风暴式医学教程内科学第11章
风暴式医学教程内科学第10章
第十章黄疸导言黄疸是指皮肤，巩膜以及黏膜变黄，当血清胆红素浓度超过30μmol/L时，黄疸可被发觉。
胆红素的正常代谢总结见下图（Fig 10.1）：黄疸的出现可以是红细胞（RBC）破裂增加，胆红素代谢疾病，或胆红素排泄减少的结果。
黄疸的鉴别诊断肝前性肝前性黄疸是胆红素生成增加的结果，这是由异常RBC破裂所致（红细胞溶解）。
更多信息请见第25章。
肝性由肝细胞功能障碍造成的胆红素代谢疾病也可引起黄疸。
肝细胞损伤可作为继发急性损伤或慢性病变的结果而出现。
急性肝细胞损伤·病毒感染，例如A，B，C及E型肝炎；EB病毒（EBV）；巨细胞病毒（CMV）·非病毒性感染，例如，出血性黄疸钩端螺旋体·药物，例如，对乙酰氨基酚中毒，三氟溴氯乙烷·酒精·怀孕·休克慢性肝细胞损伤·慢性活动性肝炎，例如，自身免疫，B型肝炎·肝硬化，例如，酒精，慢性活动性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，Wilson病，血色素沉着病，α1-抗胰蛋白酶缺乏·转移癌肝后性肝后性黄疸是由胆红素排泄减少所致。
这可能是由肝内或肝外胆管阻塞造成。
肝外阻塞·胆结石·胰头癌，壶腹或胆管癌·硬化性胆管炎·狭窄，例如，内镜逆行胰胆管造影术后（post-ERCP）·胰腺炎·胆管闭锁肝内阻塞·原发性胆汁性肝硬化·酒精·病毒性肝炎·药物，例如，口服避孕片·怀孕黄疸患者的病史当获取黄疸患者病史时，应当评估下列因素：·瘙痒，黑尿以及浅色粪：潜在的胆汁淤积·疾病的持续时间：短期的不适，厌食及肌痛提示有病毒性肝炎。
如果老年患者有长期的体重减轻及厌食的病史，则更可能是癌症·腹痛：偶发的，绞痛性的右肋区胆绞痛一般是由胆结石引起。
上腹部或中部的放射至背部的持续性钝痛则可能提示有胰腺癌·发热或寒战：胆管炎·完整的近期药物史：特别是对乙酰氨基酚，口服避孕片·酒精摄入：急性酒精性肝炎，肝硬化·感染性接触：A型肝炎·近期到肝炎高发区的旅行史·近期手术：手术时有无暴露在三氟溴氯乙烷中，对已查明的恶性肿瘤的手术，由之前的内镜逆行胰胆管造影导致的胆管狭窄·滥用静脉注射药物，文身，同性恋行为：B及C型肝炎发生风险增加·职业：污物清理工患钩端螺旋体病的风险增加·反复性黄疸的家族史：遗传性溶血性贫血，以及Gilbort综合征黄疸患者的诊查对于黄疸患者，有三大类异常情况要找找：·黄疸的严重程度如何？是否有脑病的证据？·是急性还是慢性？（有无慢性肝病的证据？）·患者是否有特殊疾病的体征？方法总结见下图（Fig 10.2）：是否有脑病的证据？下列因素能够提示脑病存在：·困倦：困倦可由开始的目光呆滞最终发展成为昏迷·语言不清·姿势保持不能：伸展手臂时的扑翼样震颤·癫痫发作·结构性失用症：要患者画一个五角星，可判断是否出现结构性失用·肝病性口臭让患者笔不离纸地画一个五角星，以此来测试他/她是否有结构性失用症（Test for constructional apraxia by asking the patient to copy a five-pointed star without lifting the pen off the paper.）暴发性急性肝衰竭的结果是肝性脑病，慢性疾病失代偿时也可出现肝性脑病。
风暴式医学教程内科学第15章
第十五章头痛及面痛导言头痛是最常见的一种主要症状。
患者常常少有临床体征，病史是主要的诊断工具。
许多不同的病理过程都可以引起头痛或面痛。
头痛及面痛的鉴别诊断头痛头痛的鉴别诊断包括：·紧张性头痛·偏头痛·肿瘤：原发性，继发性·感染：脓肿，脑膜炎，脑炎，鼻窦炎，带状疱疹·出血：硬膜下出血，硬膜外出血，大脑内出血，蛛网膜下出血·脉管炎：颞动脉炎·血栓：硬脑膜窦血栓形成·颅骨：骨折，肿瘤，Paget病·药物：硝酸盐类·其它：良性颅内高血压，脑积水，外伤后头痛，性交时头痛面痛影响牙齿，颞下颌关节，颈椎，鼻窦，眼，耳，鼻，甚至心脏（心肌缺血）的疾病，可以产生放射到面部的疼痛。
其它病因有三叉神经疾病，像三叉神经痛和术后神经痛。
头痛及面痛患者的病史发作，性质，以及疼痛的后继类型通常都能告诉你一些可能的病因。
附加症状及风险因素的存在则可以加强你的判断。
单一的急性发作这种类型见于感染，出血或血栓形成（注意这种类型也作为其它病因所致头痛的首现症状）。
蛛网膜下出血表现为剧烈疼痛急性发作，‘好像有人在患者脑后击打了他’。
脑膜刺激引起恶心，呕吐，颈部僵直，以及畏光。
还可能出现意识水平变化及面部神经缺陷，这取决于出血的位置和规模。
下表列出了蛛网膜下出血的病因：蛛网膜下出血的病因·颅内小动脉瘤（70%）·动静脉畸形（10%）·没有基础病变（15~20%）·出血性疾病·细菌性动脉瘤（心内膜炎）·肿瘤·动脉炎·创伤Fig 15.1 蛛网膜下出血的病因。
注意颅内小动脉瘤可能跟主动脉缩窄和多囊性肾病有关感染性脑膜炎的患者会表现出短暂的头痛，感染症状（不适，发热以及强直），以及脑膜刺激症状（呕吐，畏光，颈部疼痛及强直）。
但是，结核和恶性脑膜炎有更多的亚急性表现，而这些表现很容易被错过。
第八版内科学呼吸章节
二:二二:’’ I’.〜'很大限制。
目前WHO推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD) 和 PTO-RT23。
结核分枝杆菌感染后需4 ~8周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性;营养不良、HIV 感染、麻疹、水疸、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。
y-干扰素释放试验（interferon-gamma release assays，IGRAs)通过特异性抗原 ESAT-6 和 GFP-10与全血细胞共同孵育，然后检测7-干扰素水平或采用酶联免疫斑点试验（ELISPOT)测量计数分泌7_干扰素的特异性T淋巴细胞，可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染，因此诊断结核感染的特异性明显高于PPD试验，但由于成本较高等原因，目前多用于研究评价工作，尚未广泛推行。
(二）肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选大约86%活动性肺结核患者和95%痰涂片阳性肺结核患者有可疑症状。
主要可疑症状为：咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。
上述情况应考虑到肺结核病的可能性，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。
是否为肺结核凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或其他性质。
如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。
有无活动性如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。
活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。
胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核。
是否排菌确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。
是否耐药通过药物敏感性试验确定是否耐药。
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（二）诱因
1.感染 2.心律失常：心房颤动最常见 3.血容量增加 4.过度体力消耗或情绪激动 5.治疗不当 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病
三、心力衰竭的病理生理
（一）Frank-Starling机制 （二）神经体液机制
1.交感神经兴奋性增强 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS） 3.其它体液因子
临床程度分级 皮肤干暖，肺部无啰音
皮肤湿暖，肺部啰音
• 皮肤干冷，肺部啰音 • 早期末梢循环障碍 • 组织脏器灌注不足 • 皮肤湿冷，肺部啰音 • 心源性休克或前兆
二、临床表现
症状 ➢ 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分 ➢ 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁 ➢ 咳嗽，咳粉红色泡沫状痰
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心力衰竭
目录
01
第一节 心力衰竭总论
02
第二节 慢性心力衰竭
03
第三节 急性心力衰竭
重点难点
掌握 心力衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断 急性心力衰竭的临床表现及抢救方法
熟悉 心力衰竭的临床类型及药物的合理应用
了解 心力衰竭的分期（A、B、C、D ）及治疗原则
1.生活方式管理 患者教育，体重管理，饮食管理 2.休息与活动 3.病因治疗 病因治疗和消除诱因
体重增加往往早于显性水肿！
（一）一般治疗
（二）药物治疗
1.利尿剂
改善症状的基石 （关注电解质紊乱）
（1）袢利尿剂（呋塞米）
（2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）
（3）保钾利尿剂（螺内酯）
（4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠
心力衰竭总论
心力衰竭的定义
心力衰竭（heart failure，HF） ➢ 心室功能受损 ➢ 不能满足组织代谢需要 ➢ 淤血，灌注不足 ➢ 呼吸困难、体力活动受限、体液潴留
中西医结合执业医师资格考试辅导《中西医结合内科学》 11
肺系病证肺系病证感冒喘证感冒病因病机主要致病因素：风邪病因：六淫、时行之邪，侵袭肺卫病机：卫表不和，肺失宣肃普通感冒与是时行感冒鉴别：普通感冒：病情轻，全身症状不重，少有传变，在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行性特点。
时行感冒：病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，具有广泛的流行性。
补充：时行感冒证型以“风热”证多见。
辨证论治感冒的治疗原则：解表达邪感冒的一般症状以卫表及鼻咽部的症状为主：鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热。
辨证论治感冒习题暑湿感冒，暑热偏盛，热盛烦渴者，治疗方剂宜首选：A.新加香薷饮B.黄连香薷饮C.藿朴夏苓汤D.三物香薷饮E.藿香正气散『正确答案』B辨证论治要点：暑湿伤表证，若暑湿偏盛，可加黄连、山栀、黄芩等，根据选项可直接选出有黄连的那一项。
难易程度：★★★导致感冒的主因是A.寒邪B.热邪C.风邪D.湿邪E.暑邪『正确答案』C考察点：感冒的常见病因。
难易程度：★习题患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体疼痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，舌苔薄白而润，脉浮。
其治法是A.散寒解肌B.辛温解表C.调和营卫D.散寒止痛E.发汗解肌『正确答案』B考察点：风寒感冒的主症、治法。
习题喘证定义：喘即气喘、喘息。
喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证。
发病机理：痰邪壅肺，宣降不利。
病位：肺、肾、肝、脾。
肺为气之主，肾为气之根，脾痰、土不生金，肝气上逆乘肺。
实喘病久伤正——由肺及肾，病情虚实夹杂——上盛下虚。
（苏子降气汤）喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。
喘证分虚实：实喘——呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急。
虚喘——呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳喘，脉象微弱，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。
表寒肺热证（形寒身热脉浮）方药：麻杏石甘汤加味痰热郁肺证（痰粘色黄脉滑数）方药：桑白皮汤加减肺气郁痹证（遇情志刺激而诱发）方药：五磨饮子风寒壅肺证——喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质粘，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。
11内科学——精选推荐
呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病 要点： 病因与发病机制； 临床分级与临床表现； 并发症； 实验室检查及其他检查； 诊断； 治疗。
病因与发病机制 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。
COPD的病因。
吸烟 最主要的病因。
临床分级与临床表现 临床分级： Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC＜70%，80%＞FEV1≥50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC＜70%，50%＞FEV1≥30%预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
Ⅳ级（极重度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1%＜50%预计值，伴呼吸衰竭。
临床表现： 症状 起病缓慢，病程漫长并逐渐加重。
（1）慢性咳嗽 （2）咳痰 （3）气短及呼吸困难 为COPD的典型症状。
（4）喘息和胸闷 （5）其他 晚期可出现体重下降、食欲减退等。
体征 早期可无异常，随疾病进展出现：桶状胸，呼吸变浅、频率增快，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
并发症 1.慢性呼吸衰竭 多由肺部感染诱发，确诊依赖于动脉血气分析，出现缺氧及高碳酸血症的一系列表现。
2.自发性气胸 为急性并发症。
3.慢性肺源性心脏病 是COPD的最终结局。
实验室检查及其他检查 1.肺功能判断气流受限的主要客观指标，对诊断COPD、评估严重程度、疾病进展、预后及对治疗的反应等有重要意义。
其中主要指标为第一秒用力呼气容积（FEV1）出现减少，且FEV1/FVC＜70%。
2.胸部X线 3.胸部CT 4.血气分析 诊断 COPD的主要诊断依据有长期吸烟等高危因素史，结合临床症状、体征及肺功能检查结果等综合确定。
风暴式医学教程内科学第1章
第一章胸痛导言胸痛是常见的一种使患者住院的病因。
采集详细的病史对作出正确的诊断非常重要。
不同的疾病表现为不同类型的胸痛。
胸痛的鉴别诊断胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛是一种锐痛，在深吸气，咳嗽，或者运动时恶化。
其鉴别诊断包括：·气胸·肺炎·肺栓塞（PE）·心包炎：胸骨后·Bornholm病（柯萨奇B型单侧呼吸肌感染）中心性钝性胸痛中心性钝性胸痛的鉴别诊断包括：·心绞痛：压榨性·心肌梗塞（MI）：压榨性·主动脉夹层：肩胛间撕裂性疼痛·食管炎：灼烧痛·食管痉挛胸壁触痛胸壁触痛的鉴别诊断包括：·肋骨骨折·带状疱疹：出疹前疼痛·肋软骨炎（Tietze综合征）非典型症状（或非上所述症状）非典型症状（或非上所述症状）的鉴别诊断包括焦虑性疼痛，以及由椎体塌陷导致神经根受刺激产生的牵涉痛，或因腹腔内病变引起的牵涉痛（例如，胰腺炎，消化性溃疡，或者胆道系统病变）。
胸痛患者的病史胸痛的详细病史一般能够提示出可能的潜在问题。
应集中注意相关症状及风险因素。
患者胸痛是何种类型？疼痛的发作及进展心脏缺血的疼痛典型地在数分钟内不断增强，可能因运动，情绪激动，或者寒冷而产生。
心绞痛的疼痛可由休息或服用GTN而缓解。
不定型心绞痛的疼痛可能在休息时出现，并且一般在刚开始时较轻较柔和，随时间而加重。
心肌梗塞的疼痛较剧烈，通常伴有系统性症状，例如恶心，反胃，大汗，并至少持续半小时。
自发性气胸和肺栓塞通常引起突发性胸膜性胸痛（患者通常能准确记得疼痛发作时他们在做什么）。
一定要询问患者于疼痛发作时在做什么。
这通常是有价值的信息。
疼痛的位置及放射性心脏缺血及心包炎引起胸骨后性疼痛。
在心肌缺血时，疼痛常放射至下颌或上臂，而主动脉夹层引起一种肩胛间撕裂性疼痛，肺部疾病引起单侧疼痛，这种疼痛通常能被患者明确定位。
食管疾病也能够引起胸骨后性疼痛，跟心性疼痛相似。
风暴式医学教程病史与查体病史
第四章呼吸系统的各种问题哮喘现主诉其最常见的表现包括间歇喘气，呼吸短促，或（夜间）咳嗽。
一次急性哮喘发作往往会同时吓到患者和主治医生。
患者往往有呼吸困难，难以提供很多病史信息。
此时重点是做个快速评估，并且着手进行有效的治疗。
当患者病情稳定后，就可以获得更详细的病史了。
详细病史如果患者有急性哮喘发作，要对发作进行详细地调查。
取得一份系统的，按时间顺序排列的近期病情状况，集中注意以下几点：·症状（例如，喘息，咳嗽，呼吸困难）·时程（数小时或数天）·严重程度——试着用简单的语言来量化症状的严重程度（例如，无法进行剧烈运动，爬楼困难，不能完整讲出一句话，晚上无法入睡）·引起哮喘及刺激哮喘发作的因素（例如，运动，情绪紧张，病毒性疾病，室内灰尘，宠物）·在本次发作中介入的治疗措施，以及效果（例如，喷雾式支气管扩张剂，糖皮质激素）·现阶段就医原因哮喘常有潜在慢性恶化。
在下列问题中选一个询问患者：·“有什么事情是你半年能做，但这次发作后就不能做的？”·“最近几个月你的运动量是否减少了？”过往病史哮喘的基础控制除了对哮喘的严重程度做个评估之外，了解一下患者个人对哮喘的控制方法也是很有用的，它可能告诉医生，患者对该病的理解是怎样的。
询问患者以下情况：·患者的一般运动耐量。
试着用前述方法量化运动耐量。
（年轻患者应当有不受限的运动能力。
年老一些的患者往往在哮喘之外，有并发的问题）·哮喘发作的频率·呼气流速峰值（PEFR）。
所有的哮喘患者都应该有一个呼气流速峰值计，并且应当知道他们的基准PEFR。
·常见的促发因子（例如，划分，紧张，运动，粉尘，污染）·常用药物（后述）·在恶化期患者对治疗的反应。
例如可以问患者：“这次发作是不是最严重的一次？”“你估计在用了哮喘喷雾剂之后，你的哮喘发作会好一些，是吗？”·过往入院史。
风暴式医学教程内科学第一章
第十二章多尿症及烦渴导言多尿症是指过量尿液的排出。
尿液排出量取决于液体的摄入量及躯体水分的流失，一样为1—升/日。
烦渴，也确实是摄取过量的水分，一般是多尿症造成的后果。
水通常在通过肾髓质高渗区时被Henle袢重吸收。
集合管内的液体进入髓质高渗区，在抗利尿激素（ADH）的操纵下被重吸收（见以下图Fig ）。
ADH的分泌受下丘脑操纵，对血液中同渗重摩的转变起反映。
同渗重摩升高致使ADH 分泌增加，而同渗重摩降低致使ADH分泌减少。
多尿症的辨别诊断多尿症的辨别诊断包括：抗利尿激素分泌不足这种尿崩症（DI）可能继发于下丘脑/垂体损伤，这些损伤包括：·先本性损伤：最为常见，通常有家族性·对垂体腺进行的手术或放射·创伤：专门是头部损伤·恶性肿瘤，例如颅咽管癌，松果体瘤，神经胶质瘤，及继发沉积（secondary deposits）·感染，例如，脑膜炎和肺炎·渗透，例如，肉瘤及组织细胞增多症XADH释放受抑制ADH释放受抑制，引发口渴感增强，于是烦渴。
例子包括精神性DI和那些阻碍渴觉中枢的损伤。
肾对ADH反映不能即肾源性DI，可能是先本性的，也可能是取得性的。
家族性肾源性DI是由原发性肾小管缺失所致。
继发性肾源性DI可能是无力维持肾髓质高渗所致，缘故还包括诸如高血钙及高血钾如此的电解质失衡，锂毒性；还可能继发于长期的肾盂肾炎或肾盂积水（肾盂积水，原文为：hypdronephrosis 疑为hydronephrosis 之误译者注），和肾乳头坏死（镇痛剂肾病）。
慢性肾衰慢性肾衰可能是肾浓缩尿液能力下降的结果。
因此为了排泄出一样的渗透负荷（osmotic load），尿量会增加。
急性肾衰多尿症可发生在急性肾衰的利尿期，和尿道疾病阻塞解除后。
渗透性利尿肾小管对肾小球滤液中物质的不完全重吸收，引发渗透性利尿，即每一个肾单位中的溶质增多。
糖尿病（DM）患者的肾小管对葡萄糖吸收不完全，慢性肾衰患者肾小管对钙吸收不全（高血钙），而静脉注射者的肾小管对高渗溶液吸收不全。
风暴式内科学第一章
第十七章皮疹依照皮疹外观进行辨别诊断色素沉着病变·雀斑：扁平的棕色斑点·老年斑：跟雀斑相似，但颜色更深，也不受日光阻碍·脂溢性角化病：良性，淡棕色/棕色斑块，直径3~20mm，表面滑腻或呈疣状·痣：细胞性痣·蓝痣：小而轻微隆起的蓝黑色病变·非典型性（混合型）痣：病态的，边缘不规那么，散布不规那么的色素沉着，伴有红斑和加重的皮肤斑点·黑色素瘤：扁平或隆起的色素沉着病变，可能近期有外观上的转变。
其颜色各有不同，边缘一样不规那么鳞屑病变·银屑病：皮肤上的银色鳞状分化良好的斑块，通常覆于伸肌表面。
能够呈脓疱样，累及指甲·皮炎和湿疹：脸部，颈部，上身，腕，和肘窝和腘窝处发痒的，渗出性的，或苔癣样的疹子·干燥病：皮肤干燥·神经性皮炎（单纯慢性苔癣）：慢性搔痒伴色素沉着性苔癣样皮肤病变。
苔癣样病变表现为皮纹增强，皮肤上覆增厚的，边界清楚的鳞状斑块·体癣：环状病变，边缘干燥，向外扩张，中央清楚；或呈鳞状斑，边界清楚·花斑癣：惨白色或色素过度沉着的斑点，或柔软的，棕色，粉色，白色或棕色的斑点，上覆鳞屑·继发性梅毒·玫瑰糠疹：椭圆形的，浅黄褐色的鳞样疹，伴有躯干皮纹。
在显现玫瑰糠疹前常有前驱斑·盘状红斑狼疮：红色，无临床病症的限局性斑块，通常显现于脸部，呈蝴蝶状散布。
受累区域起皮，毛囊堵塞，萎缩，和毛细血管扩张·剥落性皮炎：躯体一大块区域起皮并有红斑·光化性角化病：小而粉红色的斑点，手指抚摸斑点时感觉像小块砂纸。
属于癌前病变·Bowen病（上皮内鳞状细胞癌）：小而分化良好的，轻微隆起的粉红鳞状斑·乳腺外Paget病：类似于慢性湿疹，可能累及顶质分泌区，像生殖器·擦烂：表皮湿润，红斑，裂开，伴有体褶的浅表剥离水疱病变·单纯疱疹：反复发作的小而蔟集性的水泡，显现于红斑基底部，专门是环口及环生殖器区·带状疱疹：按皮区散布的小泡样病变·汗疱：出此刻手掌，手指一侧或双侧的发痒的“木薯样”小泡或大疱·皮疹菌癣（对真菌过敏或灵敏）：发痒，蔟集的小泡病变，累及手指双侧及屈肌面，和手掌·疱疹样皮炎：发痒的丘疹水疱性病变，要紧发生在肘，膝，臀，颈后，和头皮。
风暴式医学教程内科学第4章
第四章心脏杂音导言心脏杂音是由心脏内血液湍流引起的震动。
诊查中最常见的原因是左侧心瓣膜病和三尖瓣关闭不全。
非瓣膜性病因包括：·生理性‘流动’杂音，特别是在儿童·高心输出量状态，例如，怀孕，甲状腺功能亢进，发热·先天性心脏病，例如，房间隔缺损（ASD），室间隔缺损（VSD），以及主动脉缩窄心脏杂音的鉴别诊断心脏杂音的鉴别诊断包括收缩期喷射性杂音，全收缩期杂音，舒张期杂音以及持续性杂音。
收缩期喷射杂音这种杂音常源于右心室或左心室的流出道。
在收缩中期达到最大，在第二心音之前消失。
主动脉区（右侧第二肋间隙）收缩期喷射杂音的病因包括：·瓣膜上性病因，例如，主动脉上狭窄或主动脉缩窄·瓣膜性病因，例如，主动脉狭窄或主动脉硬化·瓣膜下性病因，例如，肥大性阻塞性心肌病·运动机能亢奋状态肺区（左侧第二肋间隙）收缩期喷射杂音的病因包括：·瓣膜上性病因，例如，肺动脉狭窄·瓣膜性病因，例如，肺动脉瓣狭窄·瓣膜下性病因，例如，漏斗状狭窄·血流杂音，运动机能亢奋状态，以及从左至右的分流，比如ASD心尖区收缩期喷射杂音的病因包括血流杂音及主动脉狭窄（声音由主动脉区传来）。
全收缩期杂音这种杂音强度一致，全收缩期可闻，与第二心音融合。
胸骨左缘全收缩期杂音的病因包括三尖瓣关闭不全及VSD；而心尖区全收缩期杂音的病因包括二尖瓣关闭不全。
舒张期杂音胸骨左缘舒张早期杂音的病因包括主动脉瓣反流及肺动脉反流；舒张中期杂音的病因包括三尖瓣狭窄，以及增大的血流经过未狭窄的三尖瓣（例如，ASD以及三尖瓣关闭不全）。
心尖区舒张期杂音的病因包括：·二尖瓣狭窄·Carey Coomb杂音（由急性风湿热时二尖瓣小叶增厚所致）·Austin Flint杂音（主动脉瓣反流时返流血液扑动二尖瓣前尖发出杂音）·增大的血流经过未狭窄的二尖瓣，例如，VSD及二尖瓣关闭不全·Graham Steell杂音：继发于肺动脉高压的肺动脉反流（也能在胸骨左缘闻及）持续性杂音持续性杂音可于收缩期和舒张期闻及，例如PDA患者，冠状动静脉痿管患者，Valsalva 窦动脉瘤破裂（先天性主动脉瓣窦动脉瘤破裂）患者，颈静脉哼鸣患者，或伴二尖瓣狭窄的ASD患者。
风暴式医学教程,病史与查体 病史 第十章
内分泌系统的就诊问题糖尿病患者详细病史检查糖尿病的表现最重要的特征有：·发作年龄·现症状（例如，体重减轻多尿症，烦渴，昏迷）糖尿病的形式注意糖尿病的分类，因为其并发症及管理方式将十分多样，例如：·Ⅰ型——胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）·Ⅱ型——非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）·继发性糖尿病（由糖皮质激素，胰腺炎，垂体嗜碱性细胞增殖引起）糖尿病控制这通常是对付糖尿病的基石，所以与其劳神费力地磋商讨论，不如做好糖尿病的控制。
检查一下控制血糖的方式（例如，单独饮食控制，口服降血糖药物，胰岛素）。
确定患者是如何监控血糖控制的。
检查其监控的形式（例如，测血糖，验尿），测量的频率，以及血糖的水平。
大部分患者会有一个记录血糖水平的册子。
应当看看这个册子，以评估正常的血糖控制及一天不同时刻的血糖波动。
这个册子还为医生提供了一个患者的视角。
检查患者的吸入技术，亲自看看患者如何测血糖往往也很有价值。
并发症糖尿病控制的并发症检查由治疗或低血糖引起的急性并发症的发作频率，例如：·低血糖发作·高渗性非酮症昏迷·糖尿病酮症酸中毒（DKA）特别询问提示有控制不力的那些症状，例如：·体重减轻，不适，疲劳·多尿，烦渴（由渗透性多尿引起）·视觉模糊（眼睛屈光改变）·龟头炎，外阴瘙痒，鹅口疮大血管并发症糖尿病跟大血管疾病有很强的联系。
必须强制消除一切可能的风险因素。
检查跟大血管疾病的三种主要形式有关的那些症状：·缺血性心脏病（特别询问胸痛，心肌梗塞）·外周血管病（例如，运动性腿部抽筋）·脑血管疾病小血管并发症长期的糖尿病会伴有持续进展的微血管疾病。
早期识别将可以建立特殊治疗措施。
询问一下小血管疾病的三种主要类型：·视网膜病——询问一下视力症状，激光治疗的情况·神经病变——感觉异常·肾病——蛋白尿，高血压其它并发症糖尿病伴有其它并发症，这些并发症可能是多因素的。
内科学 教案(第11次课)
（ 2 ）需要完善哪些检查？
（ 3 ）如何进行治疗？
教学
总结
课程名称：内科学备课时间：第11次课
教学内容
心包疾病
教学目标
1、掌握急性渗液性心包炎的临床特点，诊断、鉴别诊断，治疗原则。
2、掌握慢性缩窄性心包炎的临床特点，诊断、鉴别诊断，治疗原则。
3、通过学习，了解辅助检查（比如B超）对疾病（比如心包疾病）诊断的重要意义。
4、通过学习慢性缩窄性心包炎治疗原则，了解及时治疗、选择合适手术时机对改善患者预后的重要性。
教学
重点
1、急性渗液性心包炎的临床特点、诊断、鉴别诊断，治疗原则。
2、慢性缩窄性心包炎的临床特点、诊断、鉴别诊断，治疗原则。
教学
难点
1 、急性渗液性心包炎、慢性缩窄性心包炎的病理生理特点。
2 、急性渗液性心包炎、慢性缩窄性心包炎的临床特点。
教学
方法
多媒体教学
教学
过程
设计
1、心பைடு நூலகம்的结构和功能5分钟
2、心包炎的分类5分钟
3、急性心包炎20分钟
4、缩窄性心包炎15分钟
5、小结和答疑5分钟
思考与
练习题
1 、简述急性心包炎的病因。
2 、急性纤维蛋白性心包炎的临床表现有哪些？
3 、 急性渗液性心包炎的临床表现有哪些？
4 、简述慢性缩窄性心包炎的治疗原则。
5 、女性 24 岁患者，因低热 1 月，伴胸痛、气急 1 周入院。近 1 月体重下降。体查： T ： 37.8OC ， 心界向两侧扩大，心音低远。
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第十一章腹痛
导言
腹痛是会诊的常见病因（因此常在诊查中发现）。
通过考虑疼痛部位存在的正常结构，常可找出潜在问题。
要明白，对于腹痛的鉴别诊断可以列一份长长的名单
腹痛的鉴别诊断
根据其影响的特定区域，腹痛可以由下列原因引起：
上腹痛
·低段食管：食管炎，恶性肿瘤
·胃：消化性溃疡，胃炎
·胰：胰腺炎，恶性肿瘤
右季肋区痛
·胆道系统：胆绞痛，胆囊炎，胆管炎
·肝：肝炎，恶性肿瘤，脓肿，右心室衰竭
·膈下间隙：脓肿
腹中部痛
·胰：胰腺炎，恶性肿瘤
·小/大肠：梗阻，穿孔，肠套叠，缺血，Crohn病，淋巴瘤，过敏性肠综合征，粘连·淋巴结：肠系膜腺炎，淋巴瘤
·腹主动脉：主动脉瘤破裂
右髂窝痛
·末端回肠：Crohn病，感染（结核），Meckel憩室
·阑尾：阑尾炎，良性肿瘤综合征，结肠周围脓肿，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤
·卵巢/输卵管：恶性肿瘤，异位妊娠，盆部感染性疾病
左髂窝痛
·乙状结肠/降结肠：憩室炎，结肠周围脓肿，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤
·卵巢/输卵管：恶性肿瘤，异位妊娠，囊肿（出血性或扭转性），盆部感染性疾病腰痛
·肾：肾盂肾炎，多囊疾病
·输尿管：由结石或血凝块造成的绞痛
耻骨上痛
·膀胱：尿道感染，急性尿潴留
·子宫/附件：盆部感染性疾病，子宫内膜异位
腹痛的其它病因
偶尔其它医学病因也可伴有腹痛。
当上述的一些腹痛的常见诊断被排除后，就应该考虑这些不常见的病因了：
·焦虑
·心肌梗塞：常为下部心肌梗塞造成上腹疼痛
·下段肺叶肺炎：同侧季肋区疼痛，有时有腰部不适
·卟啉症
·糖尿病酮症酸中毒
·Addison病
·镰状细胞危象
·铅中毒
·Henoch-Schonlein紫癜
腹痛患者的病史
当患者存在腹痛时，当务之急就是确定他/她是否有需要紧急入院的“急腹症”。
病史应当首先注意疼痛本身，然后再跟症状联系起来。
疼痛本身
疼痛的发作，过程，性质，以及疼痛的位置，这些都必须被精确地定下来。
突然发作的持续性剧痛常常是由穿孔或内脏破裂所致，比如肠穿孔，脾破裂，或腹主动脉破裂。
绞痛是一种像是被来来往往握住的疼痛。
是由内脏肌肉痉挛所致，像肠道，输尿管，以及胆囊。
肌肉收缩目的在于解除由结石，肿瘤，异物，狭窄，绞窄性疝，或肠套叠。
渐进性发作的持续性疼痛可见于炎性疾病，像溃疡性结肠炎或Crohn病，感染包括脓肿形成，或胃肠道炎症及恶性肿瘤。
疼痛的位置及放射性可能会帮助确定疼痛牵涉到的器官（如上所述）——胰脏及主动脉疼痛可能放射至北部，输尿管疼痛常从腰部放射至腹股沟，而由像脓肿这样的膈下病变引起的膈刺激能够造成牵涉性肩峰痛。
相关症状
注意完疼痛本身之后，病史部分现在应当评估其它可能提示疼痛病因，或者是某种疾病结果的症状。
呕吐比较常见。
吐血见于来自溃疡或静脉曲张的上胃肠道出血，喷射性呕吐见于幽门狭窄，粪性呕吐则是由严重的大肠阻塞所致。
寒战提示有脓毒症，例如，脓肿，胆管炎，或尿道感染。
在革兰氏阴性菌所致败血症中寒战更为常见。
大便习惯改变可能是个重要症状。
完全性便秘（没有粪或屁经直肠排出）提示有完全性肠道阻塞，而胃肠炎或憩室炎常引起腹泻。
便秘与腹泻交替出现是结肠恶性肿瘤的一个特征，不过也可见于过敏性肠综合征。
直肠出血可能提示有恶性肿瘤，炎性肠病，憩室炎，痢疾，以及血管发育不良。
黑红色血液是肠梗阻的一个特征。
排尿困难，血尿，以及尿频提示有尿道感染。
偶尔见肾结石经尿道排出。
阴道分泌物通常出现在盆部感染性疾病中。
别忘了在老年患者身上，便秘可以是腹痛的一个病因。
腹痛患者的诊查
必须首先提出的问题是：“患者的腹痛是急性的么？”应当寻找一下休克及假性腹膜炎的体征。
然后诊查应当注意那些特殊体征。
诊查方法总结见下图（Fig 11.1）：患者是急症吗？
脉搏及血压
心动过速及低血压提示有休克。
考虑败血症（特别是革兰氏阴性菌），严重出血（腹主动脉瘤破裂，脾破裂），体液流失（呕吐，腹泻，胰腺炎），以及，比较少见的急性爱迪生病危象。
假性腹膜炎
患者通常僵直平卧，因为运动会加重疼痛。
观察患者是否有反跳痛及防卫行为（在触诊时腹壁无意识地痉挛）。
当假性腹膜炎泛化时，腹壁会变得僵直，而肠道体征会因为蠕动麻痹而消失。
假性腹膜炎的病因见下表：
假性腹膜炎的病因
病因例
感染继发于手术或穿刺后的结肠旁/膈下脓肿扩
散
肠穿孔
化学刺激胆汁
粪便
胃酸
胰酶
透壁炎症Crohn病
输卵管炎
Fig 11.2 假腹膜炎的病因
潜在病因是什么？
·热病：体温高提示有感染；在恶性肿瘤，肠穿孔，炎性肠病及胰腺炎时可见体温轻度升高
·黄疸：肝炎或胰腺炎（壶腹周围水肿）
·脱水：急性体液流失
·恶病质：提示有慢性病便，特别是恶性肿瘤
·杵状变：炎性肠病或小肠淋巴瘤
·淋巴结病：淋巴瘤；或由转移所致
·Gullen征（脐周或脐中瘀伤）以及Grey Turner征（侧腹瘀伤）：严重出血性胰腺炎，较少见的有腹主动脉瘤漏泄
·近期手术疤痕：可能提示腹膜脓毒的来源，例如吻合口漏
·腹部膨胀：如果膨胀显著，提示有肠梗阻，并伴有反响性叩诊音。
偶尔可存在肉眼可见的蠕动
·触痛：考虑触痛部位存在何种结构，这一点很重要。
如前面所讨论的那样，反跳痛提示有假性腹膜炎
·团块：可能是恶性肿瘤，或者是Crohn病中出现的炎症团块
·腹水：恶性肿瘤，腹膜脓毒，胰腺炎
·肠鸣音：声音尖锐提示肠阻塞；声音缺失提示随便什么病因引起的肠梗阻（肠道麻痹）（absence indicates an ileus from whatever cause）
·疝孔（腹股沟处及股骨处）：必须进行检查，特别是怀疑有梗阻时。
·盆部及直肠诊查：盆部炎症，宫颈刺激，异位妊娠，直肠肿块或出血，粪便粘稠
·尿试纸：应用来确定尿中是否存在白细胞（感染时），红细胞（结石，肿瘤或感染），葡萄糖，以及酮
腹痛患者的实验检查
所有因腹痛而住院的患者都应当进行全血计数（FBC）以及血清生化检查。
放射检查及其它试验应当取决于明确的鉴别诊断。
诊断过程见下图（Fig 11.3）：
·全血计数（FBC）：白细胞增多见于感染，偶见于炎症和恶性肿瘤。
贫血可能是由急性失血或诸如恶性肿瘤这样的慢性病变所致
·血清淀粉酶：急性胰腺炎时浓度很高，但也可能在穿孔性消化性溃疡，糖尿病酮症酸中毒，胆囊炎，腹部创伤，以及心肌梗塞时升高
·尿素及电解质：阻塞性尿道疾病或休克时出现脱水，肾衰竭
·血清钙浓度：高血钙可能是由肾结石及胰腺炎引起；低血钙可能是胰腺炎所致
·血糖：血糖过低可能是肝衰竭或Addison病的结果；血糖过高可见于在酮酸中毒，并可能伴有急性胰腺炎
·肝功能试验（LFTs）：在急性肝炎，胆汁疾病，以及休克时异常
·中杯尿的显微检查，培养，以及敏感性分析：以排除感染
·腹部X光：当怀疑下列情况时，应拍立位片及仰卧片：穿孔——膈下有气体，表现为游离气体；阻塞——肠袢加宽伴有液平面；胰腺炎——sentinel loop due to ileus in overlying loop of small bowel；梗死——‘拇指印’是黏膜水肿的表现；肾结石——90%的肾结石不能被辐射透过
·腹部超声扫描：胆管及尿道系统扩大；腹内团块；腹水；脓肿
在难于下诊断的地方，应当考虑使用CT扫描，腹腔镜/剖腹探查，或诊断性试验，以找出腹痛的不常见的病因。