于一周前开始出现上腹疼痛，呈间歇性发作，疼痛性质为胀痛，不向其他部位放射，伴有胃部胀气感、恶心、呕吐，呕吐物为进食后未消化物质，无血液或黑便。
患者胃口较差，食欲不振，体重减轻明显。
患者自发病以来未曾就医，未接受任何治疗。
既往史：患者无肝炎、结核等传染病病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。
个人史：无烟酒史，无过敏史，无近期外出或饮食不洁史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
检查结果：体格检查：患者一般情况可，神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，血压126/80mmHg。
腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常（WBC 6.3x109/L），红细胞计数正常（RBC 4.8x1012/L）；血生化：血糖正常（FPG 4.8mmol/L），血清白蛋白正常（SERUM ALB 42g/L），胆红素正常（TBIL 10μmol/L）。
影像学检查：腹部B超检查未见明显异常。
初步诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 休息：患者需要保持充足的休息，避免过度劳累。
2. 药物治疗：给予抗胃酸药物治疗，如奥美拉唑20mg口服，每晚一次。
同时给予促进胃肠动力药物，如多潘立酮20mg口服，每日三次。
酌情给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg口服，每日三次。
3. 饮食调理：忌烟、酒，忌辛辣食物和油腻食品，忌空腹进食。
建议多吃清淡易消化的食物，如米粥、稀饭、面条等。
4. 随访观察：患者需要定期随访，观察症状变化和疗效。
疗效评估：患者在以上治疗措施下，症状逐渐好转，上腹痛减轻、呕吐次数减少，食欲逐渐增加。
回诊检查腹部B超未见明显异常。
随访计划：患者将每周来门诊一次，观察症状变化，评估疗效。
如有需要，可调整治疗方案。
术后2个月复查腹部B超，评估疗效。
注意事项：患者需遵医嘱，按时服药，并注意饮食调理，避免劳累。
消化内科大病历范文
消化内科大病历范文病历。
患者信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，1234567890。
主诉：患者因腹痛、腹泻、恶心、呕吐2天入院。
现病史：患者2天前开始出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，腹痛为隐痛性质，位于脐周，伴有腹泻，每日4-5次，大便为稀便，呕吐食物为胃内容物，伴有恶心。
患者未予特殊处理，症状未缓解，遂来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，未定期服药控制，无手术史、输血史。
个人史：患者饮食习惯不规律，偏食，饮食清淡，无过敏史。
患者父母均有高血压史，无其他遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主体位，步入门诊。
生命体征，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
头颅，无畸形、压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张。
胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率80次/分，律齐，无杂音。
腹部，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。
四肢，肢体温度对称，无水肿。
实验室检查：血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。
血生化，白蛋白35g/L，总胆红素21μmol/L，ALT 40U/L，AST 35U/L。
血气分析，PH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 90mmHg，HCO324mmol/L。
大便常规，隐血（+），白细胞（+）。
诊断：1. 急性胃肠炎。
2. 高血压病。
1. 对症治疗，患者给予静脉补液、止泻、止吐、降压等对症治疗，症状得到缓解。
2. 营养支持，患者给予轻食、易消化食物，保证充足的营养摄入。
3. 药物治疗，患者给予抗生素治疗，同时加强胃肠道保护治疗。
4. 高血压病治疗，患者给予降压药物治疗，指导患者规范用药，控制血压。
观察与随访：患者住院观察5天，症状明显改善，腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状缓解，营养状况改善，血压稳定。
中医消化科住院病历范文
中医消化科住院病历范文患者信息：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：主诉：患者主诉胃痛、消化不良、食欲不振已一周。
现病史：患者于一周前出现胃痛不适感，同时出现消化不良表现，包括反酸、嗳气、恶心等症状。
食欲逐渐下降，胃痛加重，不能正常进食。
未发热，未排黑便，无呕吐，没有其他明显不适。
既往史：无妊娠史。
此前无相关疾病史，无手术史。
个人史：日常饮食规律，无过度疲劳，无口苦、口干、腹胀等不适，无明显精神压力。
家族史：无消化系统疾病家族史。
体检结果：一般情况可，T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚。
腹部软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：血常规：WBC 8.0×109/L，Hb 120 g/L，PLT 180×109/L肝功能：ALT 15 U/L，AST 20 U/L，TBIL 15 µmol/L，DBIL 5 µmol/L便常规：未见异常胃镜检查：胃体粘膜微红、中度水肿诊断：中医消化科住院病历初步诊断为：胃炎、消化不良治疗计划：1. 中药治疗：根据患者症状和辅助检查结果，给予中药调理，包括中药口服和中药外敷。
2. 饮食调理：提供清淡易消化食物，避免辛辣刺激性食物。
3. 休息调理：建议患者适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。
随访计划：1. 定期检查患者一周后的症状变化和辅助检查结果。
2. 根据患者病情调整治疗方案。
备注：以上治疗方案仅供参考，请在医生指导下进行治疗。
入院记录(内科上消化道出血)
优选文档入院记录姓名：[姓名]籍贯：[ 籍贯]性别：[性别]年龄：[ 年龄]民族：苗族病史陈述者：患者自己职业：[职业]婚姻情况：可靠程度 :可靠地点 :[ 地点]住院日期：[ 住院日期 ]记录日期：2011-02-23 14:26主诉：恶心、欲呕伴黑便7天现病史：7 天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。
伴黑便。
大便呈黑色、质软。
既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（详尽不详）治愈后于近期复发右上腹难过、恶心、欲呕伴黑便。
遂于今日就诊我院。
病后精神饮食差，小便正常。
既往史：既往有胃溃疡病史 2年，否认冠芥蒂、糖尿病、高血压等慢性病史。
否认传生病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生于原籍，生活条件一般，无疫水疫区波及及放射性毒物接触史，无不良爱好。
3-5月经及婚育史：月经规律 14 28-30天，末次月经时间，经量中等，无痛经。
岁结婚，育有子、女，配偶及子女健康情况：体健。
家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查体温 T℃，脉搏 P次/ 分，呼吸 R次/ 分，血压 BP/mmHg一般情况：发育正常 , 营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。
皮肤巩膜、粘膜：无黄染及出血点。
全身浅表淋奉迎：未扪及。
头颅五官：无畸形，双侧瞳孔等圆等大 d ≈3mm，对光反射矫捷，咽部无充血，扁桃体无肿大，耳鼻无异常分泌物。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸部：胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清楚、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次 /优选文档分 , 心律齐，未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，搬动性浊音(-) 肠鸣音正常存在 , 未闻及气过水声及高调金属音。
直肠、肛门、外生殖器：未查。
脊柱、四肢：无畸形，活动自如。
神经系统：生理反射征存在，未引出病理性反射征。
专科情况左上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张。
消化内科病历范文
消化内科病历范文病历。
患者基本信息：姓名，李华。
性别，女。
年龄，45岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉：患者自述近期出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，体重减轻明显。
现病史：患者于1个月前出现上述症状，开始时仅为间断性轻度腹痛，后逐渐加重，伴有腹胀、恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5公斤。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但效果不佳。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯尚可，无特殊饮食偏好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹。
查体，心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
2. 肝功能，ALT、AST、总胆红素正常。
3. 腹部B超，腹部B超示，肝脏大小、形态正常，肝内外胆管未见扩张，胆囊未见明显异常，胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，脾脏大小正常，密度均匀，未见明显异常回声，双肾大小、形态正常，包膜光滑，未见明显异常回声，肾内回声均匀。
4. 腹部CT检查，腹部CT示，腹腔内未见明显异常密度影，腹膜后未见明显异常肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。
诊断：1. 消化内科疾病。
2. 非溃疡性消化不良。
治疗方案：1. 综合治疗，患者给予营养支持治疗，口服促胃肠动力药物改善胃肠蠕动，卧床休息，避免食用刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。
2. 药物治疗，口服多潘立酮片，每日3次，每次1片，促进消化液分泌，改善消化功能。
随访及预后：患者随访1周后，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状明显缓解，食欲逐渐好转，体重开始回升，未见不良反应。
建议患者继续规范治疗，定期复查。
以上病历仅供参考，如有类似症状，请及时就医。
消化内完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2012-02-29 09:00性别：男记录日期：2012-02-29 10:00民族：汉族籍贯：湖南职业：农民住址：湖南省蓝山县新圩镇下清涵村年龄：58岁病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：基本可靠主诉：上腹部胀痛伴双下肢水肿2月余。
现病史：患者两月余前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，进食后明显加重，大便后稍好转。
伴双下肢水肿，起自双侧足踝，呈凹陷性，颜面部轻微浮肿。
饮酒后胃纳变差。
伴有排便次数增多，每日7~8次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，无便血。
尿色深黄，无身目黄染，无厌油，无恶心、呕吐。
于当地医院就诊（患者自述10余年来，每日饮自制米酒（约25°）500~750ml），行“腹部B超提示：肝硬化；胃镜检查提示：未见食管胃底静脉曲张”（患者自述，未见验单），诊断为“酒精性肝炎，肝硬化”，给予戒酒及其他对症治疗（具体不详）后腹部不适稍有改善，大便次数减少，约每天1~2次成形大便，2012年1月29日于湖南蓝山县中心医院复诊，“查基础生化”GGT 121↑U/L，AST 48.2↑U/L，ALT 32.8U/L，ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L，总胆红素9.8μmol/L”现为进一步诊治，以“酒精性肝炎”收入我科。
起病以来，无发热、盗汗，无腹泻，无腹部包块，无呕血黑便，无性格改变、表情淡漠，无全身散在瘀点瘀斑，无光过敏、关节疼痛，无口腔溃疡、猖獗龋齿，无口干、眼干，患者睡眠、胃纳均可，大便如上所述，小便正常，体力、体重无明显改变。
既往史：平素身体状况良好，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生并长大于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，饮酒10余年，多为25°米酒，每天500~750ml，性病冶游史不详。
婚育史：20岁结婚，育有3子2女，配偶体健。
消化内科记录总结范文
一、前言消化内科作为医院的重要科室之一，承担着众多消化系统疾病的诊断、治疗和康复工作。
为了提高医疗质量，保障患者安全，本人在消化内科工作期间，对临床病例进行了详细记录和总结，现将总结如下。
二、病例记录1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
2. 病史采集：患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 体检：生命体征、身高、体重、皮肤、黏膜、淋巴结、胸部、腹部、神经系统等。
4. 辅助检查：实验室检查、影像学检查、内镜检查等。
5. 诊断：根据病史、体检、辅助检查结果，确定诊断。
6. 治疗方案：根据诊断，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
7. 治疗过程：记录治疗过程中患者的病情变化、不良反应、并发症等。
8. 康复情况：记录患者康复过程中的病情变化、生活自理能力等。
9. 出院小结：总结患者住院期间的治疗过程、疗效、预后等。
三、病例总结1. 诊断准确性：通过详细记录病史、体检、辅助检查结果，提高了诊断准确性。
2. 治疗方案合理性：根据患者病情，制定了合理的治疗方案，取得了良好的治疗效果。
3. 患者满意度：在治疗过程中，注重医患沟通，提高了患者满意度。
4. 医疗质量：通过病例记录，加强了医疗质量监管，降低了医疗风险。
5. 科研价值：病例记录为临床科研提供了数据支持。
四、不足与改进1. 病例记录不够规范，存在部分内容缺失或填写不规范的情况。
2. 部分病例记录过于简单，未能充分反映患者病情变化和治疗过程。
3. 部分病例记录未能及时更新，导致信息滞后。
针对以上不足，本人将在今后的工作中进行以下改进：1. 加强病例记录规范培训，提高病例记录质量。
2. 详细记录患者病情变化和治疗过程，确保病例完整性。
3. 及时更新病例信息，确保信息时效性。
4. 积极参与临床科研，提高病例记录的科研价值。
五、结语通过本次消化内科病例记录总结，本人深刻认识到病例记录在临床工作中的重要性。
在今后的工作中，本人将继续努力，提高病例记录质量，为患者提供更优质的医疗服务。
消化内科大病历
患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。
2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。
体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。
实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。
2. 肝功能检查未见异常。
3. 粪便隐血试验阳性。
影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。
2. 腹部B超未见明显异常。
初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。
2. 消化性溃疡伴出血。
治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。
2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。
3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。
4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。
随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。
继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。
检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。
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医院消化内科入院记录（一）主诉：_______________________________________________________________________________________现病史：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 仍需治疗的合并疾病情况：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________传染病史:无有_______________________________________________________________________预防接种史:无有不祥预防接种疫苗：______________________________________________________________________ 手术外伤史：手术：无有名称及时间：_____________________________________________外伤：无有外伤情况及时间：_________________________________________ 输血史：无有输血反应: 无有__________________________________________________食物或药物过敏史：无有不祥过敏药品和食物名称：_____________________________________________________________________个人史：出生地：________________经常居留地_________________寄生虫疫水接触史_____________________消化内科入院记录（二）吸烟史：无有：平均___支/日，时间___年戒烟：否是时间______饮酒史：无有：平均___克（两）/日，时间__ 年戒烟：否是时间______其他：__________________________________________________________________________ 婚育史：结婚年龄_____岁，妊娠______次,足月产_______次，流产________次，早产______次配偶健康状况：___________________________________________月经史：初潮年龄_____岁，经期_____天，周期_____天末次月经时间________年_____月_____日绝经时间_________年其他_________________________________家族史：___________________________________________________________________________________ 以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名（手印）：____________ 时间：__________体格检查生命体征：T_______゜C，P_______次/分，R_______次/分，BP_______/_______mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养: 良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容贫血面容表情：自如痛苦淡漠体位：自动体位半卧位配合检查：合作不合作神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄其他：____________________________________________________________________________ 皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着色素减退皮疹：无有___________。
皮下出血：无有________；如有皮下出血，表现为瘀点或出血点______、紫癜______、瘀斑________、血肿________。
毛发分布：正常异常________皮肤温度：正常冷干湿皮肤弹性：正常减退水肿：无有___________________________肝掌：无有蜘蛛痣：无有______________其他：____________________________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有____________________________________________________________ 头部：头颅大小：正常大小畸形：无有________________________________________其他：_________________________________________________________________眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜黄染：无有角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等圆等大不等左____mm 右____mm瞳孔对光反射：正常迟钝（左右）小时（左右）其他： _________________________________________________________________________ 耳：耳廓：正常异常_________________________________________________________________ 外耳道异常分泌物：无有（左右性质__________________________________________）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无右（左右）鼻：鼻翼扇动：无有异常分泌物：无有_____________________________________________ 鼻窦压痛：无有__________________________________________________________________ 口腔：唇：正常异常__________________________粘膜：正常异常________________________ 舌：正常异常__________________________齿：正常异常__________________________扁桃体：正常异常______________________咽：正常异常__________________________其他：__________________________________________________________________________ 颈部：颈项强直：无有_____________________________ 颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏移（向左向右）甲状腺：正常异常___________________________________________________________________胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常异常_________________________________________肺脏：视诊：呼吸运动：正异常____________________________________________________________ 触诊：语颤：正常异常________________________ 胸膜摩擦感：无有（左右）叩诊：正常清音过清音__________________实音________________浊音__________________听诊：呼吸音：正常异常________________________________________________________ 啰音：无有________________________________________________________________语音传导：正常异常__________________________________________________________胸膜摩擦音：无有____________________________________________________________ 其他：_______________________________________________________________________________心脏：视诊：心尖搏动：正常未见增强弥散剑突下搏动：无有心尖搏动位置：正常移位触诊：心尖搏动：正常增强减弱抬举感震颤：无有叩诊：心脏相对浊音界：正常缩小扩大（向左向右）听诊：心率_______次/分心律：整齐不齐________________________心音：正常异常________________________附加心音：无有(奔马律开瓣音第三心音第四心音）（前正中线距左侧锁骨中线______cm）杂音：无有_____________________________ ；心包摩擦音周围血管征：无有_____________________________________________________________其他：__________________________________________________________________________ 腹部：视诊：外形：正常膨隆舟状腹蛙腹胃型：无有肠型：无有腹壁静脉曲张：无有（方向___________________________________）手术瘢痕：无有_________________________________________________________________ 触诊：全腹柔软腹肌紧张压痛：无有_______________反跳痛：无有___________________ 腹部包块：无有_________________________________________________________________肝脏：未触及触及_______________________________________________________________胆囊：未触及触及_______________________________________Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及_______________________________________________________________肾脏：未触及触及_______________________________________________________________ 叩诊：肝浊音界：存在缩小消失叩痛：无有肝上界位于右锁骨中线肋间移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱气过水声：无有直肠肛门：未查正常异常___________________________________________________________________ 外生殖器：未查正常异常___________________________________________________________________消化内科入院记录（五）四肢：正常异常_______________________________________________________________________ 神经系统：正常异常_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 脊柱：正常异常_______________________________________________________________________辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）（特别注意血常规、骨髓穿刺及骨髓活检等结果）专科情况初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日。