严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：究竟改变了什么？
感染性休克治疗指南
L 免疫球蛋白
对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉给予免 疫球蛋白（2D）。
M硒
不建议静脉给予硒治疗严重脓毒症（2C）。
O 脓毒症诱导ARDS的机械通气
略
P 脓毒症患者的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞
3、对于合并严重感染性休克的患者，当需要控制感染源时， 采用对生理损伤最小的有效干预措施，如对脓肿进行经皮 引流而不是外科引流（UG）。
4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓 毒症或感染性休克感染源的血管辅助装置（UG）。
F 感染的预防
1a、采用或探讨选择性口咽去污（SOD）和选择性消化道 去污（SDD）方法，以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的 发生率（2B）。
8、不建议将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。
9、对于所有需要应用血管升压药治疗的患者，如果条件允 许，尽快置入动脉导管（UG）。
I 正性肌力药物治疗
1、存在下列情况时，以达20ug·kg-1·min-1的速度试验性 输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺： （a）心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍， （b）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现 灌注不足征象（1C）。
3、采用床旁监测方法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎 处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或 血浆血糖水平（UG）。
R 肾脏替代治疗
略
S 碳酸氢盐治疗
1、对于灌注不足诱导乳酸血症且pH≥7.15的患者，反对应 用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用 （2B）。
T 预防深静脉血栓形成
2、反对通过应用增加心脏指数的方法来预先确定超常水平 （1B）。
最新：严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读-文档资料
糖皮质激素
1. 指征：氢化考的松只给血压对输液与升 压药反应很差的成人脓毒症休克病人 （2C级）。
2. 不用ATCH激发试验去选择需要使用氢化 考的松的成人病人（2B级）
，
3.有氢化考的松，则不选用地塞米松。 （2B)
4. 停用升压药，同时停用氢化考的松(2D）
5. 剂量不大于300mg。(1A)
1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定 是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引 流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、 摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生 物感染的源头控制（1C）。
2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为 潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组 织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。
虽然有一些研究提出多巴胺治疗在休克或脓毒症时对 肾脏并没有明显的保护作用， 但仍有很多医师为这一目 的采用多巴胺治疗。仅有很少的研究结果表明一种升压药 比另外一种更为优越，但有一些小规模的随机研究提出去 甲肾上腺素比其他升压药能更快地达到所需要的血压水平， 同时心率过速发生相对较少。“重症患者脓毒症发生情况” 研究结果表明与去甲肾上腺素相比，临床治疗过程中不加 控制地应用多巴胺可增加病死率。
2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的 联合治疗（2D）。
2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时， 建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选
择最恰当的单一治疗（2D）
3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治 疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫 缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应 适当延长疗程（1D）。
2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可 疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或 多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染 病灶中的药物浓度足够高（1B）。
重症感染及感染性休克诊治进展
(Severe Sepsis and Septic Shock)
流行病学
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器 官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率 和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就 有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数 字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重 感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0% 的速度上升。
推荐了一个PIRO作为脓毒症的“分阶段诊断系 统”(stagingsystem),从而可以比较客观地反映病情的轻 重程度,进一步完善脓毒症的诊断。 PIRO系统的基本内容包括:1素因指脓毒症患者病前的基础 状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反 应性、对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多态性)等;2感 染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物 种类及其毒性产物、药物敏感性等;3要求所采用的指标和 (或)标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度,通过 临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者 的分层分析;4希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴 结转移(TNM)分类系统,清晰而又准确地反映器官功能障碍 程度。
概念
SIRS (全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症) Sepsis (感染中毒症、脓毒症、全身性感染)
Severe Sepsis (严重感染中毒症、重症感染、 严重全身性感染、严重脓毒症)
Septic Shock (感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性 休克) ----1991年ACCP/SCCM在芝加哥会议上首次提出
指南的制定（SSC-Phase 2)
11个国际组织包括美国危重病医学会 （SCCM）、欧洲危 重病医学会 （ESICM）、国际感染论坛( ISF）、澳大利 亚新西兰危重病医学会（ANZICS）、美国危重病护理学 会（AACCN）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国急诊医 师学会（ACEP）、美国胸腔学会（ATS）、欧洲呼吸学会 （ ERS ） 、 欧 洲 微 生 物 与 感 染 学 会 和 外 科 感 染 学 会 （SIS）。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同 参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,该指南将成为 严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。
严重感染与感染性休克的血流动力学特点
严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。
体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。
严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降。
严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常,从而导致血流分布异常。
在感染性休克发生的早期,由于血管扩张和通透性的改变,可出现循环系统低容量状态。
经过容量补充后,血流动力学则表现为高动力状态。
外周阻力下降、心输出量正常或升高,作为循环高流量和高氧输送的形成基础成为了感染性休克的主要特点。
感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征,与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点明显不同。
严重感染时,组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。
微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。
炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加,使血管内容量减少、组织水肿;组织内通血微血管密度下降,无血流和间断血流的微血管比例增加。
这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍,在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。
同时,炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也明显受到影响。
这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重,加速了休克的发展。
推荐意见1:感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
(E级) 严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。
这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。
为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断,人们做了大量的工作,并不断形成新的共识。
1991年8月美国胸科医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)联席会议规定了全身炎症反应综合征(SIRS)的明确定义和诊断标准:SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。
严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：究竟改变了什么？
严重全身性感染(severe sepsis)及感染性休克(septic shock)是ICU患者的首要死亡原因[1, 2]，住院病死率高达30 – 50% [3, 4]。
全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[5, 6]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[7]。
那么，更新后的指南究竟留给我们什么样的思考？一．定义更新，疑义犹在新指南有关全身性感染的诊断采用2001年共识会议制定的标准（表1）[8]。
提出这一诊断标准的目的之一在于纠正1992年共识标准存在的敏感性高但特异性差的问题[9]，通过引入新的指标（分别为一般指标、炎症指标、血流动力学指标、器官功能不全指标及组织灌注指标），旨在提高诊断的特异性。
但是，这一诊断标准缺乏临床可操作性。
一方面，共识标准未能说明诊断全身性感染应当符合上述五类标准中的几类，另一方面，也未能说明在某类指标中需要满足几项表现。
例如，上呼吸道感染患者体温> 38.3°C，能否诊断全身性感染？如果答案是肯定的，其实与1992年的共识标准并无区别，甚至更为敏感且缺乏特异性。
如果答案为非，那么还需要满足什么标准？如果需要同时满足上述五类标准，就意味着患者应当具有器官功能不全及组织灌注不足的临床表现。
此时，不仅符合全身性感染的诊断，同时也可以诊断严重全身性感染甚至感染性休克。
事实上，2001年共识标准发布十多年来未能在临床得到普遍使用，相信与上述因素不无关系。
表1 全身性感染的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：一般指标▪发热(核心体温> 38.3°C)；▪体温过低(核心体温< 36°C)；▪心率> 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD；▪呼吸频数；▪神志改变；▪明显水肿或液体正平衡(> 20 mL/kg/24 hr)；▪无糖尿病患者出现高血糖(> 140 mg/dL)炎症指标▪白细胞升高(> 12 x 109/L)；▪白细胞缺乏(< 4 x 109/L)；▪白细胞计数正常但未成熟形态> 10%；▪血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；▪血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD血流动力学指标▪低血压（收缩压[SBP] < 90 mmHg，平均动脉压< 70 mmHg，或SBP下降> 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)器官功能不全指标▪低氧血症(PaO2/FiO2 < 300)；▪急性少尿(< 0.5 mL/kg/hr)；▪肌酐上升> 0.5 mg/dL；▪凝血障碍(INR > 1.5或aPTT > 60 s)；▪肠梗阻(无肠鸣音)；▪血小板缺乏(< 100 x 109/L)；▪高胆红素血症（总胆红素> 4 mg/dl或70 μmol/L）组织灌注指标▪高乳酸血症(> 1 mmol/L)▪毛细血管充盈差或皮肤花斑aPTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差二．感染诊治，有所改进对于严重全身性感染和（或）感染性休克，针对感染的诊治措施是影响预后最为关键的因素。
感染性休克指南解读
建议力度
A、B、C、D、E
两级建议， Strong(Grade1),Rec ommend,表示选择是 肯定的，尽管价值不 同多数患者应采用。 Weak(Grade2):Sugg est,表示选择不甚肯 定，采用与否取决于 各患者状况和价值
【Initial Resuscitation】(初始复苏)
• Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始 液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L） • 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程， 不应延迟到入住ICU才启动 • 推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏
液体治疗
2008： • 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟 内至少要用1000 ml晶体液或300~500 ml胶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的 液体治疗)(1D) 2012： • 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液 体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少 30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（1B）
液体治疗
• 2008：推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学 (例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 在只有心脏 充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时, 应降低补液速度(1D) • 2012：建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方 法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、 SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（1C）
Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31.
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
SSC
Surviving Sepsis Campaign Guideline
最初复苏(initial resuscitation) 诊断(diagnosis) 抗生素治疗(antibiotic therapy) 感染源控制(source control) 液体治疗(fluid therapy) 升压药物(vasopressors) 强心药物(inotropic therapy) 激素(steroids) 血液制品(blood product administration)
2012 SSC严重sepsis/感染 性休克指南
济宁市第一人民医院
屈峰
全身性感染(sepsis): 流行病学
Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.
初始复苏和感染问题
A初始复苏：临床意识，早期识别 （1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组 织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏 目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量 ≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%； （2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通 过目标复苏使血乳酸下降至正常值；一旦发现存在低灌 注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才开 始。 （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标， 并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给 予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复 苏目标。
严重感染与感染性休克课件(2)
梗阻性休克特点
常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动 脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。
心排血量减少 体循环阻力增加（代偿性） 前负荷或充盈压随病因而不同
休克的病理生理
微循环改变 代谢异常 脏器继发性损害
代谢异常
代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体 内的无氧酵解过程成为能量的主要供应途径， 能量供给不足。
代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的 代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳 酸性酸中毒。
糖原酵解
无氧糖酵解 细胞浆
有氧糖酵解氧化 线粒体
糖原---葡萄糖-------丙酮酸
O2 CO2 H2O
结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和。
No Image
Pathophysiology of sepsis. The pathogenesis of sepsis involves a complex interaction of inflammatory mediators, activation of host cells to release counter-inflammatory mediators, role of tissue factors in triggering coagulant response, and suppression of endogenous fibrinolysis, these pathophysiologic mechanisms are depicted in this schematic,
2ATP 乳 酸
三羧酸循环
36ATP
Mizock BA,Falk JL:Cirt Care Med:1992,20:8
SSC严重sepsis感染性休克指南概要
十七、BUNDLE的更新
将过去的6小时复苏bundle 和24小时处理 Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle 和6小时的感染性休克bundle。
十八、Sepsis resucitation bundle （3小时内完成）
（1）测定血乳酸， （2）应用抗生素前获得培养标本， （3）1小时内广谱抗生素应用； （4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L 时，1
（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加 用氟氢可的松；
（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。
九、血制品的输注
（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情 况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、 急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使 Hb≥70g/L。
（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者， 可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。
十二、血糖控制
（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策 略。
（2）当连续两次血糖测定>180mg/dL(11.1mmol/L) 时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于 110-180mg/dL (6.1-11.1mmol/L) 之间；
感
经 过
染 的 发
病
感染 菌血症
SIRS Sepsis（脓毒血症）
重症sepsis Sepsis Shock
MODS
一、复苏
（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者 的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时， 复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿 量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；
感染性休克指南解读专家讲座
感染性休克指南解读专家讲座
第5页
感染性休克指南解读专家讲座
第6页
毛细血管内皮损伤示意图
感染性休克指南解读专家讲座
第7页
Sepsis新定义
1992年
器官功
效障碍
年
指标
感染性休克指南解读专家讲座
年
SIRS(2项)+ 感染
感染性休克指南解读专家讲座
第41页
5.其它治疗
提议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序 化镇静(2A)
深静脉血栓预防 营养支持--严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流
动力学稳定者尽早开始营养支持(48 h内)，首 选肠内营养。小剂量血管活性药品不是使用早 期肠内营养禁忌证(2C) 存在营养风险严重脓毒症患者，早期营养支持 应防止过分喂养，以20～25卡/kg为目标(2C) 血糖控制
感染性休克指南解读专家讲座
第31页
详细治疗方案选择
感染性休克指南解读专家讲座
第32页
1.抗感染
推荐一旦明确诊疗严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效静脉抗菌药品治疗(1C)
推荐初始经验性抗感染治疗方案采取覆盖全部可 能致病菌(细菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染 源组织内能到达有效浓度单药或多药联合治疗(1B)
推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动 态观察与分析容量与心脏、血管功效状态是否适应机 体氧代谢需要。（E级）
感染性休克指南解读专家讲座
第19页
感染性休克定义及发病机制 感染性休克相关监测 感染性休克治疗
感染性休克指南解读专家讲座
第20页
治疗基石
2012和脓毒症指南对比资料
08
4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏 保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析 表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂 的作用时未发现明显差异。因此,目 前尚无证据支持低剂量多巴胺可保 护肾功能。
5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要 血管升压药物的患者建立动脉通路 (1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数 据可重复分析,连续的监测数据有助 于人们根据血压情况制定下一步治 疗方案。
3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤 最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引 流而不是外科引流(1D)。
4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器 具(1C)。
08
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复 苏。目前没有证据支持某种液体优于其 他液体(1B)。
缩压下降> 40 mm Hg ,或按年龄下降> 2 个标准差〕，混合静脉血氧饱和度> 70 %b，心 排指数> 3. 5 LP(min·m2)
器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2 < 300 mm Hg)，急性少尿[尿量< 0. 5 mlP(kg·h) 或45 mmolPL 的渗透浓度至少2 h]，肌酐增加> 5 mgPL，凝血异常(国际标准 化比率> 1. 5 或活化部分凝血活酶时间> 60 s)，腹胀(肠鸣音消失)，血小板减少症(血小 板计数< 100 ×109PL)，高胆红素血症(总胆红素> 40 mgPL 或70 mmolPL)
guidelines for management of severe sepsis and septic M,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
（E级）推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。
（E级）推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
（E级）推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
（E级）推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。
（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。
（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。
（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。
（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。
（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。
（C级）推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代的需要。
（E级）推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复。
（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。
（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。
（B级）推荐意见15：复液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复效果更好。
感染性休克课件PPT课件
GRADE系统
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)
A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
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A.初期复苏
脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸 ≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗
1. 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死 亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰 竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC 治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 {B}
2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数 APACHEⅡ<20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐 不接受rhAPC治疗(1A)。
2.NEW 推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首 选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。
3a.如果去甲肾上腺素效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药 物(2B)。
3b.可使用血管加压素0.03 U/min。
4.多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢
的患者
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3.尽快实行影像学检查以确认感染部位（1C) {E} NEW4.推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊
断。
7
C.抗生素治疗
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓 毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标 本而延误抗生素的使用(1D)。
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C.抗生素治疗
new4.抗病毒治疗目标越早越好，并通过PCR 或病毒培养获得证据。
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严重全身性感染(severe sepsis)及感染性休克(septic shock)是ICU患者的首要死亡原因[1, 2]，住院病死率高达30 – 50% [3, 4]。
全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[5, 6]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[7]。
那么，更新后的指南究竟留给我们什么样的思考？一．定义更新，疑义犹在新指南有关全身性感染的诊断采用2001年共识会议制定的标准（表1）[8]。
提出这一诊断标准的目的之一在于纠正1992年共识标准存在的敏感性高但特异性差的问题[9]，通过引入新的指标（分别为一般指标、炎症指标、血流动力学指标、器官功能不全指标及组织灌注指标），旨在提高诊断的特异性。
但是，这一诊断标准缺乏临床可操作性。
一方面，共识标准未能说明诊断全身性感染应当符合上述五类标准中的几类，另一方面，也未能说明在某类指标中需要满足几项表现。
例如，上呼吸道感染患者体温> 38.3°C，能否诊断全身性感染？如果答案是肯定的，其实与1992年的共识标准并无区别，甚至更为敏感且缺乏特异性。
如果答案为非，那么还需要满足什么标准？如果需要同时满足上述五类标准，就意味着患者应当具有器官功能不全及组织灌注不足的临床表现。
此时，不仅符合全身性感染的诊断，同时也可以诊断严重全身性感染甚至感染性休克。
事实上，2001年共识标准发布十多年来未能在临床得到普遍使用，相信与上述因素不无关系。
表1 全身性感染的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：一般指标▪发热(核心体温> 38.3°C)；▪体温过低(核心体温< 36°C)；▪心率> 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD；▪呼吸频数；▪神志改变；▪明显水肿或液体正平衡(> 20 mL/kg/24 hr)；▪无糖尿病患者出现高血糖(> 140 mg/dL)炎症指标▪白细胞升高(> 12 x 109/L)；▪白细胞缺乏(< 4 x 109/L)；▪白细胞计数正常但未成熟形态> 10%；▪血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；▪血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD血流动力学指标▪低血压（收缩压[SBP] < 90 mmHg，平均动脉压< 70 mmHg，或SBP下降> 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)器官功能不全指标▪低氧血症(PaO2/FiO2 < 300)；▪急性少尿(< 0.5 mL/kg/hr)；▪肌酐上升> 0.5 mg/dL；▪凝血障碍(INR > 1.5或aPTT > 60 s)；▪肠梗阻(无肠鸣音)；▪血小板缺乏(< 100 x 109/L)；▪高胆红素血症（总胆红素> 4 mg/dl或70 μmol/L）组织灌注指标▪高乳酸血症(> 1 mmol/L)▪毛细血管充盈差或皮肤花斑aPTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差二．感染诊治，有所改进对于严重全身性感染和（或）感染性休克，针对感染的诊治措施是影响预后最为关键的因素。
与前版指南相似，新指南强调在开始抗生素治疗前留取适当标本进行培养的重要性，也重视影像学检查对于确定感染部位的关键作用。
与此同时，新指南还着重讨论了非常规方法（血清抗原抗体检测、生物标志物及核酸检测等）诊断致病微生物（尤其是真菌、病毒或其他病原体）的作用。
尽管部分方法（如核酸检测和降钙素原）尚未推荐常规用于临床诊断，但近年来有关新的诊断措施的研究进展理应得到临床医生的关注。
需要特别指出的是，针对器官功能不全和（或）组织灌注不足的诊治虽然是重症医学的优势，但仅满足于此并不能回答控制感染的两个关键问题（即致病微生物及感染部位）。
而有关致病微生物以及感染部位的临床判断恰恰为很多临床医生所忽视。
明确致病微生物是正确应用抗生素的前提。
另一方面，明确感染部位是评价感染灶引流措施可行性及疗效的必要条件。
有关抗生素治疗策略，新指南进行了更为深入的讨论，并有了更加明确的推荐。
在强调早期联合应用广谱抗生素进行经验性治疗的同时，更加重视降阶梯治疗对于减少细菌耐药的有益作用。
新指南推荐尽可能缩短抗生素疗程（包括根据生物标志物指导抗生素疗程），并对需要延长抗生素疗程的临床情况进行了特别说明。
由于认识到病毒作为全身性感染致病微生物的重要性，新指南对于经验性抗生素治疗中抗病毒药物的适应症进行了探讨。
三．支持治疗，不进反退对于合并器官功能不全或组织灌注不足的患者，支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。
在支持治疗方面，新指南非但没有提出新的治疗措施，反而取消了前版指南对于多项治疗措施的推荐，甚至反对采用部分措施。
由于认识到近期多项临床试验对于羟乙基淀粉(HES)安全性的质疑[10, 11]，新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选。
当患者需要大量晶体液复苏时，适当输注胶体液有可能减轻组织水肿等并发症，改善临床预后。
此时尽管并没有新的临床证据，新指南根据meta分析的结果[12]，仍然建议使用白蛋白，以满足临床应用胶体液时的需求。
多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率[13]，因此，新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。
仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者，推荐使用多巴胺。
临床研究表明，糖皮质激素治疗能够扭转休克，但不改善病死率。
因此，新指南建议，在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素，首选为持续静脉输注，每日剂量不超过200 mg。
此外，强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180 mg/dL；推荐首选肠内营养支持，强调病程早期低热卡营养支持的重要性；不建议应用免疫调节或免疫增强治疗。
四．新瓶老酒，谨慎解读与前版指南相同，新指南将众多的推荐意见精炼为集束化治疗措施(bundle)。
新的集束化治疗措施删除了小潮气量通气、活化蛋白C治疗、应激剂量糖皮质激素以及控制血糖等要求，仅仅保留了6小时复苏治疗措施，并将其进一步分为3小时和6小时内需要完成的项目（表2）。
除测定乳酸、留取培养及抗生素治疗外，新指南有关严重全身性感染与感染性休克集束化治疗最重要的措施仍然是早期目标指导治疗(EGDT)。
需要指出的是，EGDT是一项单中心研究[14]，其结果从未得到其他前瞻随机平行对照试验证实[15]。
表2 2012年严重全身性感染与感染性休克指南提出的集束化治疗3小时内完成测定乳酸水平应用抗生素前留取血培养应用广谱抗生素若出现低血压或乳酸> 4 mmol/L，应给予晶体液30 mL/kg6小时内完成应用升压药物维持平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平> 4 mmol/L (36 mg/L)：▪测定中心静脉压(CVP)*▪测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)*如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸*≥ 70%，乳酸恢复正*指南中有关复苏治疗的定量目标：CVP ≥ 8 mmHg，ScvO2常综上所述，新指南有关病因诊断和抗生素治疗的推荐意见较前版有所改进，表现在强调多种病原学诊断的临床意义，重视感染灶的寻找，同时全面评估了抗生素治疗的策略。
但是，新指南有关支持治疗关键性措施的推荐意见过于依赖未经验证的治疗方案。
建议临床医生应当根据自己的经验和判断，谨慎实施。
尤其需要指出的是，既往的教训告诫我们，指南并非圣经，很可能存在错误，临床医生不应盲从[16]。
众所周知，2002年，多位世界知名专家共同发表了巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)。
2004年，拯救全身性感染运动发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南，并于2008年进行了第一次修订。
近年来，随着临床和基础研究的不断深入，有关严重全身性感染与感染性休克的诊断与治疗也取得了新的进展。
有鉴于此，指南委员会于2012年再次对指南进行了更新，并于近期发表。
与2008年指南相比，2012年指南具有更加广泛的代表性：指南委员会由69位全球知名专家组成，共引用636篇参考文献，且得到了29个国际学术组织的共同签署。
另一方面，2012年指南也对全身性感染与感染性休克诊治的某些关键措施提出了重要的修改意见。
本文旨在介绍2012年指南进行的重要修订及其理由，以方便读者更好地理解这一指南。
初始复苏治疗与感染相关问题A. 初始复苏治疗1. 对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗。
6小时复苏治疗目标包括（推荐级别仍维持1C）：a. 维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHgb. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHgc. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hrd. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65%2008年指南：我们推荐对感染性休克患者根据治疗方案进行复苏治疗。
感染性休克定义为组织低灌注（初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L）。
一旦发现组织低灌注，应立即开始复苏治疗，不应等待收入ICU而延误治疗。
在复苏治疗的最初6小时内，感染诱发低灌注的初始复苏目标应当包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分：▪中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg▪平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg▪尿量≥ 0.5 ml/kg/hr▪中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥ 70%，或混合静脉血氧饱和度≥ 65% (1C)说明：中国的多中心研究涉及8个ICU的314例严重全身性感染患者，28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001)。
大量临床观察发现，与历史对照相比，采用相似的早期定量复苏治疗能够显著降低病死率。
SSC活动的第三阶段即国际行为改进计划的资料也表明，低血压合并乳酸≥ 4 mmol/L的感染患者病死率为46.1%，与Rivers的EGDT研究中报告的46.6%的病死率相似。
尽管该计划中部分医院将严重全身性感染患者开始复苏治疗的乳酸阈值降低，但并未经过随机临床试验的验证。
共识小组建议，应当使用CVP及SvO2作为复苏治疗的生理指标。
尽管CVP作为反映血管内容量和输液反应性的指标存在一定的局限性，但若CVP较低，通常提示容量负荷试验结果阳性。