脑出血护理查房(DOC)

脑出血护理查房

病情简介：

患者xxx 女性76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于2010-4-22-.9：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg 急查颅脑CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院查体：神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。颅脑CT 提示“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。辅助检查：血常规WBC8.6*109/L，NE52.5%，肾功、电解质、岀凝血指标正常，MB173.0ng/ml，床边心电图示窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T改变。诊疗计划：1、予一级护理，监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h；2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。3、患者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇125ml q8h加压静滴脱水，极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片制酸保护胃黏膜。4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于4月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4月25日血压波动于95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，改为甘露醇125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd与甘露醇间隔脱水，26日血压波动于107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水剂。住院期间患者体温波动于37.0-37.5°C，夜间睡眠差，且较烦躁，进食含银

杏粉米糊出现皮肤风团样皮疹，给予头孢曲松和安灭菌抗感染，奋乃静、思诺思镇静安眠，非那根、孟鲁斯特钠抗过敏等治疗。经过治疗护理，患者未再出血，出血灶逐渐吸收，病情稳定，于5.13出院。

使用药物：

1、脱水药物：20%甘露醇，甘油果糖

2、消除自由基药物：极化液

3、抗感染药物：头孢曲松钠，安灭菌

4、镇静，安眠药：奋乃静，思诺思

5、改善脑细胞药物：马来酸桂哌齐特

6、保护胃黏膜药：雷贝拉唑口崩片

7、抗过敏药：非那根、孟鲁斯特钠

主要护理诊断：

1、头痛(Pain)：与血液刺激或颅内压增高有关

2、活动无耐力（Activity intolerance）：与肌力下降，肢体偏瘫有关

3、自理缺陷（Salf-care deficit）：与肢体偏瘫有关

4、焦虑，紧张(Anxiety)：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。

5、潜在并发症（Potential for complications）：脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩

6、有皮肤完整性受损的危险(Skin integrity,impaired,risk for)：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关

7、体温过高(Hyperthermia)：与肺部感染有关

8、营养失调（Nutrition,alterd）：低于机体需要量(less than body requirements)

9、知识缺乏（Knowledge deficit）:缺乏与疾病相关知识

护理措施

一：饮食护理：

要求清淡易消化的流质、半流质饮食，如鸡蛋羹、米粥、面条、豆浆、肉汁、菜汁等；多食粗纤维膳食，多饮水，增强肠蠕动，保持大便通畅。留置鼻饲管后定时鼻饲流质（如：能全力、瑞代、百普力等），每次鼻饲量不超过200ML，间隔时间不少于2小时。若灌入新鲜果汁，应与奶类分别灌入，进食前后灌入约20ML温开水，防止产生凝块，堵塞鼻饲管，药片应研碎，溶解后灌入，床头抬高15-30°，遇呕吐物或返流时停止进食，防止窒息和吸入性肺炎。进食后维持原体位20-30分钟，每日进行2次口腔护理。若患者较烦躁，适当约束，防止自行拔出鼻饲管。

二：加强生活护理及基础护理

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。

（3）每2小时协助翻身一次，避免骶尾部受压时间过长。

（4）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。

（5）安全措施：加床栏，留陪护。躁动者使用约束带。禁用热水袋，以防因感觉障碍而致烫伤

（6）保持会阴部清洁、干燥

（7）保持病室安静，拉好窗帘，避免强光刺激，合理安排探视、治疗时间，探视人员不得在病房大声喧哗，以免刺激患者，诱发高血压，加重病情。

三：心理护理

1、针对患者对疾病的恐惧、焦虑

脑出血大多突然发病，常会导致患者语言肢体功能障碍，表现为言语不清，失语，单侧或双侧肢体麻木、乏力、瘫痪。不管是语言功能还是肢体功能障碍都是患者所不能立即接受的，会表现为焦虑、恐惧不安。此时应稳定患者情绪，告知其发病原因及诱因，多关心患者，使其配合治疗及护理工作。

2、对环境和患者角色的焦虑

患者从普通社会角色转变到患者角色，远离正常生活环境，面对陌生的环境，会缺乏归属感，对周围环境充满猜疑，此时护士要向患者介绍病区环境、主管医