急性肺栓塞的规范化诊疗——英国最新的肺栓塞指南

通气一血流灌注比值显像（ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ—ｐｅｒｆｕｓｉｏｎｒａｔｉｏ，Ｖ／Ｑ）发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损，但特异性不
高，因许多肺部疾病也可以影响其数值。Ｖ／Ｑ对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到 价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变，应注意鉴别。作者认为Ｖ／Ｑ显像不 适用于急诊。
上的楔形影，有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心
扩大或衰竭时，上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽，右心室扩大。 ｃＴ肺动脉造影（ＣＴＰＡ）可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用ＣＴＰＡ诊断肺栓塞，对急 性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选，并在就诊２４ｈ内完成。 ＣＴＰＡ不仅能证实患者存在肺栓塞，而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关 系，以及右心房、右心室内有无血栓，心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ 也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。
Ｒｅｔｅｐｌａｓｅ（卜ＰＡ，Ｒｅｔａｖａｓｅ）１０ Ｕ静脉注射２次，给药相隔时间在３０分钟以上。
Ａｈｅｐｌａｓｅ（ｒｔ—ＰＡ，Ａｃｔｉｖａｓｅ）１００ ｍｇ静脉滴注，持续时间在２ ｈ以上。
溶栓治疗有效的主要指标是：（１）症状减轻，特别是呼吸困难好转；（２）呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压 增宽；（３）动脉血气分析，Ｐａ０２上升，ＰａＣ０２回升，ｐＨ下降，合并代谢性酸中毒者ｐＨ回升；（４）心电图示急性右心 室扩张的表现减轻，如电轴左移，不完全性或完全性右束支传导阻滞，或ｌ至３波挫折，粗顿消失；胸前导联波
ｐｅｐｔｉｄｅ【ＢＮＰ】，Ｄ—ｄｉｍｅｒ，来判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。其中还可以诊断
患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。
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Ｘ线胸片、ＣＴ肺动脉造影、通气一血流灌注比值显像
ｘ线胸片可为诊断提供初步线索，ｘ线胸片多有异常改变；但是往往是非特异性的。最常见的征象为肺 纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影；典型表现为底边朝向胸膜或膈肌
肺栓塞。
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺 出血或坏死称为肺梗死（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小、栓 塞发生速度及基础心、肺功能相关。 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有６０％死于肺栓塞，其误诊率高达７０％。肺栓 塞在我国一直被认为是少见病，近ｌｏ年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，应引起临床
满足急性肺栓塞或深部静脉血栓的抗凝要求。
ｍｇ，ｄ ＰＯ ｑ ｄ。 ｍｏｌｅｃｕｌａｒ
ｈｅｐａｆｉｎｌ，ＬＭＷＨ）副作用小，疗效好，适应证广。华法林（ｗａｒｆａｒｉｎ）可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，抗凝强度
导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法
栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。现将英国２００６年急性肺栓塞规范化诊疗流程
介绍如下。
第二届中青年医师急危重症论坛论文汇编
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２．１对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意
识，只有这样才能减少漏诊和误诊。
２．２对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（ＰｒＩＴＰ）。根据评分结
６．１对于血液动力学不稳定的病人
６．１．１静脉溶栓疗法 目前应用的溶栓药物可以分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性溶栓药两大类，前者常用药物如重
组组织型纤溶酶原激活物（ｒｔ—ＰＡ），其具有纤维蛋白特异性，溶栓作用强，半衰期短，减少了｝ｎ血的不良反应，用
药后不会发生过敏反应．后者如链激酶（ｓＫ）、尿激酶（ｕＫ），其特征是溶栓作用较强，但缺乏溶栓特异性，即在溶
禁忌或无效者。
下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。小部分急性肺栓塞 和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张 药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置人。
Ｄａｌｔｅｐａｆｉｎ（达肝素钠）２００ ＩＵ／ｋｇ皮下注射ｑ
ｄ ｄ
Ｔｉｎｚａｐａｒｉｎ（亭扎肝素）１７５ ＩＵ／ｋｇ皮下注射ｑ ｄ每天同一时间给药，连续６天，直到华法林或其它长效 抗凝药起效后停药。 对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发。低分子肝素ｆｌｏｗ 的国际化比率（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）应保持在２．５。华法林起始剂量５—１５ 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。目前国内对溶栓治疗适应证过宽，应引起 注意。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者，有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防 性抗凝以预防肺栓塞。 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素和华法林。肝素的抗凝机制是 通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ相互作用而实现。低分子肝素由肝素分离或降解而来，因为具有较强的抗Ｘ因子 活性，能发挥较好的抗血栓作用；同时具有皮下注射易吸收，无须监测凝血功能，不良反应小等特点。华法林为 口服抗凝药，可以拮抗维生素的活性，其抗凝作用一般在服药后至少４才出现。一般认为，抗血小板药物不能
解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应。对照试验显示当剂量相同、用药时间相同时，３
种溶栓剂显示出相似的有效性和安伞性，但是ｒｔ—ＰＡ作用发挥较快，价格较高；有报道显示，ｒｔ—ＰＡ和ＵＫ脑出 血的副反应略高于ｓＫ；ＳＫ因其具有较强的抗原性，用药前须做皮试，并且１次用药后６个月内不能重复使 用，因为循环抗体町以灭活药物，并引起严重的过敏反应，同内较少应用该药进行溶栓治疗。
超声心动图可显示右心的大小和功能，对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面积肺栓塞有诊断
价值，可列入首选，在患者就诊２ｈ内完成，待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成
（ＤＶＴ）。 肺动脉造影（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ）是诊断肺栓塞的”金标准”，敏感性９８％，特异性９５％～９８％。但它属于
脉造影。
在英国临床工作中，医院生化室也测定血浆Ｄ一二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，
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第二届中青年医师急危重症论坛论文汇编很多的医院主要应用美Fra bibliotekＳｈｏｒｔｎｅｓｓ
Ｉ，Ｂ－ｔｙＰｅ ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ
ｏｆ Ｂｒｅａｔｈ
Ｐａｎｅｌ来测定ｃｒｅａｔｉｎｅ
ｋｉｎａｓｅ
ＭＢ［ＣＫ－Ｍｔ３］，ｍｙｏｇｌｏｂｉｎ，ｔｒｏｐｏｎｉｎ
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倒置多加深，也可直立或不变；（５）胸部线平片显示，肺血管纹理减少或稀疏区血流变多，肺血分布不匀改善；（６） 超声心动图表现：室间隔左移减轻；右心房室内径变小；右心室运动机能改善；测定的肺动脉压下降；三尖瓣反 流减轻。最明确的溶栓疗效评价指标是复查具有确诊性质技术与方法的参数变化，常用的方法有核素肺灌注 显像、螺旋电子束及肺动脉造影。
有创检查，应严格掌握适应证。利用ＣＴＰＡ可作栓塞的定量分析，结果与临床严重程度相关性好，诊断肺栓塞 的敏感性和特异性达９５％。
６肺栓塞治疗原则
肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。 急性肺栓塞的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓，只有少数急危而又不适合药物治疗的患者，可采用介入
或手术治疗。
抗凝治疗为急性肺栓塞的基本治疗方法，它可以通过抑制血栓的扩展，依靠内源性纤溶物质溶解血栓或 栓子，从而有效地防止血栓再形成，达到降低急性肺栓塞患者病死率和复发率的作用。
６．１．２抗凝治疗
抗凝治疗为急性肺栓塞的基本治疗方法，它可以通过抑制血栓的扩展，依靠内源性纤溶物质溶解血栓或 栓子，从而有效地防止血栓再形成，达到降低急性肺栓塞患者病死率和复发率的作用。 目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的病人主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括 低分子肝素和华法林。现将欧美国家常用的药物和方法作一介绍。 Ｅｎｏｘａｐａｆｉｎ（依诺肝素）ｌ ｒａｇ／ｋｓ皮下注射ｑ１２ｈ或１．５ ｍｇ／Ｉ【ｇ皮下注射ｑ
降解产物（ＦｂＤＰｓ），其中包括Ｄ—ｄｉｍｅｒ和其他的片段（图１）。
凝血系统的激活
上
凝血酶ＸＩＩＩ因子 纤维蛋 维蛋白
交联的ＦＤＰ（Ｄ－Ｄ等）
图１
Ｄ—ｄｉｍｅｒ的生成
血浆Ｄ一二聚体（Ｄ—Ｄｉｍｅｒ）是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高，但特 异性不强，应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如Ｄ—Ｄｉｍｅｒ低于５００ｐｇ／Ｌ，可排除急性肺栓塞诊断，不必作肺动
肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此，下肢深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ
ｖｅｎｏｕｓ
ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）对诊断肺栓塞有重要意义。ＤＶＴ可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀，疼痛 剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。
２肺栓塞诊疗的新观念 为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上在循证医学的基础上对急性肺
果再按照相应的流程进行诊疗。
２－３急性肺栓塞临床可能性评分（ｍ）见表ｌ。
表１ 肺栓塞临床可能性测评表（ＰＴＰ）
这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表，临床医师要对病人按表逐项进行评分，如果临床评 分＜２．０，则认为肺栓塞临床可能性小；评分结果＞６．Ｏ肺栓塞临床可能性大；评分结果在２．０—６．０，考虑肺栓塞 每一位可疑病人进行评分和排查，此方法简便易行，深受大家欢迎。
４对血浆Ｄ一二聚体（Ｄ—Ｄｉｍｅｒ）的再认识