2009+ACCFAHA《成人心力衰竭诊疗指南更新》解读
最新acc-aha心力衰竭诊断与治疗指南更新汇总
A C C-A H A2009心力衰竭诊断与治疗指南更新ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(节选)美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。
这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。
指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。
若医疗监管者/费用支付者将指南作为决策依据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。
某位患者的治疗状况必须由医务人员和患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。
2005年心衰诊疗指南由ACCF与AHA的主管团体批准公布，并获得了美国胸科医师学会、国际心肺移植协会及美国心律协会的许可。
指南摘要（包括诊疗建议）发表于2005年9月20日的JournaloftheAmerican College of Cardiology和Circulation杂志。
全文发布于ACC（）和AHA（）网站。
全文和摘要均可下载。
本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间更新的诊疗建议和重点内容同时也纳入了临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识中出现的最新信息。
此外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节对于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不同这一日益被认识的问题是很有必要的。
目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人群的主要治疗原则。
网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。
Elliott M.Antman,MD,FACC,FAHA2003–2005ACCF/AHA实践指南工作组主席Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006–2008ACCF/AHA实践指南工作组主席1.引言（更新内容）1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、AHA与欧洲心脏病学会2005、2006和2007年年会中发布的最新临床试验及2005年–2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验和关键数据。
2009年acc、aha、hrs心电图标准化及解析指南[最新]
![2009年acc、aha、hrs心电图标准化及解析指南[最新]](https://img.taocdn.com/s3/m/ec7011d088eb172ded630b1c59eef8c75fbf9523.png)
2009年ACC/AHA/HRS心电图标准化及解析指南AHA/ACCF/HRS（美国心脏协会/美国心脏病学会基金会/心律学会）这次联合颁布的心电图标准化与解析系列指南，急性心肌缺血/梗死内容解读如下。
急性心肌缺血和梗死相关的心电图改变包括：T波高尖（即超急性T波改变）；ST段抬高和/或压低；QRS波群改变；及T波倒置。
目前指南建议，两个或者两个以上相邻导联ST段偏移达到或超过正常值上限，可诊断为急性缺血/急性梗死。
心电图表现为ST段抬高的急性心肌梗死称“ST段抬高型心肌梗死”，应积极开始再灌注治疗。
急性心肌梗死时，ST段抬高是与非ST段抬高相对而言，非ST段抬高型心肌梗死包含除ST段抬高以外的所有其他情况（ST段抬高程度未达标准或少于两个导联，ST段压低，T波倒置，或者没有明显异常改变）。
QRS形态改变反映了严重缺血/梗死区心肌的电活动异常。
体表12导联心电图能较准确地判断缺血/梗死的“罪犯”冠脉。
指南对目前应用的心肌缺血/梗死心电图诊断标准进行重新审定。
主要涉及内容包括：①ST段抬高和压低的临床意义；②解剖学相邻导联的概念；③ST段偏移的标准；④应用ST段空间向量确定心肌梗死区及梗死相关冠脉；⑤缺血后T波改变的临床意义；⑥室内传导阻滞时心肌缺血/梗死的诊断；⑦量化QRS评估陈旧性心肌梗死范围。
一、ST段抬高和压低的临床意义冠脉闭塞引起的急性心肌缺血在其外膜面导联出现ST段抬高，而背离导联出现ST段压低。
建议：在缺血导联描述中使用各导联的名称，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6导联，而尽量避免称“前壁、下壁和侧壁”导联。
但涉及到缺血/梗死区定位时，根据出现ST段改变的导联，仍可以称“前壁导联”或“下壁导联”等。
二、解剖学相邻导联的概念目前诊断急性心肌缺血或梗死的心电图标准包括：两个或两个以上相邻导联出现ST段抬高；V1、V2、V3导联J点处ST段抬高大于0.2mV，其余导联ST段抬高大于0.1mV。
2009ACC-AHA心衰指南
治 疗 目标 - A、B 和C 期的合适目 标 - 重新确定适宜的护理 级别 方法 - 临床关怀机构/ 护理 院 - 特殊措施 · 心脏移植 · 长期使用正性肌力药 物 · 永久机械支持 · 试验性手术或药物
图1 心衰进展分期/ 各期推荐治疗。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；EF ：射血分数；FHx CM： 心肌病家族史；HF ：心衰；LV：左心室；LVH ：左室肥厚；MI ：心肌梗死。
例如，患者存在 - 高血压 - 动脉粥样硬化疾病 - 糖尿病 - 肥胖 - 代谢综合征 或 患者 - 使用心脏毒性药物 - 有FHx CM
心衰
C 期 有结构性心脏病，曾 有或现有心衰症状。 D 期 存在需要特殊干预 治疗的顽固性心 衰。
B 期 有结构性心脏病，但 无心衰症状或体征。
结构性 心脏病
例如，患者存在 - MI 病史 - LV重构，包括LVH 和EF 降低 - 无症状性瓣膜病
Ⅱa类
1.对于临床状况发生变化、经历了临床事件或已恢复或者接受了可能显著影响心功 能的治疗的心衰患者，可重复检查EF及心脏重构的严重程度。（证据水平：C）
Ⅱb类
1.连续测定BNP以指导心衰治疗的价值尚未明确。（证据水平：C）
治疗（A期）
1.危险因素的控制 2.早期发现心脏的结构性异常
治疗（A期）
治疗（C期， LVEF减低的患者）
Ⅰ类
8.对有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者建议植入ICD作为二 级预防。（证据水平：A） 9.对LVEF≤35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAII或III级、预期能以较 好状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏 病患者，建议植入ICD作为心源性猝死的一级预防。（证据水平：A） 10.对LVEF≤35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV 级、心脏收缩不同步（QRS间期≥0.12秒）的患者，应置入有或无ICD功能的 CRT，除非存在禁忌证。（证据水平：A） 11.对有中、重度心衰症状的患者，若能监测肾功能和血钾，则建议加用醛固酮拮抗 剂。男性患者肌酐应≤2.5mg/dL，女性≤2.0mg/dL；血钾应＜ 5.0mEq/L。在无法监测血钾和肾功能的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可 能超出获益。（证据水平：B） 12.对于接受ACEIs、 β -受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗情况下中重度症状的美国 黑人心衰患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。（证据水平：B） （新增）
2009年《美国成人慢性心力衰竭诊断和治
2009年《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新版2009年3月26日美国AHA推出了《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新版，并强调了与2005年美国心衰指南比较主要变更的部分。
本文就主要更新部分作一简介，供读者参考。
1 心衰的分期和治疗原则该部分基本保留了2005版指南的分期原则和建议，仅在少数部分作了轻微的改动，如图1所示：2 心衰患者最初和连续临床评估部分2009版指南作了轻微修改。
这部分的修改主要是为了阐明对心衰患者功能性评估的作用，超越了NYHA分级，扩展到B型脑钠肽和NTproBNP测定在心衰患者整体评估中的应用。
在最初临床评估心力衰竭患者的建议中，I类、IIb类和III 类建议基本保留不变，IIa类建议中的1～8条保留不变，只有第9条作了轻微修改：测定BNP和NTproBNP有助于评估HF诊断不确定的急诊患者。
测定BNP 和NTproBNP对于危险分层有意义（证据级别A），增加了脑钠肽对舒张性心衰和收缩性心衰患者在总体临床评估中的“警示”作用。
而在随后的连续临床评估部分整体建议无明显改动。
3 治疗部分A期和B期患者治疗部分建议未作明显变动。
3.1 对于C期、左室射血分数降低的患者部分，变动主要集中在三个方面：关于电机械辅助治疗（如CRT和ICD）、肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂对黑人的治疗、以及心衰合并房颤患者治疗方面的建议。
2005年版的心衰指南在关于ICD植入适应症人群推荐方面较为啰嗦而不够清楚。
指南协作组尝试简化此方面的建议，并与近期公布的同一领域的其他指南保持一致。
新近临床研究实验的结果也使得对肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂和房颤治疗方面发生了改变。
3.1.1 在I类建议中1～6条未作明显改动，仅仅在第5条中关于ARB应用中去掉了旧版指南中对具体临床药物名称的描述。
旧版第7条中关于“推荐最高阶次运动试验伴/不伴呼吸气体交换检测有助于对心衰患者推荐合适运动程度的运动计划（证据级别：C）”经修改由I类建议调整为IIa类建议的第2条。
ACCFAHA成人心力衰竭诊断和治疗指南解读资料讲解
Initial Clinical Assessment of Patients Presenting With Heart Failure
Endomyocardial Biopsy
I IIa IIb III
Endomyocardial biopsy can be useful in patients presenting with HF when a specific diagnosis is suspected that would influence therapy.
2009 ACCF/AHA成人心力衰竭 诊断和治疗指南解读
山东大学 张 运
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2009 ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
I IIa IIb III
Coronary Revascularization
Coronary arteriography is reasonable for patients presenting with HF who have chest pain that may or may not be of cardiac origin who have not had evaluation of their coronary anatomy and who have no contraindications to coronary revascularizations.
ACCAHA+2009成人心力衰竭诊断与治疗最新指南简介一
４个阶段，倡导防治结合，此后有关心衰的药物和非
心衰是一种进展性疾病左心室功能不全始于一ｂＳｔ损
药物治疗取得很大进步。２００５年基于对心衰开始治疗时间、 用药顺序、联合用药的合理性及对射血分数正常的临床心衰 患者的不断认识，对指南进行Ｊ，重新修订。２００９年，指南写 作委员会在回顾了ＡＣＣ／ＡＨＡ与欧洲心脏病学会２００５、 ２００６、２００７年年会中发布的最新临床试验及期间发表的部分 研究资料后。专家们认为：最近的试验数据及其他临床信息 足以推动ＡＣＣＦ／ＡＨＡ ２００５成人慢性心衰诊疗指南的更新。 ２００９版ＡＣＣＦ／ＡＨＡ成人心衰诊断与治疗最新指南的宗 旨是：（１）通过对特定疾病或临床症状的诊断、治疗或预防方 面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策： （２）指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需 要：（３）指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分 析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况：（４）若医疗监管 者／费用支付者将指南作为决策依据．则其最终目标将是医 疗质量及患者的最佳利益。此外。指南写作委员会认为：新加 入“住院患者，，章节对阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰的 完全不同是很有必要的． 指南采用了循证医学对证据水平的评价标准及推荐级 别。（１）证据水平：Ａ指该证据来自多项随机临床试验或荟萃 分析的结果：Ｂ指该证据来自单项随机临床试验或大型的非 随机试验的结果；Ｃ指该证据来自小规模的临床研究、专家 意见，回顾性分析或注册试验的结果。（２）推荐级别：Ｉ类推 荐指按照目前的循证医学证据或普遍的观点．该诊疗措施被 认为是有益、有用和有效的。ｌＩ类推荐是指该诊疗措施的循 证医学依据结果不一致．专家观点有分歧．其中ｌＩ ａ类推荐指 依据大多数的循证医学证据或专家观点．该诊疗措施被认为 是有益和有效的：ＩＩ ｂ类推荐是指依据当前的循证医学证据
ACCF AHA心力衰竭指南解读
ACCF/ AHA心力衰竭指南解读美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合公布了最新版心力衰竭（heart failure，HF）治疗指南[1]。
本指南正文逾150页，加上附录和参考文献超过300页，其内容非常丰富，并非仅是对2009年HF指南[2]的更新，而是根据循证医学新证据的重新再版，本文对该指南做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。
1 指南指导下的医学治疗从经验医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。
新指南强调：必须遵循“指南指导下的医学治疗”（guideline directed medical therapy，GDMT）。
这一新概念代表由ACCF/AHA 指南推荐的优化药物治疗（主要是Ⅰ类推荐），旨在使医生能方便地决定个体的最佳治疗。
GDMT 的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。
此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。
在很长一段时间内，我们都认为HF是一种致命的诊断，死亡基本上是注定的。
但在过去数年间，人们对HF的理解和治疗能力已经有了很大提升，拥有了非常有效的干预手段。
我们应当认识到HF已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。
指南的撰写者之一的Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能高达50％。
与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。
需要指出的是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实践，而特定患者的诊疗必须由临床医师根据具体情况来确定，可偏离指南。
2 循证方法学在循证方法学方面，新指南将Ⅲ类推荐分开描述，以确定该推荐对患者是“无益”还是“有害”。
ACCFAHA心衰诊治指南解读
可 加用小剂量多巴胺增加肾血流量，增强利尿效果。
➢（3）经DGMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管 加压 素拮抗剂托伐普坦。
➢（4）根据病情适当抗凝治疗，以预防静脉血栓形成。 ➢（5）透析治疗主要用于严重容量超负荷、对药物治疗无效的慢
➢⑻ 抗凝剂适用于伴有房颤以及有心源性栓塞风险患者。 ➢⑼ 他汀类不推荐用于阶段C患者，有心肌梗死病史的
阶 段B患者可以使用。
➢⑽ w-3脂肪酸对NYH第A1I8I页-/I共V3级1页HFrEF患者可酌情使用。
➢植 入 装 置 治 疗 ： I C D 适 应 症 ： 急 性 心 肌 梗 死 后 4 0 d 、 N Y H A I I - I I I 级 、 LV E F ≤ 3 5 % 、 已 接 受 G D M T 治 疗 方 案 、 预 期 生 存 期 ﹥ 1 年 的 H F r E F 患 者 。 CRT适应症： LVEF≤35%、 NYHAII-III级或门诊IV级、LBBB、或QRS时限 ≥150ms、接受GDMT治疗的HFrEF患者。NYHAI-II级、非LBBB、QRS时 限﹤150ms，以及生存期﹤1年者不宜使用。终末期心衰患者使用循环支持 治疗，以等待心脏移植时机。
➢心衰合并症及其治疗 合并房颤者的主要治疗原则包括抗凝、控制心室率及 恢复窦律。合并贫血者可试用促红细胞生成素治疗。合并抑郁症者应予抗抑 郁治疗。
第19页/共31页
急性失代偿心衰-治疗主要依据GDMT方案并注意
➢ （1） β受体阻滞剂应在循环稳定，成功停用利尿剂、血管扩张 剂、 正性肌力药物后小剂量开始使用。
第10页/共31页
2009美国《成人心力衰竭诊疗指南更新》解读
“控制源头，防治心衰”的新概念，是心血管事件链
理论的进一步发展。而今年的指南更新又提出，一 定要切实有效地降低心衰患者的再住院率，今年的 ＡＣＣ大会并宣称到２０１２年底医保患者心衰的再住 院率将减少２０％。而要完成这个艰巨的任务，必须 认真切实地执行上述防治及医疗手段。 美国２００９更新指南更富实用性，强调了在住院
生堡凼拄盘查垒堂生！Ｑ旦箍堡鲞筮！Ｑ翅垡塾垫』！螋丛鲤：堡！迪！塑：型：堡：№：！Ｑ ．内科论坛・
２００９美国《成人心力衰竭诊疗指南更新》解读
吴学思
心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病发展的最 后阶段，随着对心血管疾病治疗方法的进展和人口
续使用。
对于射血分数降低的住院心衰患者，如果之前 从未使用过能够改善预后的口服药物，建议在出院 前症状稳定时开始使用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ及Ｂ受体阻滞
阶段划分为从Ａ到Ｄ的４个阶段，再一次提出了
活状态存活＞１年的患者建议植入ＩＣＤ作为一级预 防，以减少心脏性猝死及总的病死率”。 整合有ＩＣＤ和ＣＲＴ功能器械三腔起搏除颤器 （ＣＲＴＤ）的指征，新指南拓展ＣＲＴＤ的适应证条件 与ＣＲＴ相同，将“最佳药物治疗基础上，ＬＶＥＦ≤
３５％、ＮＹＨＡⅢ～Ⅳ级、窦性心律失同步者（ＱＲＳ时 限≥Ｏ．１２ ｍ８）植入有／无ＩＣＤ功能的ＣＲＴ，除非有禁 忌证”列为Ｉ类建议。同时新增两个ＩＩ ａ类指征：
万方数据
剂。
寿命的延长，心衰的发生率逐年增加。在美国心衰
已经成为６５岁以上人群住院的首要原因，也是心血
管疾病医疗费用的主要支出部分，因而成为重要的 公共卫生问题。２００９年３月美国心脏病学会及美 国心脏学会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）联合国际心肺移植协会共
同出版了２００９心衰诊疗指南更新。对２００５年版的
02ACC AHA 成人慢性心力衰竭评价和处理指南(一)
ACC/AHA成人慢性心力衰竭评价和处理指南引言心力衰竭(HF)是一个重大公众健康问题。
在美国有HF患者近500万,每年新诊断心力衰竭患者近50万。
HF是每年1 200万～1 500万门诊及650万住院天的根本原因。
在过去10年,由HF作为第一诊断的年住院人数从55万增加到90万,而作为第一诊断或第二诊断则从170万增加到260万。
每年HF作为主要或协同原因而死亡的患者近30万。
尽管治疗有进步,死亡人数仍在持续增加。
HF本质上是一个老年性疾病。
超过65岁的人群约6%～10 %有HF ,而且大约80 %的HF住院患者年龄大于65岁。
HF是最常见的医疗保险诊断相关疾病,花在HF的诊断和治疗的医疗保险费多于其他任何诊断。
1991年HF的总的住院及门诊费用约381亿美金,这接近于当年卫生保健预算的5.4 %。
1995年ACC/AHA第一次公布HF评价和处理指南。
此后,治疗这一常见、花费多、使活动能力下降及致死的疾病的药物及非药物方法已取得很大进展。
因此,ACC/AHA认为重新审查和更新指南的时机已到,并充分认识到HF的理想的治疗仍处于进展中。
在形成本文件时,起草委员会决定采用一个新的HF分类方法,新的分类将HF分为4个期。
A 期指患者处于发生HF的高度危险,但无HF的器质性异常;B 期指患者有心脏器质性异常,但从未出现HF的症状;C 期指患者既往或当前有HF 相关症状,并有器质性心脏疾病的基础;D 期指HF终末期患者,需要特殊的治疗策略,比如机械辅助循环,持续正性肌力药输注、心脏移植或者临终关怀治疗。
当然,出于诊断或编码目的,仅后两期符合传统的HF 的临床诊断。
这一分期法认为发生HF 有确定的危险因素及器质上的先决条件,即使在左室功能不全或症状出现之前的治疗性干预也能降低HF 的发病率和死亡率。
这一分期旨在补充而不是替代纽约心脏协会(NYHA) 心功能分级,后者主要估量处于C期或D 期患者症状的严重程度。
成人心力衰竭指南解读(全文)
成人心力衰竭指南解读（全文）心衰是一个临床综合征，可因任何结构和功能性的心脏疾患损害了心室的充血和射血机能。
美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）于1995年首次发表了“心力衰竭的评估和治疗指南”2001年对指南进行了更新。
此后，由于对此常见综合征的药物和非药物治疗的迅猛发展，2005 年9 月底ACC/AHA 推出了最新的慢性心衰治疗指南，全面、客观地评估了现有的心衰治疗最新循证医学结果及心衰专家的临床经验，对目前临床心衰的规范治疗具有现实的指导意义，本文对其要点作一解析。
1.预防新发心肌损害及减少进一步损伤，避免心脏重构的启动和进展。
心衰是进展性的疾病，左心室功能不全开始于心肌的损伤，一旦发生，即使没有新的心脏损害时仍向前进展。
这一进展的主要表现是心脏重构-左心室几何形态和结构的改变，心室扩张、肥大，变成更象球形。
重构不仅增加了血液动力学对衰竭心脏室壁的压力，也降低它的机械作功，增加二尖瓣反流，使重构的过程持续和加剧。
心脏重构通常出现在症状发生前数月或数年，在症状出现后及在治疗过程中继续存在，是导致症状恶化的主要因素。
因此，避免心脏重构的启动和进展是预防和治疗心衰的关键。
1.1.新指南强调了对A 期（将来发生心衰的高危人群）患者危险因素的干预，易患人群中增添了肥胖和代谢综合征，在Ⅰ级建议中强调对糖尿病患者应积极控制血糖预防心脏病和心衰，将高危人群的定期评估建议从原来的Ⅱa 提升到Ι级。
癌症患者治疗中的放疗、化疗药物，吸烟、可卡因等违禁药品均对心脏有毒性作用，应尽量避免和减少它们对心脏的损害。
数个流行病学研究虽然没有发现酒精摄入量和随后心衰的发生之间存在相关，新指南写作委员会仍强烈建议：任何有酒精滥用或现在日常大量饮酒的患者或新发心衰而原因不明的患者应戒酒。
1.2.对B期（心脏有结构性异常或重构，无心衰症状）的患者治疗的重点是逆转或减缓心室重构的发生控制能够引起心脏损害的危险因素防止发生到心衰的阶段。
2009年ACCAHA成人心衰指南(部分)
2009年ACC/AHA成人心衰指南（部分）1. The diagnosis of HF is primarily based on signs and symptoms derived from a thorough history and physical examination. Clinicians should determine the following:心衰的诊断主要依靠病史询问与体格检查所获取的症状与体征。
临床医生应当确定以下情况：（证据级别：C）：a. adequacy of systemic perfusion; 足够的体循环灌注b. volume status; 容量状态c. the contribution of precipitating factors and/or comorbidities; 诱因和/或并发症的影响d. if the heart failure is new onset or an exacerbation of chronic disease; and是否为新发心衰还是慢性心衰恶化；以及e. whether it is associated with preserved ejection fraction. Chest radiographs, electrocardiogram, and echocardiography are key tests in this assessment. (Level of Evidence: C)射血分数是否保持正常。
胸片、心电图和超声心动图是评估中的关键检查项目。
2. Concentrations of B-type natriuretic peptide (BNP) or N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) should be measured in patients being evaluated for dyspnea in which the contribution of HF is not known. Final diagnosis requires interpreting these results in the context of all available clinical data and ought not to be considered a stand-alone test (565,566). (Level of Evidence: A)对于不清楚呼吸困难否是由心衰所致的患者，应该测定BNP或者NT-proBNP的浓度。
ACC_AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗最新指南简介_二_
·最新医学动态·ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗最新指南简介（二）亓鹏，张朝香［关键词］心力衰竭；诊断；治疗；指南［中图分类号］R541.6［文献标识码］A doj：10.3969/j.issn.1674-3245.2010.05.0325.3.2对射血分数正常心衰患者的治疗建议新指南无变动，具体内容从略。
5.4难治性心衰（D期）治疗该期需强调的是：新指南仍不推荐常规间断静脉输注正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺或米力农）及血管扩张药物（硝酸甘油、硝普钠及奈西立肽），仍列为Ⅲ类推荐。
其他内容无变动，具体内容从略。
6对特殊人群治疗部分新版指南仅对黑人患者的治疗建议由旧版的Ⅱa类上升至Ⅰ类建议（见C期治疗部分）。
7合并有其他疾病的心衰患者治疗部分新版指南增加了心衰合并房颤患者的治疗建议（见C期治疗部分）。
8住院患者治疗的建议（新增内容）Ⅰ类推荐：（1）心衰患者的诊断主要依据通过详尽询问病史和全面体检获得的症状和体征。
临床医生应当明确以下情况：①体循环灌注是否充足；②容量状况；③诱因和（或）合并症的作用；④系新发心衰还是慢性心衰恶化；以及⑤射血分数是否尚可？胸片、心电图和超声心动图是评价中的关键检查（证据级别C）。
（2）对于存在呼吸困难而不确定是否存在心衰的患者应测定脑钠肽（BNP）或NP-proBNP。
最终诊断心衰要依据所有临床资料，结合脑钠肽结果，而不能仅仅依据单一的脑钠肽结果（证据级别A）。
（3）应通过心电图和肌钙蛋白检测迅速判断是否存在因急性冠脉综合征诱发的心衰入院，并根据患者的整体状况及预后采取适当的治疗措施（证据级别C）。
（4）由于识别患者合并存在的临床状况对于指导治疗非常重要，推荐对下列可能的急性心衰诱发因素进行评价：①急性冠脉综合征/冠脉缺血；②严重的高血压；③房性或室性心动过速；④感染；⑤肺栓塞；⑥肾功能衰竭；⑦医源性或饮食的不依从性（证据级别C）。
（5）推荐给予氧疗（吸氧）改善低氧的相关症状（证据级别C）。
解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南
解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭（简称心衰）患者治疗临床实用指南[1]。
为了帮助临床医师选择具体患者的最佳治疗策略，新指南对心衰的定义和分类进行了修订，重点强调以患者为中心的结果，例如生活质量、参与决策、护理协调、过渡和姑息治疗。
一、新版指南的主要内容1.心衰的分类与定义分为2类4期。
第1类：左室射血分数（LVEF）减低（≤40％）的心衰（HFrEF），也称为收缩期心衰。
第2类：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也称为舒张期心衰，又分为LVEF临界（41-49％）和LVEF 改善（＞40％）两种。
A期：心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状。
B 期：有结构性心脏病但无心衰体征或症状。
C期：有结构性心脏病且（曾）有心衰症状。
D期：顽固性心衰且需要特殊干预。
ACC和AHA的这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。
纽约心脏协会（NYHA）的分级则强调运动能力和疾病的症状状态。
2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次评估病史和物理检查应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心性和非心性疾患或行为。
在特发性扩张型心肌病（DCM）患者，询问3代家族史，帮助诊断家族性DCM。
在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体重、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。
风险评分多变量风险评分可评估门诊或住院患者发生死亡的风险。
应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分、CHARM风险评分和CORONA风险评分。
I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HFpEF。
在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分、EFFECT风险评分、ESCAPE风险模型和出院评分、以及优化心衰风险预测列线图。
诊断性检查初次化验检查包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。
心力衰竭指南及新进展
ACCF/AHA 心力衰竭指南解读---新变化及药物治疗1 新版指南地变化1.1 编写结构新变化新版指南由2009年地8个部分增至13个部分。
将心力衰竭地定义,分类,流行病学单列为独立地部分,以强调其重要性与增加了新地内容。
在2009版指南,"住院患者"是"治疗部分"地内容,而在新版指南将"住院患者"单列为一部分,以强调非"住院"地血流动力学稳定地心力衰竭患者与"住院"地血流动力学恶化或出现严重并发症地心力衰竭患者地不同,以及后者治疗地重要性与特殊性。
另外,新版指南将"心脏结构异常与其它心力衰竭病因"列为单独地部分以强调寻找心力衰竭病因与对因治疗地重要性。
1.2 提出了一个新地术语--GDMT该版指南首次提出了一个新地术语GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,将其译为"遵指南药物治疗"。
这一术语地提出旨在强调包括心力衰竭在内地心血管病地治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行,这将使患者达到最大程度获益。
1.3 强调了心力衰竭地分期与分期治疗策略纽约心脏协会（NYHA）地心功能分级,强调了患者地主观症状,运动耐量与整体状态。
该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。
NYHA分级是独立地死亡预测因素。
但该方法主观性强,变化快是其缺点。
新版指南则强调了心力衰竭地分期,即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）A 期:有危险因素无心脏结构性改变,无症状;B期:开始有心脏结构性改变,无症状;C 期:有结构改变,有症状;D期:用难治性心力衰竭,终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述,尚无统一标准。
分期地概念强调了心力衰竭从无到有,由轻到重,由可逆到不可逆,由量变到质变地发展过程,强调了早期治疗,上游治疗地可逆性与重要性,也强调了不同时期心力衰竭治疗策略地差异性。
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⑧中彳酱学馐廖孽报
６囵
编辑：汪春丽电话：（０１０）８５１５８７２８美编：萧书彬
中华医学信息导报２０１０年３月２７日第２５卷第６期
Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｍａ—ｃｍｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
国冠心痛介入沙龙暨第一届临床心血管病大会由中华医学会、中国医疗保健国际交流促进会、中华心血管病
科大学心脏病学系联合主办，于１月２１—２４日在北京召开。
本届会议为涉及心血管疾病多个亚专业的・临床心血管病大会，内容丰富，既有高端技术交流，又有临床基本知识、基本技能的培训，其中融汇了高血压、高血脂、心衰、结构性心脏病、冠心病、心律失常、糖尿病和肾脑损害的诊断治疗。
２００９ＡＣＣＦ／ＡＨＡ
《成人心力衰竭诊疗指南更新》解读
口本报记者汪春丽
心力衰竭（心衰）是各种
心血管疾病的终末阶段，发生
率逐年升高。
２００９年３月美国心脏病学基金会／美国心脏学
会（ＡＣＣＦ／ＡＨＡ）联合国际心
肺移植学会发布了《成人心力
衰竭诊疗指南更新》，对２００５年版的部分诊疗建议进行了调
１．扩展Ｂ型钠尿肽的应用
扩展Ｂ型钠尿肽（ＢＮＰ）的作用在临床实践中愈加受到重视。
新指南将“临床心衰诊断尚未确定患者，测定ＢＮＰ及Ｎ末端钠尿肽前
体（ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ）来进一步评价是否是心衰”列为ＩＩａ类推荐。
新指南还指出ＢＮＰ幂１３ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ均可用于心衰患者的危险分层。
但指
２．重申药物治疗是心衰治疗的基石
新指南重申，药物治疗是心时，应用血管紧张素受体拮抗剂衰治疗的基石。
对于左室射血分数（ＬＶＥＦ）降低且目前有体液潴留表现的患者，建议给予利尿剂治疗并限制钠盐摄入。
建议所有现有或曾有心衰症状且ＬＶＥＦ降低患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ），不能耐受ＡＣＥＩ
（ＡＲＢ）。
１３受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地络或美托洛尔缓释片）应该用于所有症状稳定且ＬＶＥＦ降低的心衰患者，除非存在禁忌证。
新指南增加“在最佳的ＡＣＥＩ、Ｂ受体阻滞剂及利尿剂治疗基础上，非裔美国人、中重度
整。
哈尔滨医科大学第一临床医院李为民教授在本次会议上对该指南进行了精彩解读。
南同时指出ＢＮＰ禾口ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ／ｌ＜可单独用于确诊或排除心衰，用于指导心衰治疗药物剂量滴定的有效
性也未取得一致『生的意见。
心衰患者可考虑联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐以改善症状”的建议（Ｉ类建议，Ｂ级证据）。
应尽量避免使用或停用那些会对ＬＶＥＦ降低的心衰患者临床状况造成不良影响的药物（如非甾体类抗炎药物、大多数抗心律失常药物以及大多数钙通道阻滞剂）。
３．调整关于埋藏式心律转复除颤器及心脏再同步治疗的
治疗建议
为与ＡＣＣ／ＡＨＡ／美国心律学会（ＨＲＳ）发表的器械治疗指南相一致，新指南修改了部分埋藏式心律转复除颤器（ＩＣＤ）及心脏再同步治疗（ＣＲＴ）的建议。
新指南
指出“对于＠缺，ｄｓｔ＇ＩＣＦ－张｜生心肌病及心肌梗死后至少４０天的缺血｜生心脏病、ＬＶＥＦ
３５％、ＮＹＨＡＩＩ～Ⅲ
级的患者，已接受最佳药物治疗且预期可以以较好生活状态生存＞１年时，建议置人ＩＣＤ作为心脏性猝
死的一级预防，以降低总病死率”
（Ｉ类建议）。
ＩＣＤ适应证由旧指
南中的ＬＶＥＦ、＜３０％调整至≤３５％，以期此项技术能更好地用于心脏性猝死预防。
新指南中三腔起博除颠器（ＣＲＴＤ）的适应证与ｃＲＴ相同，即“ＬＶＥＦ一＜３５％、窦性心律、ＮＹＨＡＩＩＩ～Ⅳ级、已接受最佳药物治疗且，已删：失同步化（目前定义为ＱＲＳ时限≥ｏ．１２ｍＳ）的心衰患者应置人有或无ＩＣＤ功能的ＣＲＴ，除
非有禁忌证”（Ｉ类建议）。
新指南新增２项ＩＩａ类建议：“对于
ＬＶＥＦ≤３５％、ＮＹＨＡ
ｍ～ＩＶ级、
已接受最佳药物治疗、ＱＲＳ时限≥０．１２ｍＳ且合并心房颤动的患者，可考虑置入有或无ＩＣＤ功能的ＣＲＴ”（证据级别Ｂ）；“对于
ＬＶＥＦ≤３５％、ＮＹＨＡ
１１Ｉ～ＩＶ级、
已接受最佳药物治疗且长期依赖心室起搏的患者，置人ＣＲＴ是合理的”（证据级别ｃ）。
广第四军医大学西京医院王海昌教授：
ＪＣＴＯ病变导丝的选择及应用
ｃＴｏ病变的介入治疗成功或失败的预测因素
我们能够从慢性完全闭塞病变（ＣＴＯ）病变术前造影图像中判断手术成功率的高低，另外，
次病变的影像学和组织学特征决定了我们选择导丝时的策略。
亲水和（或）聚合物涂层硬导丝的应用
常用的亲水和（或）聚合
物涂层硬导丝包括ＰＴ２Ｍ
Ｓ、
Ｃｒｏｓｓｗｉｒｅ
ＮＴ、Ｐｉｌｏｔｌ
５０—２００
等，这类导丝的优点是通过闭塞段快，但容易进入夹层。
缠绕型硬导丝的应用
４．增加心衰合并房颤的处理建议
新指南指出，对于心衰合并房颤患者，选择节律控制或
单纯室率控制策略都是合理的（１１ａ类建议，Ａ级证据）。
５．不推荐正性肌力药物及血管活性
药物的常规间断输注
对于难治性终末期心衰患者，新指南仍不推荐常规间断输注正性肌力药物（多巴酚丁胺、多巴胺或米力农）及血管
扩张药物（硝酸甘油、硝普钠或奈两利肽），将其列为Ⅲ类推荐，证据级别由Ｂ级上升至Ａ级。
６．新增“心衰住院患者的处理”章节
新指南增加了“心衰住院患者的处理”章节，首次对此类患者的诊断、院内处理等方面提出了具体建议。
新指南强调，心衰的诊断建立在患者症状、体征和病史基础上，应对患者循环灌注和容量负荷状态、诱因和并发症等进行评估，在此过程中胸片、
心电图和超声心动图是关键的辅助检查项目。
急性冠脉综合征（ＡＣＳ）所致心衰住院患者，应迅速接受心电图及肌钙蛋白测定及
相应治疗，并应接受整体情况及
预后评价。
新指南还指出，明确
患者心衰急『生发作的诱因（如Ａｃｓ
或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭或药物不当等）是指导治疗的关键。
新指南强调
对有明显体液潴留心衰患者应尽
早、充分静脉应用袢利尿剂，如充血症状缓解不明显，建议应用
常用的缠绕型硬导丝包括Ｍｉｒａｃｌｅ系列，具有标准的非亲水的螺纹头部，适用于突破开口部闭塞病变的硬纤维帽，闭塞处有分支血管时也可利用它
大剂量袢利尿剂，加用第二种利尿剂（美托拉宗、安体舒通或静脉应用氢氯噻嗉）或持续输注袢利尿刘。
对于低血压伴灌注不足及心脏充盈压明显升高者，建议静脉给予正性肌力药或升压药物，同时考虑进一步的疗效及明确治疗方法。
对呼吸窘迫或灌注不良患者，临床较难判定心脏充盈压
情况时应行侵人｝生血液动力学监测
以指导治疗。
射血分娄妤年低、症状加重需入院的心衰患者，除有血流
动力学不稳定或禁忌证外，建议维
持原有药物治疗（特别是ＡＣＥＩ或ＡＲＢ及Ｂ受体阻滞剂），若此前
未、…ｚ－－Ｅｌ服药物治疗，建议在出院
前且症状稳定时，开始服用ＡＣＥＩ
或ＡＲＢ及ｐ受体阻滞剂。
ｐ受体
阻滞剂的应用应在成功停用静脉利
尿剂、血管扩张剂和正｜生肌力药物
后进行，从小剂量开始，逐渐加量。
（以上均为Ｉ类建议）。
“束『Ｊ”破纤维帽。
亲水涂层软导照的应用
亲水涂层软导丝包括
Ｒｕｎｔｈｒｏｕｇｈ
ＮＳ（Ｆｌｏｐｐｙ）、
Ｗｉｓｐｅｒ等，具有亲水性，适用
一中医一届都一七首一第一
志
一
杂
万方数据
万方数据。