消化内科病历

第六节消化内科病历

-----------消化内科病历书写要求

消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:

(一)病史消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病得全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)得片断,而将该病得前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状得特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展得经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断得线索。对引起疾病得原因,记录应尽可能详细,即使就是阴性得病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏得药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。

(二)体格检查检查应有重点,尤其就是触诊结果得描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内得后腹腔得检查所得阳性结果。肝脏左叶得检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病得诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部得血管杂音。

(三)检验及其她检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便得眼观与镜检,凡有粪便异常情况,务必嘱咐病人留下全部大便,医师亲眼察瞧,不可只瞧检验单得记录结果,来自寄生虫病流行区得病人,必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查,目前就是不可忽略得。各器官功能及主化测定,可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查,对很多消化系疾病有重要意义。

(张贤康)

-----------消化内科病历示例

入院记录

李法金,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。本人供史,当天记录。

患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定得节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。1985年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊,以“十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳,易惊醒。近二日大便未解,尿色不黄。

平素体健,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海,1970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。26岁结婚,生育一女。其妻患有“风湿性关节炎,神经衰弱”。

父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。

体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10、7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。浅表

淋巴结不肿大。头颅无畸形,巩膜不黄,耳、鼻正常,唇无发绀,义齿,扁桃体不肿大。颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中。甲状腺不肿大,胸廓呈桶状,两侧对称,肋间隙增宽,胸式呼吸稍弱,叩诊反响增强,肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低,无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小,心音正常,A2＞P2,心率76/min,律齐。各瓣音区无杂音,无心包摩擦音,腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。肝在右肋缘下 1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。外生殖器正常,肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形,活动良好,无周围血管征。神经系统检查,生理反射正常,病理反射未引出。

检验红细胞计数4、2×1012/L(420万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数7、6×109/L(7600万/μl),中性66%,淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。

B型超声检查肝上界6肋间,右叶斜径13cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰。脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,胆囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。

最后诊断(1990-4-30) 初步诊断

1.十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1.十二指肠球部溃疡,活动期

2.慢性浅表性胃炎 2.慢性浅表性胃炎

3.肝硬化隐原性,代偿期 3.隐原性肝硬化？

4.慢性支气管炎 4.慢性支气管炎

5.慢性阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺气肿

6.义齿 6.义齿

入院病历

姓名李法金工作单位上海缝纫机厂退休电工

性别男住址本市平望路20号

年龄 60岁入院日期 1990-4-26

婚姻已病史采取日期 1990-4-26

籍贯上海病史记录日期 1990-4-26

民族汉病情陈述者本人

主诉反复上腹痛20年,加重2月。

现病史1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治疗。1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,经用安络血后次日粪色转黄,近来体重无明显减轻。近二日大便未解,尿色不黄。

过去史平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘,已多年未接受预防接种。