耐高压PICC导管脱出原因分析及护理对策要点

表 1 167 例患者导管尖端原始位置及外露长度
原始位置 第 2 前肋 第 2 前肋下 第 3 前肋 第 3 前肋下
外露长度（cm） 2.0 2.0 2.0 3.0
例数 28 85 47 7
百分比（%） 16.77 50.90 28.14 4.19
注：导管尖端位于第 3 前肋下时，放射科技师用电子胸片标尺 量出应拔出的长度，回病区即时维护 1 次，退出测量的长度，无需再 次定位检查，在置管记录上记录置管后再处理的过程及相关数据。
4. 结果。根据置管后随访记录及病区护士的上报资 料，1 周内脱出长度多为 0.5～1.0 cm，共 83 例，另有 1 例是 患者自行拔出 18.0 cm 后给予拔管；置管后第 2 周导管脱出 人数则增加到 122 例，新增加 38 例，另有 16 例患者在原有 脱出的基础上持续脱出，置管后前 2 周为导管脱出的高峰 期，占脱出率的 92.42%；所有带管患者拔管前导管脱出总例 数为 132 例，发生率为 79.04%。非计划性拔管共 12 例，发 生率为 7.19%，其中因脱出而导致缩短导管使用时长的 8 例，脱出长度＞10 cm 直接拔管的 4 例，具体脱出长度见表 2。脱出后再次摄胸部 DR 片定位的共 22 例，定位结果位于 锁骨下静脉和左、右头臂静脉的各 3 例，位于第 1 前肋的 2 例，位于上腔静脉的 14 例。
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提供服务的主动性。卫生和计划生育委员会《中国护理事 业发展纲要（2001-2010）》明确提出，加速护理专科化，提 高 护 理 水 平 和 服 务 能 力 ，是 我 国 护 理 事 业 发 展 的 重 中 之 重[12]。电话随访专科化管理得到了肿瘤化疗间歇期患者的 肯定，取得了显著的效果，但仍需要我们在随访的各个环 节中不断的发现问题，进一步解决问题，使整个随访管理 更加完善。
讨论Βιβλιοθήκη 1. 穿刺点愈合时间延长。对置管后 1 周的随访记录根 据渗血量、维护时间进行统计，108 例患者无渗血，47 例患 者渗血量不到藻酸盐敷料的 1/2，共计 155 例在置管后 48 h 内维护，维护时穿刺点未覆盖藻酸盐敷料，96 h 内这些患者 有 132 例出现了少量渗血，进行第 2 次维护。另有 12 例患 者渗血量超出了藻酸盐敷料的范围，在置管后 24 h 内进行
了维护，并在穿刺点给予藻酸盐敷料加压。对置管后 1 周 内的患者维护时，可观察到有 113 例患者穿刺点处皮肤与 导管呈开放状态，皮肤不能完全包裹住导管，采取规范的 PICC 维护技术，不能完全避免导管自动退出体外。考虑其 原因为耐高压导管为聚氨酯材料，前端开口裁剪式，尾端呈 锥形设计，聚氨酯材质具有良好的生物相容性和稳定性，强 度高，柔顺性好等优点，并且在进入人体后，由于体温的影 响，导管会变得更加柔顺[5]。一般认为轻度活动水平下，最 佳皮肤温度为 33～34 ℃[6]，人体内的正常温度为 36～37 ℃， 体表温度与体内温度存在 3 ℃的温差，因此，导管的外延管 部分比较硬，对局部肌肉组织刺激大，不易愈合，导管易脱 出。针对耐高压导管引起的这种穿刺点上无加压敷料易出 血，愈合时间长的特点，可在第 2 次维护时继续给予藻酸盐 敷料加压，藻酸盐敷料可在创面上形成半固体屏障，同时创 面在湿润环境下可减少组织脱水及细胞死亡，加快血管再 生，缩短穿刺点创面愈合时间，加速创面愈合[7]。
2. 方法。导管选用美国昊朗耐高压单腔 4 Fr 导管以及上
万方数据
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海亚澳的 PICC 护理穿刺包，由 1 名 PICC 专科护士行超声引 导+赛丁格技术 PICC 置管。选择穿刺点位于肘上 6～8 cm 处，预留导管长度为实际测量长度+2 cm，穿刺点上覆盖折叠 后为 2 cm × 2 cm 的 4 层藻酸盐敷料，使用穿刺包内置的导管 固定装置+透明贴膜进行导管固定，尾端向上呈 U 型摆放，术 毕摄胸部 DR 片确定导管尖端位置。置管后穿刺点无渗血及 渗血少的患者 48 h 内进行维护，渗血量超过藻酸盐敷料 2/3 面积的 24 h 内进行维护，采用 IV3000 透明敷料固定，因导管 固定装置不在医疗保险报销范围，为降低患者的住院费用，未 使用导管固定装置。置管护士连续 1 周对新置管患者进行 随访，观察穿刺点渗血、渗液、脱出、感染等情况。1 周后主要 由责任护士每日观察穿刺侧肢体及穿刺点是否有异常情况， 并及时上报置管护士，置管护士核实后分类进行登记。
3. 判定标准。导管部分脱出，其尖端仍在上腔静脉为 轻度，尖端位于锁骨下静脉内为中度，导管尖端位于外周静 脉或完全脱出体外为重度[4]。对于导管脱出＞2 cm 的患者 需再次摄胸部 DR 片确定导管尖端位置。根据定位结果再 确定导管的使用时长，轻度脱出的按原计划使用，中度脱出 的按中短期导管使用，尖端位于外周静脉的与患者沟通后 予以拔管。
参考文献
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表 2 132 例患者导管脱出长度记录
脱出长度（cm） ＜1.0
1.0～ 2.0 2.1～ 2.9 3.0～ 6.0 6.1～10.0 ＞10.0
脱管例数 95 15 13 3 2 4
百分比（%） 71.97 11.36 9.85 2.27 1.52 3.03
2. 患者因素。肿瘤患者一般带管时间偏长，在治疗间 歇期是带管离院的，只是定期返院维护。部分患者因年龄 或疾病的原因，记忆力及理解能力偏差，对 PICC 的自我管 理能力欠缺，依从性差。脱出长度＞3 cm 的 13 例患者有 2 例是因沐浴时贴膜潮湿未及时更换所致，有 2 例是因延期 维护贴膜松动所致，有 1 例是因脱衣服时未妥善保护好导 管尾端，牵扯带出所致。高温、湿热天气时，部分患者出汗 较多且快，皮肤表面常是湿润的，特别是贴膜下皮肤上的汗 液挥发得更慢，使皮肤、导管、贴膜在带管过程中不能长期 做到三者合一，因为耐高压导管尾端更重一些，因此导管更 易脱出，有 2 例患者是在置管后 48 h 内因汗液偏多在贴膜 内自动脱出所致。另有 3 例是呈频繁咳嗽的肺癌患者，特 别是置管后穿刺点切口未愈合期间，咳嗽可引起胸内压瞬 间升高，导管在体内可自行退出少许，退出部分可表现为迂 回在穿刺点处皮下组织内或直接退出体外，迂回在穿刺点 处的导管常在撕开贴膜后自动退出体外，和撕开贴膜手法 无关。聚氨酯导管与硅胶导管材质相比，材质较硬，机体不 适感、异物感较强[8]，这些不适会导致患者不自觉的产生牵 拉导管尾端的小动作，容易导致贴膜松动，以致导管脱出。 因此，对带管患者应做好各个阶段的健康教育工作，通过健 康教育能使 PICC 并发症的发生得到有效控制[9]。
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临床资料
1. 一般资料。我院 2013 年 7 月至 2014 年 7 月带有的 耐高压单腔导管的患者 167 例，其中男 65 例，女 102 例，年 龄 23～81（57.60 ± 8.35）岁。全部在我院置入及拔管，有外 院维护史，导管留置时间为 7～364（125 ± 12）d。导管尖端 原始位置及外露长度见表 1。
DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.26.015 作者单位：435001 湖北省黄石巿中心医院普爱院区 PICC 护理 门诊 通信作者：王成林，Email：243765076@
（或）评价疾病治疗效果的患者[3]。但耐高压导管为聚氨脂材 质，外延管比较硬且尾端重，在带管过程中易发生导管脱出， 笔者总结导管脱出原因及护理对策，现报道如下。
（本文编辑：曲梅）
耐高压 PICC 导管脱出原因分析及护理对策
临床护理·基础护理
张纯 王成林
【摘要】 目的 分析耐高压 PICC 的脱出原因并探讨其相应的护理对策。方法 对置入耐高 压 PICC 的患者进行全程追踪，记录其导管尖端位置、原始外露、脱出长度及脱出时间段、处理措施 及后续带管时间的变化。结果 167 例耐高压 PICC，在带管过程中脱出的有 132 例占 79.04%，分析 发现导管材质、穿刺点愈合时间的延长、导管不适宜的外露长度和固定方法、院外维护质量、患者的 依从性等因素与导管脱出有关。结论 耐高压 PICC 易脱出，置管后 2 周内为脱出的高峰期，可通过 提高穿刺点的位置，改变导管外露长度，尾端直行向下固定，合理使用藻酸盐敷料，选用贴力强的透 明贴膜，加强院内外的维护质量，做好健康教育，提高患者的依从性，必要时采取约束措施，可有效 预防导管的脱出。