脑出血护理 文档 (2)

脑出血护理

一、概念

指非外伤性脑实质的出血。约占全部脑卒中的20%-30%，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形等。

二、临床特点

好发年龄50-70岁，男性》女性，冬春季发病率较高，多有高血压病史。起病急骤，病情发展迅速，大多数在情绪激动或活动中突然发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。

1）基底节区出血 2）脑叶出血 3）脑干出血 4）小脑出血 5）脑室出血

辅助检查：1：CT检查是诊断脑出血的首选重要方法

2：MRI和MRA检查对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助

3：脑脊液检查 4：DSA 5：其他检查血常规、生化、凝血、心电图、血糖等

三、治疗原则

1、保持安静卧床休息2-4周，防止继续出血。

2、积极抗水肿，降低颅内压，一般48小时达到高峰维持3-5天逐渐消退，用甘

露醇注射液及利尿剂联合应用并注意观察有无电解质紊乱等。

3、调整血压，急性期血压不宜降过低，不高于180／100mmhg不需要处理，防止

因血压下降过快引起脑低灌注。

4、止血治疗

5、亚低温治疗

6、加强护理，防止并发症，及早康复治疗，降低致残率。

四、护理目标

1、积极抢救，认真观察生命体征级病情，及时发现问题并予处理。

2、加强护理，预防并发症。

3、积极给予康复指导和训练，降低致残率。

4、进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。

五、护理问题

1、排便异常、尿失禁或尿潴留与意识障碍，中枢神经紊乱有关。

2、便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入量不足有关。

3、体温过高与出血吸收有关。

4、营养失调，低于机体需要量与意识障碍、吞咽困难有关。

5、躯体移动障碍与偏瘫有关。

6、有脑疝的危险颅内压增高有关。

六、专科评估

1、意识障碍病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。判断力、计算力是否正常。

2、语言沟通障碍与病人沟通有困难，失语、说话困难。能听懂不能表达。

3、偏瘫影响活动，用肌力0-5级表示。

(肌力分级 :0级完全瘫痪。

1级肌肉可收缩，但不可能产生动作。

2级肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，既不能抬起。

3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。

4级肢体能做抗阻力动作，但不完全。

5级正常肌力。)

七、护理措施

1、常规护理

①卧床休息为了避免出血，加重或在出血忌姓周活头部剧烈运动，应卧床2-4周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带或给予镇静药，使其安静。

②基础护理保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤刺激的有害因素。每两小时翻身一次，并将红肿部位给予按摩，在骨隆凸处放棉垫活铺砌床垫，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮的发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。

③饮食低盐低脂的食物，急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补充足量的热能。每日液体量为1500ml--2000ml，48小时后不能进食着给予鼻饲，以混合奶活匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。有消化道出血者应禁食，待无咖啡色物质排除后再进食。

④心里护理对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心里，使其情绪稳定利于患者康复。

2、特殊护理

①高颅压护理

体位颅内压增高者，床头抬高15°-30°，伴昏迷着采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位以利口腔内分泌物引流。

高热每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。

保护脑细胞及时、准确、迅速地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药业有无渗出到皮下，避免发生组织坏死。为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量2-3L/分。

②大、小便护理

对有尿潴留者，禁止膀胱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。尿失禁者，注意更换尿布、床单，防止尿液对皮肤刺激，发生压疮。由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生粪便潴留。3天以上未大便者应保留灌肠。

③瘫痪的护理注重肢体摆放及功能锻炼。

急性期应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动出现并发症（如肩手综合症、足下垂）。

恢复期或稳定期积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉挛缩。

3、病情观察

①观察瞳孔大小，意识障碍有无加重，及脑疝的发生征象。

②观察生命体征的变化，注意血压的变化。

③保持呼吸道通畅，有痰应及时吸出，必要时行气管切开。

八、健康指导

1、环境创造安静、舒适、光线柔和的环境，便于情绪稳定、休息。减少探视、陪待人员，避免声光刺激，保证休息。病情好转应尽量避免情绪激动。

2、饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。血糖增高的，应控制食物的量、种类。多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多喝白开水，确保大便通畅。

3、日常活动急性期绝对卧床休息2-4周，并摆好肢体功能位，2周后在床上进行被活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。

4、心理护理保持平静的心情，避免情绪的激动及度紧张、焦虑。对疾病要有认知，不要独处，尽量和他人多相处，有事可以向他人倾诉，保证血压的稳定。

5、医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。血压不可降的过快、过低，一面引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。

九、急危重症的观察和处理

1、脑疝

①观察

（1）注意瞳孔的变化，如有一次瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝的发生。

（2）观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现，每15-30分钟测量一次并记录。

2、处理

①立即建立静脉通路，快速给脱水剂20%甘露醇250-500ml。

②抬高床头15-30°呼吸不好者给予呼吸兴奋剂活气管插管。