护理诊断总论2

一、第二套分类结构(Taxonomy Ⅱ)的框架
NANDA的第二套分类体系为4级结构:范畴、类别、诊断性概 念、护理诊断。 第1级为范畴(Domains) 相当于原来的“型态”,共有13个范 畴。 第2级为类别(Classes) 每个范畴含两个以上的类别,如健康促 进分为健康意识和健康管理;活动/休息分为睡眠/休息、活动/ 运动、能量平衡、心肺-血管性反应类别等。
11个功能健康型态框架： 健康感知-健康管理型态 营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态 自我感知-自我概念 性-生殖型态 角色-关系型态 应对-应激耐受型态 价值信念型态
NANDA《NURSING DIAGNOSIS:Definitions &Classification2001-2002》,对护理诊断的分类 结构作了大的修改,并增删了部分护理诊断,其 中包括:第二套分类结构的发展史、框架及具 体内容;对护理诊断术语的多轴性设计;对护理 诊断序号结构的修改;对护理诊断的最新修改。
二）ND的表述方式有三种
1、三部分陈述
一个现存的护理诊断由三部分构成：诊断名称 ＋相关因素＋症状和体征
2、两部分陈述
潜在的护理诊断及可能的护理诊断可用两步陈 述。对于潜在的护理诊断的确认依据是危险因 素的存在。
3、一部分陈述
健康的护理诊断可用一步陈述来表示 综合的护理诊断，没有“相关”的因素。
请判别以下诊断的分类
第二套护理诊断分类结构发展史
自20世纪70年代美国护理界提出并确立护理诊断以 来,护理诊断发展经历了近30的艰难历程。它从第1 次全美护理诊断分类会议发表的34项,至2000年4月 北美护理诊断协会召开的第十四次会议审定通过的 155项,逐渐由不成熟阶段发展到成熟阶段,这次会议 上,ＮＡＮＤＡ对护理诊断分类结构的修改和确定, 是护理诊断发展史上的一个重要里程碑。
ND：是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康 问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达 到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护 士负责的。
临床情境
1.需要长时间输液的患者？ 2.长期卧床，不能自主移动肢体的患者？ 3.因病被隔离治疗的患者？ …….
上述患者会有哪些健康方面的需要和反应？
一、组成
NANDA每个ND的基本上是由四个部分组成。
（一） 名称（label /title） （二） 定义（definition） （三） 诊断依据（defining characteristics ） （四） 相关因素（Related factors） （五）危险因素（Risk factor）
ＮＡＮＤＡ的第一套护理诊断分类结构创建于80年 代中期,是按字母顺序排列逐步发展为以9个人类主 要反应型态为框架。
在1994年4月召开的护理诊断分类会议上,ＮＡＮＤ Ａ分类委员会感到有必要建立一个新的分类结构 。 在1996年的会议上决定根据资料以自然的方法进行 分类 ，这种分类结构共21类 ，但实践证明,这种 自然分类系统过于繁琐而且不适于临床应用。
护理诊断概述2
石河子大学医学院 护理系
健康评估与诊断教研组
CHAPTER 2 护理诊断的定义、性质、内容构成和表达
教学目标
1、掌握ND的定义 2、掌握ND的内容构成及修饰 3、掌握ND的分类及表达方式
4、熟悉确立ND应注意的问题
护理诊断的定义
一：Nursing Diagnosis: NANDA 1990 Definition A clinical judgment about individual ,family or community responses to actual or potential health problems /life processes .Nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing intervention to achieve outcomes for which the nurse is accountable .
睡眠/休息、活动/运动、能量平衡、心肺-血管性反应
5感知/认知
6自我感知
注意力、定向力、感觉/感知、认知、沟通
自我概念、自尊、身体形象
1.3.1 健康促进 对机体正常功能或心理完好状态 的意识以及对其进行持续控制和促进的策略。 1.3.1.1 健康意识 对机体正常功能和心理完好状 态的认识。 1.3.1.2 健康管理 对维护健康和心理完好状态的 识别、控制、履行和完成的活动。
ND与医疗诊断的服务对象一致， 总目标一致，而且在认识论、方 法论和诊断过程方面均有许多共 性，但在大的临床诊断系统下， 由于医护分工的不同，ND与医疗 诊断必然存在着各自的特性。
作为营养筛选评估的内容，可得出：通常食物摄入， 通常液体摄入，体重/身高比，目前的体重，皮肤、指 甲、毛发特征等状况。 然后分析资料以决定哪些属于正常范围，哪些不属于 正常范围： · 是否五种类型食品的供应充足？ · 是否有足够的钙、蛋白质及维他命的摄入？ · 除咖啡及软饮料以外，个体是否每天饮用6至8杯水？ · 皮肤、毛发及指甲是否反应该个体属于健康营养型 态？ · 与身高相比，该个体是否属于正常体重？ 就某个具体个体，王先生而言，其情况如下： 与身高而言，体重合适；液体摄入不足；蔬菜摄入不 足（两份）；面包、麦片、米饭及面食摄入不足（4 份）；皮肤及毛发干燥。
护理诊断的分类及表述方式
护理诊断的类型：
一） 现存的（actual）
二） 有------的危险（risk） 三） 健康的（wellness）：1994年才被NANDA认可， 对这类ND的应用国内外护理界仍在探索中。 是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜 能的描述。其相关因素不必要 四）综合的：指一组某种特定的情境或事 件所引起的现存的或潜在的护理诊断。
诊断性概念 治疗计划的处理 所属诊断 00082 处理治疗计划有效 00078 处理治疗计划不当/无效 00080 家庭处理治疗计划不当/无效 00081 社区处理治疗计划不当/无效 00084 寻求健康行为 00099 健康维护低效/无效 00098 持家能力受损
护理诊断的分类及表述方式
二、ND的表达方式： 诊断的表述用于描述个体或群体的健康状况及与 此有关的因素。目前国内外多采用P.E.S公式作 为ND的表达结构模式 一）此公式的三要素是： P：（problem） 护理诊断名称。 E：（etiology）相关因素。 S（symptoms and signs）主要是症状、 体征，也包括实验室、器械检查的结果。
王先生的问题是什么？
营养失调：低于机体需要量
查找相关因素
一：ND的性质解释
1、ND的重点在于对就诊者现有的或潜在的健康问题或 反应做出的判断。 2、从整体护理出发，一个就诊者可能有多个 ND（身、 心、社会），同时一个疾病可引起多个健康问题和反应。 一个病人的ND可因健康状况发生变化。 3、ND有自己的表达方式。 4、因医护分工的不同，ND决定了为就诊者提供的是护 理手段而不是医疗手段。
1998年分类委员会向ＮＡＮＤＡ专家组提出了4种不 同的分类框架结构, 即1996年提出的自然分类结构; 1994年使用Ｊｅｎｎｙ的框架结构; 1997年Ｊｏｈｎｓｏｎ＆Ｍａａｓ的ＮＯＣ框架结构 ; 1998年Ｇｏｒｄｏｎ的功能性健康型态框架结构。
在2000年4月的大会上通过第二套分类结构。 大会认为,第二套分类结构更明确、更清晰、 更利于实践操作。
第3级为诊断性概念(Diagnostic Concept) 如“营养”、“体 液量”、“感知觉”等,每个诊断性概念含所属护理诊断一个或 若干个。 第4级为护理诊断(Nursing Diagnosis) 对所有的护理诊断 全部被重新归类。
表1 第二套分类结构的第1级和第2级结 构框架
范 畴 类 别 1健康促进 2营养 3排泄 4活动/休息 健康意识、健康管理 吞咽、消化、吸收、代谢、水化 泌尿系统、胃肠道系统、皮肤系统、呼吸系统
此后，ND分类方法陆续提出： 一：字母顺序排列法。
二：人类反应型态分类法 是NANDA提出的分类分类方法。被命名 为“北美ND学会ND分类Ⅰ”。
它将各ND名称按抽象程度分为四个 层次，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。其中第Ⅰ 层次最为抽象，第Ⅳ最不抽象，而 且对护理实践最有用人类9个反应 型态组成了第Ⅰ层次的概念，并依 此提供了分类法的框架。
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例：一：交换 1.3.2 排尿异常 1.3.2.1.1 压迫性尿失禁 1.3.2.1.2 反射性尿失禁
1.6.2 保护能力改变 1.6.2.1组织完整性受损 1.6.2.1.1口腔粘膜改变
三、 Marjory Gordon Functional health pattern 此分类法是Gordon1982年提出的，共有11个 功能型态，每个功能型态都有一组共同的、类似 的、互相关联的临床表现，因而也就有一些与此 功能相关的ND。
焦虑：与由不明原因的哮喘引起的发作有关：自 述“我担心我喘不过来气” 急迫性尿失禁：与因频繁排尿习惯膀胱容积减少 有关 有皮肤完整性受损的危险：与盆骨骨折导致不能 活动有关 有父母亲角色功能增强的潜力 强暴创伤综合征 自理能力缺陷综合征
ND在陈述时的要求
1、应尽量使用NANDA认可的ND名称
2、相关因素E的描述应使用“与------有关”的方式。 但护理诊断“知识缺乏”陈述的特殊之处为：“知识 缺乏：缺乏------方面的知识”
3、为每一个诊断找出明确的原因非常重要，因为在护 理计划中制定的护理措施多是针对相关因素。同一ND 可因相关因素的不同而具有不同的护理措施 E是说明P或S的：所以应把P、S写在E前面； 表述E时，避免引起医疗、法律纠纷的词汇。 4、陈述ND时，应避免将临床表现误作为是相关因素。
护理诊断的性质及意义
护理诊断的定义
一）定义特征解释
1、是什么？ What ND是判断。 判断描述的内容：现存的或潜在的健康问 题的反应或生命过程中的反应
2、Who：诊断对象
3、为什么诊断 Why（与医疗相区别）
护理诊断的内容组成以及修饰 （components of Diagnosis）
护理诊断的内容组成以及修饰
从以上ND的性质可知，ND与医疗诊断的关系既有区别又有联 系，是辩证统一的关系。ND不同于医疗诊断，因此，不可用 医疗诊断名称代替或作为ND名称，但医疗诊断可以作为ND的 参考资料和线索，有时还可作为ND结构中原因部分的陈述。
做出准确的护理诊断需要知识和实 践功底。如果一位护士使用系统的方法 去确认护理诊断，准确性可以提高的。 由于护士是尝试对人类的反应做诊断， 因此，做出护理诊断的过程是困难的。 人类是独特的、复杂的，并总是处于变 化之中，因此，尝试对于人的反应加以 分类向来都是不容易的事情。
护理诊断的分类 Classification of ND 教学目标：了解
分类法的目的 1、区分一个学科中的现象， 提供一个用词范围； 2、提供一些新的途径看待该 学科； 3、在形成概念中起作用。
ND的分类系统最初建于1973年
第一次会议后，K.Gebbie（1974）制定了建立分 类系统所必需的四个步骤，这个程序沿用至今： 第一步：确定护理应对病人提出或诊断的所有问 题； 第二步：将第一步中的问题的描述术语取得一致 意见； 第三步：将所制定出的ND分为不同的级和亚级， 以体现各种型态和型态间的关系。 第四步：用数字或名词的缩写来代替专业术语， 以此为各种诊断相关资料的手工或计算机操作作 好准备。
分类Ⅰ的框架： 交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认 识、感觉 交换（exchanging）：包括相互的施与受。 沟通（communicating）：传递信息。 关系（relating）：既建立联系。 价值（valuing）：价值赋予。 选择（choosing）：面对应激原或多个方案作出选 择决定方面的问题。 移动（moving）：包括躯体活动、自理情况等。 感知（perceiving）：包括个体的感觉、对自我的 看法。 认知（knowing）：对信息的理解。 感觉/情感（feeling）：包括意识、知觉、理解力、 感觉可以受到某个事件或某种状态的影响.