风暴式医学教程内科学第11章

第十一章腹痛

导言

腹痛是会诊的常见病因（因此常在诊查中发现）。通过考虑疼痛部位存在的正常结构，常可找出潜在问题。

要明白，对于腹痛的鉴别诊断可以列一份长长的名单

腹痛的鉴别诊断

根据其影响的特定区域，腹痛可以由下列原因引起：

上腹痛

·低段食管：食管炎，恶性肿瘤

·胃：消化性溃疡，胃炎

·胰：胰腺炎，恶性肿瘤

右季肋区痛

·胆道系统：胆绞痛，胆囊炎，胆管炎

·肝：肝炎，恶性肿瘤，脓肿，右心室衰竭

·膈下间隙：脓肿

腹中部痛

·胰：胰腺炎，恶性肿瘤

·小/大肠：梗阻，穿孔，肠套叠，缺血，Crohn病，淋巴瘤，过敏性肠综合征，粘连·淋巴结：肠系膜腺炎，淋巴瘤

·腹主动脉：主动脉瘤破裂

右髂窝痛

·末端回肠：Crohn病，感染（结核），Meckel憩室

·阑尾：阑尾炎，良性肿瘤综合征，结肠周围脓肿，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤

·卵巢/输卵管：恶性肿瘤，异位妊娠，盆部感染性疾病

左髂窝痛

·乙状结肠/降结肠：憩室炎，结肠周围脓肿，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤

·卵巢/输卵管：恶性肿瘤，异位妊娠，囊肿（出血性或扭转性），盆部感染性疾病腰痛

·肾：肾盂肾炎，多囊疾病

·输尿管：由结石或血凝块造成的绞痛

耻骨上痛

·膀胱：尿道感染，急性尿潴留

·子宫/附件：盆部感染性疾病，子宫内膜异位

腹痛的其它病因

偶尔其它医学病因也可伴有腹痛。当上述的一些腹痛的常见诊断被排除后，就应该考虑这些不常见的病因了：

·焦虑

·心肌梗塞：常为下部心肌梗塞造成上腹疼痛

·下段肺叶肺炎：同侧季肋区疼痛，有时有腰部不适

·卟啉症

·糖尿病酮症酸中毒

·Addison病

·镰状细胞危象

·铅中毒

·Henoch-Schonlein紫癜

腹痛患者的病史

当患者存在腹痛时，当务之急就是确定他/她是否有需要紧急入院的“急腹症”。病史应当首先注意疼痛本身，然后再跟症状联系起来。

疼痛本身

疼痛的发作，过程，性质，以及疼痛的位置，这些都必须被精确地定下来。

突然发作的持续性剧痛常常是由穿孔或内脏破裂所致，比如肠穿孔，脾破裂，或腹主动脉破裂。

绞痛是一种像是被来来往往握住的疼痛。是由内脏肌肉痉挛所致，像肠道，输尿管，以及胆囊。肌肉收缩目的在于解除由结石，肿瘤，异物，狭窄，绞窄性疝，或肠套叠。

渐进性发作的持续性疼痛可见于炎性疾病，像溃疡性结肠炎或Crohn病，感染包括脓肿形成，或胃肠道炎症及恶性肿瘤。

疼痛的位置及放射性可能会帮助确定疼痛牵涉到的器官（如上所述）——胰脏及主动脉疼痛可能放射至北部，输尿管疼痛常从腰部放射至腹股沟，而由像脓肿这样的膈下病变引起的膈刺激能够造成牵涉性肩峰痛。

相关症状

注意完疼痛本身之后，病史部分现在应当评估其它可能提示疼痛病因，或者是某种疾病结果的症状。

呕吐比较常见。吐血见于来自溃疡或静脉曲张的上胃肠道出血，喷射性呕吐见于幽门狭窄，粪性呕吐则是由严重的大肠阻塞所致。

寒战提示有脓毒症，例如，脓肿，胆管炎，或尿道感染。在革兰氏阴性菌所致败血症中寒战更为常见。

大便习惯改变可能是个重要症状。完全性便秘（没有粪或屁经直肠排出）提示有完全性肠道阻塞，而胃肠炎或憩室炎常引起腹泻。便秘与腹泻交替出现是结肠恶性肿瘤的一个特征，不过也可见于过敏性肠综合征。

直肠出血可能提示有恶性肿瘤，炎性肠病，憩室炎，痢疾，以及血管发育不良。黑红色血液是肠梗阻的一个特征。

排尿困难，血尿，以及尿频提示有尿道感染。偶尔见肾结石经尿道排出。

阴道分泌物通常出现在盆部感染性疾病中。

别忘了在老年患者身上，便秘可以是腹痛的一个病因。

腹痛患者的诊查

必须首先提出的问题是：“患者的腹痛是急性的么？”应当寻找一下休克及假性腹膜炎的体征。然后诊查应当注意那些特殊体征。诊查方法总结见下图（Fig 11.1）：患者是急症吗？

脉搏及血压

心动过速及低血压提示有休克。考虑败血症（特别是革兰氏阴性菌），严重出血（腹主动脉瘤破裂，脾破裂），体液流失（呕吐，腹泻，胰腺炎），以及，比较少见的急性爱迪生病危象。

假性腹膜炎

患者通常僵直平卧，因为运动会加重疼痛。观察患者是否有反跳痛及防卫行为（在触诊时腹壁无意识地痉挛）。当假性腹膜炎泛化时，腹壁会变得僵直，而肠道体征会因为蠕动麻痹而消失。假性腹膜炎的病因见下表：

假性腹膜炎的病因

病因例

感染继发于手术或穿刺后的结肠旁/膈下脓肿扩

散

肠穿孔

化学刺激胆汁

粪便

胃酸

胰酶

透壁炎症Crohn病

输卵管炎

Fig 11.2 假腹膜炎的病因

潜在病因是什么？

·热病：体温高提示有感染；在恶性肿瘤，肠穿孔，炎性肠病及胰腺炎时可见体温轻度升高

·黄疸：肝炎或胰腺炎（壶腹周围水肿）

·脱水：急性体液流失

·恶病质：提示有慢性病便，特别是恶性肿瘤

·杵状变：炎性肠病或小肠淋巴瘤

·淋巴结病：淋巴瘤；或由转移所致

·Gullen征（脐周或脐中瘀伤）以及Grey Turner征（侧腹瘀伤）：严重出血性胰腺炎，较少见的有腹主动脉瘤漏泄

·近期手术疤痕：可能提示腹膜脓毒的来源，例如吻合口漏

·腹部膨胀：如果膨胀显著，提示有肠梗阻，并伴有反响性叩诊音。偶尔可存在肉眼可见的蠕动

·触痛：考虑触痛部位存在何种结构，这一点很重要。如前面所讨论的那样，反跳痛提示有假性腹膜炎

·团块：可能是恶性肿瘤，或者是Crohn病中出现的炎症团块

·腹水：恶性肿瘤，腹膜脓毒，胰腺炎

·肠鸣音：声音尖锐提示肠阻塞；声音缺失提示随便什么病因引起的肠梗阻（肠道麻痹）（absence indicates an ileus from whatever cause）

·疝孔（腹股沟处及股骨处）：必须进行检查，特别是怀疑有梗阻时。

·盆部及直肠诊查：盆部炎症，宫颈刺激，异位妊娠，直肠肿块或出血，粪便粘稠

·尿试纸：应用来确定尿中是否存在白细胞（感染时），红细胞（结石，肿瘤或感染），葡萄糖，以及酮

腹痛患者的实验检查

所有因腹痛而住院的患者都应当进行全血计数（FBC）以及血清生化检查。放射检查及其它试验应当取决于明确的鉴别诊断。诊断过程见下图（Fig 11.3）：

·全血计数（FBC）：白细胞增多见于感染，偶见于炎症和恶性肿瘤。贫血可能是由急性失血或诸如恶性肿瘤这样的慢性病变所致

·血清淀粉酶：急性胰腺炎时浓度很高，但也可能在穿孔性消化性溃疡，糖尿病酮症酸中毒，胆囊炎，腹部创伤，以及心肌梗塞时升高

·尿素及电解质：阻塞性尿道疾病或休克时出现脱水，肾衰竭

·血清钙浓度：高血钙可能是由肾结石及胰腺炎引起；低血钙可能是胰腺炎所致

·血糖：血糖过低可能是肝衰竭或Addison病的结果；血糖过高可见于在酮酸中毒，并可能伴有急性胰腺炎

·肝功能试验（LFTs）：在急性肝炎，胆汁疾病，以及休克时异常

·中杯尿的显微检查，培养，以及敏感性分析：以排除感染

·腹部X光：当怀疑下列情况时，应拍立位片及仰卧片：穿孔——膈下有气体，表现为游离气体；阻塞——肠袢加宽伴有液平面；胰腺炎——sentinel loop due to ileus in overlying loop of small bowel；梗死——‘拇指印’是黏膜水肿的表现；肾结石——90%的肾结石不能被辐射透过

·腹部超声扫描：胆管及尿道系统扩大；腹内团块；腹水；脓肿

在难于下诊断的地方，应当考虑使用CT扫描，腹腔镜/剖腹探查，或诊断性试验，以找出腹痛的不常见的病因。