常见消化系统疾病的内镜诊断

平坦或隆起
III级：多发局部>=5
粘膜内出血：粘膜内点状、 I级：局部
片状出血，不隆起的红色、 II级：多部位
暗红色出血斑点（伴/不伴渗血 III级：弥漫
新鲜/陈旧）
粘膜萎缩：粘膜呈颗粒状、 I级：细颗粒，血管部分透见。。
皱襞变平、血管透见、可有 单发灰色肠上皮化生结节
灰色肠上皮化生结节。 II级：中等颗粒，血管连续均有透见
A1期 A1期
伴出血 A1期
A2期
H1期：溃疡缩小、变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，边 缘再生上皮明显，呈红色栅状，皱襞集中到达溃疡边缘。
H2期：溃疡明显缩小，但尚存在，白苔变薄，再生上皮范围 加宽。
H1期 H2期
S1期：粘膜缺损已完全由再生上皮覆盖，再生上皮发红呈栅 状，向心性发射排列皱襞平滑向中心集中，又称红色瘢痕 期。
本病主要侵犯大肠的粘膜和粘膜下层，从远端向近端发展，
病变分布连续，可扩展到全结肠。偶尔亦可累及末端回肠。
本病的临床表现多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发。多 数病人病程反复发作，发作间期症状可缓解。
本病的主要症状为腹泻伴脓血便、痉挛性左侧腹或下腹部疼 痛。直肠受累可致里急后重。肠外症状以关节痛多见，有时 也可出现虹膜炎、皮下结节或结节性红斑。
形状 大小 深度 边缘 底部 周围粘膜
良恶性溃疡的内镜下鉴别
良性溃疡
恶性溃疡（溃疡型胃癌）
圆形或椭圆形
不规则、皿状或火山口状
溃疡直径一般在2cm以内
直径常大于2cm
较浅
较深
整齐，不隆起
不整齐，隆起
底部较平坦，白苔或黄苔覆盖 底部凹凸不平，表面污秽
有皱襞向溃疡集中
粘膜皱襞中断，呈结节状肥 厚
3 Chapter
Ⅰ型：丘状隆起
Ⅱ型：半球状隆起
Ⅲ型：亚蒂状隆起
Ⅳ型：有蒂状隆起
三、大肠息肉的组织学分类
肿瘤性
单发 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合性腺瘤
错构瘤性 化生性 炎症性
其他
Peutz-Jegher息肉 幼年性息肉 化生性息肉 炎症性息肉 血吸虫卵性息肉 良性淋巴样息肉 粘膜肥大性赘生物
多发 家族性腺瘤病 Gardner综合征 Turcot综合征 散发性腺瘤病（多发性腺瘤病） Peutz-Jegher综合征 幼年性息肉病 化生性息肉病 炎症性息肉病 血吸虫卵性息肉病 良性淋巴样息肉病 Cronkhite-Canada综合征
（全国慢性胃炎研讨会共识意见，2000年，井冈山）
慢性胃炎内镜分型分级
内镜分型 浅表性胃炎 糜烂性胃炎 出血性胃炎
萎缩性胃炎
内镜特征
分级标准
红斑：与周围粘膜相比 I级：分散或间断线状
有明显的发红
II级：密集斑点或连续线状
III级：广泛密集
糜烂（平坦/隆起疣状）： I级：单发
粘膜破损浅，周围粘膜 II级：多发局部<=5
第三章节
结肠疾病
降
结肠镜下的正常表现
直 肠 ： 长 12-15cm ， 有直肠壶腹、三条 半月瓣横襞。
乙状结肠：细长、 弯曲，游离度大， 肠管走向不定，肠 腔呈圆形。
结肠镜下的正常表现
降结肠及脾曲： 直隧道样，肠腔 类圆形或三角形， 结肠袋较浅。脾 曲黏膜呈淡青蓝 色。
结肠镜下的正常表现
横结肠及肝曲：游离、 冗长，走向曲折，肠 腔呈等边三角形。结 肠袋深凹。有下垂角。 肝曲呈青蓝色。
结肠克罗恩病
克罗恩病：一种消化道的 慢性、反复发作和非特异 性的透壁性炎症,病变呈 节段性分布,以末端回肠 最为常见。 一般不累及直肠，病变之 间粘膜正常（跳跃性病 变）、溃疡呈裂隙样、粘 膜可呈铺路石样。 起病隐袭，早期常无症状 或轻病程多见于青年人， 女性略多于男性。
其症状为常见消化道症状， 严重时可出现消化道梗阻、 穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、 出血、甚至癌变。 阵发性痉挛性腹痛是该病 最常见的症状，随着病程 进展可表现为持续性钝痛， 回肠病变常出现右下腹痛， 进食后可加重，常易被误 诊为急性阑尾炎。
。多发肠Βιβλιοθήκη Baidu皮化生结节。
III级：粗大颗粒，皱襞消失，血管
达表层。弥漫肠上皮化生结节
消化性溃疡内镜诊断与分期
Step 1
Step 1
活动期（active stage，A期）
Step 2
愈合期（healing stage，H期）
Step 3
瘢痕期（scarring stage，S期）
消化性溃疡内镜诊断与分期
真菌性食道炎
食道裂孔疝
膈肌先天性缺陷或食管支持组织松驰、腹腔内 压持续升高等原因，致使患者平卧位时，贲 门及部分胃上升突入胸腔，称食管裂孔疝。 确诊需上消化道造影，内镜能发现线索。内 镜下表现：胃食管连接部、齿状线上移、疝 囊、反转内镜可能贲门松驰等。
食管癌
早期食管癌（隆起型、表浅隆起型、轻度隆起型）
结肠镜下的正常表现
升结肠：短直，等边 三角形。结肠袋深凹。 盲肠：圆形盲袋，皱 褶 隆 起 呈 “ V” 或 “ Y” 形。可见阑尾开口。
结肠镜下的正常表现
回盲瓣：乳头型、 唇型、中央型。
末端回肠：肠腔 细圆形，无黏膜 皱襞及结肠袋， 黏膜绒毛状，有 淋巴滤泡。
溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病。
损长度>0.5cm； C级：粘膜破损相互融合，但少于食管周径的75％； D级：粘膜破损相互融合，至少侵犯食管周径的75％以上。
存在Barrett食管或食管狭窄均分入D级。
A级 B级 C级
C 级
D级-出 血
Barrett食管
食道静脉曲张
轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食 管下段
克罗恩病 右侧结肠 50% 常见 跳跃，节段或区域性 偏心，不对称
轻，有正常黏膜 不增加 少见
阿费他形、圆形、卵圆形
深 白苔 纵行分布 正常 少见 多见 早期正常，晚期呈多发性 跳跃环形狭窄
下溃 鉴疡 别性
结 肠 炎 与 克 罗 恩 病 的 内 镜
孤立性直肠溃疡综合征
胃肠道结核
胃肠道结核一般是结核病多 系统累及的一部分
溃疡型：
肿瘤沿食管壁生 长，占食管周径一半， 边缘呈结节样隆起、 充血、糜烂，溃疡底 不平，覆污苔；
肿块溃疡型：
除具有肿块型的特 征外，肿瘤周围食管 粘膜已受侵，表现为 表面粗糙不平、僵硬；
溃疡浸润型：
溃疡范围较广，已超 过食管周径一半以上。除 具有溃疡型特征外，肿瘤 周边粘膜已受侵犯，管壁 僵硬、蠕动差；
S2期：再生上皮增厚，红色消失，与周围粘膜大体相同，皱 襞集中不明显，但可见粘膜集中像，又称白色瘢痕期。
S1期 S2期
胃息肉的形态学分类
息肉的山田分型： •I型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界； •Ⅱ型：隆起的起势部有明确的境界； •Ⅲ型：隆起的起势部略小，形成亚蒂； •Ⅳ型：隆起的起势部有明显的蒂部。
中度：血管直径为3-6mm，呈蛇形迂曲，范围不超过食管 中段
重度，血管直径大于6mm,呈串珠状、结节状隆起，阻塞 部分管腔，可以达到食管上段。
F1 轻度
F2 中度
F3 重度
F3 Red（+）
重度
真菌性食道炎

真菌引起的食管炎，常见的是白色念珠菌感染。 较常见于免疫抑制、体质虚弱和长期使用抗生素 的患者。正常人罕见。临床上无症状或表现为吞 咽痛及吞咽困难。内镜下表现：白色斑块，斑点 状渗出物，周围可有红斑，也可有溃疡（少见）。
好发部位 直肠累及 回肠末端 沿肠纵轴 沿肠横轴 炎症 脆性 脓性分泌
溃疡性态
深度 表面 分布 周围粘膜 假息肉 卵石征
肠管形态
溃疡性结肠炎 左侧结肠 95% 极少（倒灌性回肠炎） 连续 全周
严重，无正常黏膜 增加 多见
不规则
浅 脓性苔 不规则 充血、糜烂 多见 无 早起痉挛，晚期长管形狭 窄，呈铅管样
Ⅲ型：溃疡浸润型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚， 形成周堤，周堤与周围粘膜界限不清晰。周堤不规 则呈结节样，溃疡形状不规则，底部凹凸不平，脓 苔分布不均，肉眼所见表现多样化；
Ⅳ 型： 弥漫浸润型，既无明显的溃疡形成也无周堤。特点 是胃壁肥厚、硬化，病灶与周围粘膜边界不清。可见胃壁 伸展不良，色泽变化和极小的糜烂面。
4）内镜下癌变腺瘤的特点：
➢多无蒂或宽广的短蒂。 ➢体积多较大，形态不规则。 ➢顶 端 溃 疡 或 糜 烂 ， 表 面 明 显 不 平， 或扁平腺瘤中心浅凹，充血， 质脆或硬，易出血。
左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可 达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长 绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血， 常伴糜烂，表面常附有大量黏液。
3)混合性腺瘤 又称管状绒毛腺瘤．为以上两种的 中间型。 中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈 绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分 呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之 间。
胃癌分期
早期胃癌－仅侵犯黏膜、黏膜下层而未侵及固有肌层
进展期胃癌－超过黏膜下层者
早期胃癌分型
Ⅰ型：隆起型（息肉型），病变向胃腔内突出，呈息肉状
Ⅱ型：表浅型，病变隆起及凹陷均欠显著。

此型又可分为以下三个亚型。

Ⅱa型：表浅隆起型，病灶轻度隆起。

Ⅱb型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不显著。
消化性溃疡分为活动期（active stage，A期）、愈合 期 （ healing stage，H 期 ） 、 瘢 痕 期 （ scarring stage，S期）
A1期：底厚苔，可污秽，可超出溃疡边缘，可有出血 点或血痂附着，周围粘膜隆起呈堤状，充血、水肿， 糜烂，明显炎症表现。
A2期：溃疡周边炎症水肿明显减轻，白苔清洁，边界 鲜明，边缘开始呈现红色的再生上皮，开始出现皱 襞集中现象。

Ⅱc型：浅凹陷型，病灶轻微凹陷，相当于糜烂。

Ⅲ型：凹陷型，病灶凹陷较显著。
进展期胃癌内镜分型 Borrmann分型
Ⅰ型：隆起型，病变明显隆起，与周围粘膜界限清晰， 呈颗粒样或结节样，表面多有发红或渗出液附着；
Ⅱ型：溃疡型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，形成 周堤，周堤与周围粘膜界限较清晰。周堤背向周围粘 膜呈陡峭抬起，虽有色泽变化但与周围正常粘膜类似， 溃疡底较浅；
病因和发病机制至今尚未明确，其中遗传因素和免疫因素在 病因中占主要地位。
内镜检查表现 ➢病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；
①粘膜充血、水肿、易脆，可有出血及脓性分泌物 附着，粘膜粗糙，呈细颗粒状，血管纹理模糊、 紊乱 。
②病变明显处出现弥漫性多发糜烂和溃疡，血管 纹理消失。
③慢性修复期，结肠袋变浅、变钝，有假性息肉及桥形粘膜。
肿瘤性息肉
1) 管状腺瘤 最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常 多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘 膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少 数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑， 可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。
2) 绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤。较少见，占腺瘤的10％
常见消化系统疾病的内镜诊断
1 Chapter
第一章节
食道疾病
正常食管粘膜
三个生理狭窄
第一个是食管与咽的连 接处
第二个是左主支气管跨 越食管左前方处
第三个是食管穿过膈肌 处
胃食管反流病
反流性食管炎
（1994年，洛杉矶诊断标准）
反流性食管炎
内镜下见食管下端粘膜破损（糜烂、溃疡），共分4级。 单纯的食管粘膜水肿或充血不诊断为RE。 A级：粘膜破损局限于粘膜皱襞上，且长度<0.5cm； B级：粘膜破损局限于粘膜皱襞上，其中至少一个粘膜破
在没有有效的抗结核治疗的 年 代 ， 70% 的 进 展 期 肺 结 核 患者伴有胃肠道结核
目前，胃肠道结核只占结核 病的1%
内镜下，多累及回盲部，可 见充血、水肿、溃疡、肿物 等表现，需与克罗恩病和结 肠癌相鉴别
确诊依赖活检病理发现抗酸 杆菌。
缺血性结肠炎
血管发育不良
门脉高压性大肠病
肠息肉
进展期食管癌（肿块型、溃疡型、肿块溃疡型、溃疡浸润 型、四周狭窄型）
早期食管癌
隆起型
表浅隆起型（2mm以上的隆起） 轻度隆起型2mm以下的隆起
进展期食管癌内镜下分型
肿块型： 瘤体向食管腔
内生长，呈息肉样 突起，大小多为 3 cm 以 上 ， 表 面 充 血、糜烂，边界清 楚，肿块周围粘膜 正常；
四周狭窄型：
肿瘤侵犯食管壁四 周，形成环形狭窄， 边界不清，表面可有 溃疡形成或结节颗粒 样变，镜身常难以通 过。
2 Chapter
第二章节
胃十二指肠疾病
正常胃、十二指肠粘膜
慢性胃炎内镜分型分级
浅表性胃炎：点片状或条 状红斑，粘膜粗糙不平， 出血点或者出血斑。
萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒 状，皱襞变平，可透见血 管，可有色泽灰暗的肠上 皮化生结节。