老年人肺栓塞诊疗指南

老年人肺栓塞诊疗指南

一、概述

肺栓塞（pulmonary embolization,PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍所致的临床和病理生理综合征。发病率随年龄增加而升高，60岁以上人群患病率为20%。美国每年新发病人数为70万，我国尚无该病患病率的确切数据，据中国医学科学院心血管研究所对心肺血管疾病的尸检资料，肺栓塞的检出率为11%。肺栓塞是老年人常见的死亡原因，其临床表现不典型，生前确诊率仅30%。其中20%因未接受正确治疗而死亡。及时做出诊断并得到早期有效治疗的肺栓塞病人死亡率低于7%，而未能明确诊断的肺栓塞病人，死亡率高达60%。因此早期诊断和及时治疗，对降低肺栓塞死亡率极为重要。

二、病因及发病机制

肺栓塞90%以上是由于静脉系统内的血栓脱落，栓子进入肺动脉及其分支，阻断相应肺组织血液供应所引起的一系

列临床表现。脱落的下肢及盆腔深静脉血栓是肺栓塞栓子的主要来源，因此血栓形成是重要的致病原因。

（一）血栓形成

（1）血流淤滞：老年人由于活动受限，久坐或长期臣卧床，血液黏稠，循环缓慢以及深部静脉曲线等因素，引起静脉内血液淤滞，使激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质灭活，纤维蛋白形成增加，导致血栓发生。

（2）高凝状态：肿瘤、口服避孕药、真性红细胞增多症、败血症等使机体处于高凝状态，容易形成静脉血栓。

（3）静脉血管内膜损伤：机械创伤、长期缺氧及免疫复合物沉积等引起血管内膜损伤，胶原组织暴露，血小板容易附着和聚集。内皮细胞损伤时还可释放一系列趋化物质（补体C3a、C5a、血浆酶原激活剂等）促使凝血和血栓形成。

（二）肺栓塞的栓子来源

肺栓塞的栓子大约90%以上来源于下肢及盆腔深静脉血栓。肥胖、充血性心力衰竭、长期卧床、胸腹部手术后、

心肌梗死、慢性肺心病、妊娠分娩以及肿瘤患者深静脉血栓的发生率明显增加。孕妇较同龄妇女深静脉血栓发生率高7倍，而急性心肌梗死患者深静脉血栓发生率高7倍，而急性心肌梗死患者深静脉血栓发生率高达15%~20%。因此及时预测及治疗可能发生深静脉血栓的高危人群有助于减少肺

栓塞的发生。少数肺栓塞可由其他因素引起，如骨折形成脂肪栓塞，减压病形成空气栓塞等。

（三）肺栓塞形成的危险因素

静脉血流淤滞、血液高凝状态和静脉血管内膜损伤是静脉内血栓形成的主要原因，而一些先天性和后天继发的疾病可以增加血栓形成的风险。先天性因素有：抗凝血酶缺乏、高同型半胱氨酸血症、先天性异常纤维蛋白原血症、蛋白S 缺乏症、蛋白C缺乏症、因子V Leiden、凝血酶原G20210A 突变。常见获得性高危因素有：创伤、手术、脑卒中、肾病综合征、吸烟、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、肥胖、长期卧床及制动、激素替代疗法、抗磷脂抗体综合征等。总之肌体的高凝状态具有多因素参与

的特征，许多生理和病理过程都可以造成高凝状态。

三、病理及病理生理

肺栓塞具有多发性和双侧性的特点。下肺多于上肺，右下肺最多见。栓子大小从几毫米至数十厘米。肺栓塞后，肺血流受阻，造成肺实质坏死，称为肺梗死。由于肺组织的血供同时来自支气管动脉系统和肺动脉系统，因此只有支气管动脉也存在病变，而短期肺栓塞面积较大，栓塞部位来不及形成侧支循环时才可能引起肺梗死。大体标本可见肺有充血性改变，镜检发现肺实质呈凝固性坏死，肺泡内充满红细胞。

根据栓塞范围大小和患者的心肺功能情况，肺栓塞后可产生不同的血流动力学和呼吸功能改变。发生较大面积栓塞时，由于肺血管堵塞及缩血管物质释放（组胺、5-羟色胺、血小板活化因子、血栓素、前列环素等），肺血管床减少和肺血流阻力增加，引起急性肺动脉高压、急性右心衰竭。临床上出现心率加快，心输出量骤然降低，血压下降等表现。如果没有得到正确有效的治疗或者反复有栓子进入肺循环，则可引起慢性肺动脉高压，发生慢性肺源性心脏病。

肺栓塞发生后，由于肺血管被堵塞，产生一系列呼吸生理的改变：①当一只动脉栓塞时，相应区域只有通气而无血供，导致局部的通气/血流失调。肺动脉栓塞超过80%，将使V/Q比值升高。②通气受限：栓子释放的5-羟色胺、缓激肽等缩血管物质引起支气管收缩以及较大肺动脉栓塞直接引起的反射性支气管痉挛，使气道阻力明显增高，肺通气量减少，出现呼吸困难。由于呼吸道阻力增高，肺泡含气减少及肺内分流增多，血氧分压和二氧化碳分压均有降低。

四、临床表现

1.症状

呼吸困难、胸痛、咯血为肺栓塞最常见的临床症状。

（1）呼吸困难：大约84%~90%的患者有呼吸困难，呼吸困难的程度和持续时间长短与栓子大小有关。主要表现为呼吸浅快，呼吸频率可达40~50次/min，活动后出现，静止状况下不明显。

（2）胸痛：65%~88%的患者出现胸痛，常为钝痛，较大栓塞可表现为胸骨后压迫性疼痛。如伴发少量胸腔积液，

胸痛则与呼吸有关。

（3）咯血：大约1/3的患者出现咯血，但咯血量往往较上。

（4）咳嗽：约50%的患者有咳嗽，以干咳为主，可伴少量白黏痰。

（5）晕厥：大约10%的患者由于大面积肺栓塞致脑供血不足或者严重低血压时发生晕厥。

（6）休克：巨大肺栓塞导致严重血动力学改变时可出现休克。

（7）其他：部分患者还有惊恐、大汗、恶心、呕吐、发热，腹痛等表现。

2.体征

可出现发热、呼吸频率增快、发绀。体检检查发现气管移位（移向患侧）、胸膜摩擦感；听诊可闻及胸膜磨擦音、湿啰音。心血管系统可表现为心率增快，少部分患者有肺动脉瓣区第二音亢进，肺动脉瓣区闻及收缩期杂音。出现右心衰竭时，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性等。当栓子溶解