消化内科病历书写 消化内科病历书写注意点

消化内科病历书写消化内科病历书写注意点

消化内科病历书写注意点

一、病史采集

1、饮食情况：有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。

2、吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位疼痛。

3、腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。

例：急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓

解，可有黄疸。

二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性，进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。

4、恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。

例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml ，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。

5、呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系，有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。

例：呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml ，共三次，混有少量食物残渣。

便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。

6、腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常、发热。

例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm3。

7、黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。

例：半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、

呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。

二月前开始出现皮肤、尿色发黄，金黄色，无皮肤瘙痒，感乏力、纳差，

有厌油、恶心、呕吐。

8、排便情况：有无腹泻或便秘，发生多久，每日排便次数，腹泻时粪便

为水样、糊状、黏液便或脓血便，有无腹泻、便秘交替，是否伴有腹痛、发热。

例：两小时前突然出现解黄色水样便，共余次，无脓血粘胨，无里急后重，伴脐周阵发性绞痛，自觉畏寒发热。

9、腹胀、尿少、双下肢浮肿：发病时间，发展情况，尿量多少，双下肢浮肿程度，是否伴有胸闷、气急，是否有泡沫尿，是否伴有低热、盗汗，有无进行性消瘦，有无颜面部浮肿，有无厌油、纳差，有无关节酸痛、皮疹，有无黄疸。

例：三月前开始自觉腹胀，腹部逐渐隆起，同时尿量减少至约1000ml/日，出现双下肢轻度浮肿，上述症状逐步加重，并出现皮肤、双眼发黄，无颜面部浮肿，无泡

沫尿。

二、与消化科疾病密切相关的既往病史、个人史、家族史

1、有无肝炎、血吸虫病、肝胆疾病、胃肠疾病史

2、有无腹部手术史及术后情况

3、烟酒嗜好程度及年限

4、家族中有无类似疾病和肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史

例：乙肝>肝癌

大量饮酒>溃疡穿孔

胆囊炎胆结石>肠粘连

胆囊切除术后—>残留结石，胆囊切除术后综合征。

三、消化科体格检查重点

1、营养状态：有无消瘦体重下降。

2、皮肤、黏膜：有无黄染、色素沉着，面色，有无毛细血管扩张，蜘蛛痣、肝掌、腹

壁表浅静脉曲张

3、有无肝臭、锁骨上淋巴结肿大、男子乳房发育

4、腹部：

视诊：腹部外形，腹壁皮肤、腹部静脉曲张，胃肠型、蠕动波，是否存在腹式呼吸。

触诊：腹肌紧张程度、压痛及反跳痛、液波震颤

肝脾：大小、质地、边缘、触痛

包块：部位、大小、质地、表面情况、边界、压痛、移动性叩诊：肝浊音界、肝区叩痛、腹部移动性浊音。

听诊：肠鸣音情况，胃区振水音，有无血管杂音。

5、肛门指诊：痔疮、肛裂、肛瘘，肛管内壁是否光滑，有无肿块，指套有无染血

四、诊断

为提高诊断符合率，对尚未完全确诊的可写成：“待查”形式：

如：腹痛待查胆囊炎、胆结石急性胰腺炎？

上消化道出血：消化性溃疡胃癌？xxxxx ？