案例培训教材ppt课件

合集下载

《质量案例培训资料》课件

《质量案例培训资料》课件
借助鱼骨图分析法,我们可以 找出影响质量问题的各种因素, 从而采取相应的措施进行改进。
方法3:DMAIC分析法
使用DMAIC的方法,即定义、 度量、分析、改进和控制,可 以系统地解决质量问题,并持 续改进质量管理。
总结
质量案例分析对于提高质量管理水平和解决问题非常重要。我们还介绍了几 种常用的分析方法,帮助我们在实际工作中更好地应对质量问题。
如何改进产品质量以满足客户的需求和
期望。
3
实例3:设计不合理
通过分析设计不合理案例,我们可以探 讨如何优化产品设计,提高产品的可靠 性和性能。
分析方法
方法1:5W1H分析法
通过问“什么、为什么、怎么样、 何时、何地、谁”这六个问题, 可以深入分析质量案例,并找 到解决问题的关键。
方法2:鱼骨图分析法
备注
1 所有实例均来自实际
工作中
质量案例的分析内容都是 基于真实的工作场景和情 况,具有实际参考价值。
2 课件中的分析方法并
不是唯一正确的方法
在实际应用过程中,可以 根据具体情况选择适合的 分析方法,灵活运用。
3 欢迎针对课件提出意
见和建议
我们非常欢迎大家就课件 内容提出意见和建议,以 不断改进和完善我们的培 训资料。
《质量案例培训资料》 PPT课件
质量案例培训资料PPT课件,旨在通过丰富的案例和可视化内容,提供关于 质量案例的详细知识,并分享解决问题的分析方法。
引言
质量案例是指在实际工作中出现的具有一定代表性的质量问题或事件。通过 研究和分析质量案例,可以增加我们对质量管理的认识和理解。
在此部分,我们将介绍质量案例的定义和意义,以及为什么我们需要质量案 例作为培训资料。
质量案例分类

安全事故案例培训课件ppt

安全事故案例培训课件ppt

02 安全事故原因分析
CHAPTER
直接原因
操作失误
员工在执行任务时,由 于疏忽或错误操作导致
事故发生。
设备故障
机器或设备出现故障, 导致系统失灵或失效。
环境因素
不安全的工作环境,如 过高的温度、湿度、噪
音等。
管理不当
管理层对安全规定和程 序执行不力,导致事故
发生。
间接原因
01
02
03
04
培训不足
案例三:触电事故
总结词
触电事故是指在用电过程中因电气设备故障、违规操作或意外接触带电体而导致的伤害事故。
详细描述
触电事故通常是由于电气设备安装不当、绝缘损坏、违规操作或使用非合格电器所致。为了预防此类 事故,需要加强电气设备的安全检查和维护保养,确保电气设备的绝缘性能良好,同时加强员工的安 全用电培训,提高员工的安全意识和用电知识。
设备安全
确保设备的安全性能,定期进行维护 和检查,及时更换损坏或老化的设备 部件。
安全防护装置
在危险区域设置安全防护装置,如防 护栏、防护网等,以防止人员进入危 险区域。
环境监测与控制
对生产环境进行实时监测,及时发现 和解决潜在的安全隐患,如温度、湿 度、压力等。
管理措施
总结词
安全生产责任制
管理措施是预防安全事故的关键环节,通 过建立健全的管理制度,确保各项安全措 施得到有效执行。
员工缺乏必要的安全知识和技 能,无法识别和避免潜在风险

安全意识薄弱
员工对安全问题不够重视,缺 乏自我保护意识。
资源不足
缺乏足够的安全设备和防护措 施。
沟通不畅
管理层与员工之间缺乏有效的 沟通,导致安全信息无法及时

分享培训ppt课件

分享培训ppt课件
培训进程中,讲师通过案例分析、角色扮演等多种方式,使学员更好地理解和掌握 所学内容。
学员在学习进程中积极参与,互动良好,形成了良好的学习氛围。
对未来培训的展望
希望未来能够增加更多实际操作 和案例分析的环节,让学员更好 地将所学知识运用到实际工作中

希望讲师能够针对不同学员的需 求和背景,提供更加个性化的指
市场竞争猛烈,提高员工素养是公司 保持竞争力的关键。
培训目标
01
02
03
提高员工技能水平
通过培训,使员工掌握新 的技能和知识,提高工作 效率和质量。
增强团队协作能力
加强团队之间的沟通与协 作,提高团队整体绩效。
培养员工创新意识
激发员工的创新思维,为 公司的发展提供源源不断 的动力。
培训内容
专业技能培训
讲师心得分享
讲师1
这次培训的效果很好,学员们都很认真听讲,积极互动,让我感 到很欣慰。
讲师2
在培训进程中,我根据学员的反馈及时调整了授课方式,让学员们 更好地掌握知识。
讲师3
我觉得这次培训的准备很充分,课件内容丰富,案例生动有趣,对 提高学员的学习兴趣很有帮助。
培训效果反馈
1 2
反馈1
通过问卷调查和学员反馈,我们了解到学员们对 这次培训的满意度很高,认为培训内容实用,对 工作有很大的帮助。
分享培训ppt课件
汇报人:
202X-XX-XX
目录
Contents
• 培训介绍 • 培训方法与技能 • 培训案例分享 • 培训心得体会 • 总结与展望
01 培训介绍
培训背景
公司业务发展需求
随着公司业务的不断拓展,员工需要 不断提升自身技能和能力。
市场竞争压力

医院典型医疗纠纷案例分析培训课件精品PPT共30页

医院典型医疗纠纷案例分析培训课件精品PPT共30页

存在的问题: 1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规, 2、病程记录不完善,观察病人不仔细,治疗欠妥当; 3、对病情发展估计不足,致使失去了最佳抢救治 疗时机。
结论:医方存在医疗过失行为,并且与患者死亡 存在一定的因果关系。根据《医疗事故处理条例》 第二条、第四条,、《医疗事故技术鉴定暂行办 法》第三十六条,本病例属于一级甲等医疗事故, 医方承担轻微责任.
存在问题: 1、误诊:脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤; 2、没有进一步明确病变性质,如请相关科室 会诊或强化CT扫描; 3、首选放射治疗不妥当,延缓了及早进行手 术切除肿瘤,改善视神经损害的时机。
结论:综上分析,根据《医疗事故处理条例》 第二条、第四条,《医疗事故鉴定暂行办法》 第三十六条规定,本案例属于二级甲等医疗事 故,院方负次要责任。
结果:经协商处理。
典型案例2
患者:周某
经过:2019年10月26日,该患者因头痛视物不 清,自带某县医院脑CT一张,诊断为“右颞叶 实性占位”,符合脑转移瘤现象,入住某地区 医院.科室未再做相关的检查,即给予脑放射 治疗,患者症状仍不见好转,视物不清加重。 随后患者到某中医院就诊,诊断为脑膜瘤,行 手术切除.术后病理证实(合体细胞)瘤。患 方对该医院的治疗提出异议,后起诉到法院, 经法院委托行医疗事故鉴定。
存在问题:
1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发 症认识不足;
2、出现严重并发症时,未及时请有关专家 会诊;
3、血常规、血生化检脱水药物甘 露醇不恰当;
5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现 不及时;
6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够, 无病危通知书; 7、当病情出现变化时,病程记录欠及时; 8、无术前讨论记录,手术记录没有主刀医生 的签字(让第4助手写手术记录); 9、没有科主任的查房意见; 10、未见尸检的告知记录。

案例分析培训PPT课件

案例分析培训PPT课件
5
分析
本案的焦点是物业管理公司是否履行了物业服务合同约 定的保安防范服务义务,这是物业管理公司是否承担法 律责任的依据。《物业管理条例》三十六条第二款规定: “物业管理企业未能履行物业服务合同的约定,导致业 主人身、财产安全受到损害的,应当依法承担相应的法 律责任。”物业管理安全服务的性质是一种群防群治的 安全防范服务,关键是看物业管理公司的保安防范工作 是否到位。如果安全防范工作没有疏忽,不存在管理上 的缺陷,则物业管理企业就不应当承担责任;
27
甲物业服务企业收到业主委员会书面通知后,安 排了该物业管理服务人员退场,但以部分业主欠 缴物业服务费为由,拒绝移交相应的物业管理资 料,拒不配合物业交接查验。
2006年8月15日,该物业顶层的5户业主发现办 公室在雨天渗水,于是联名要求乙物业服务企业 无偿修复。乙物业服务企业称这是因甲物业服务 企业管理不善所致,应由甲物业服务企业负责修 缮。之后,乙物业服务企业不再受理业主有关该 问题的投诉。
6
相反,如果根据物业服务合同的约定,物业管 理企业存在明显的过错,则应当承担未履行合 同或履行合同存在瑕疵的赔偿责任。物业管理 保安的义务不能等同于保镖的义务,也不能要 求物业管理公司确保物业区域内所有财产和人 身的安全。安全防范的义务重在履行过程,只 要履行了安全防范义务,但仍无法阻止损害结 果发生的,提供安全防范义务的一方应当不再 承担民事责任。
14
案例四
某物业服务企业管理一商住大厦,近期收到部分业主投 诉及建议,具体意见汇总见下表。
1、部分楼梯间陈旧,要求进行粉刷 2、保安人员更换频繁,给小区安全管理带来隐 3、区域内停车秩序混乱,建议加强管理 4、区域外市政道路边常有小摊贩,环境脏乱,建议加
强管理 5、常有人到住宅区域散发广告,住户反感,也存在不

事故案例培训教育课件.

事故案例培训教育课件.

1、“7.19”高空坠落伤亡事故
事故经过
2011年7月19日12:25,葛洲坝三峡项目部民技工高兆东准 备到自行布设在纵向联系梁下的桁架梁模板上午休,在上到 左七轴剪力墙▽126高程后,违章从剪力墙拐角临时拆除模 板拉条部位直接向下爬往桁架梁,失手坠落至▽84.5m高程 ,当场死亡。事故已按领导指示和相关标准完成赔付工作。
事故原因
电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大 火后逃离现场; 装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实; 施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在抢工行为; 事故现场使用易燃材料,导致大火迅速蔓延;
事故经过
教训与启示
严格要求作业人员持证上岗,按要求施工; 落实岗位责任制、分包制度,对违规操作引起的事故进行责 任追究; 安全员在施工前必须做好安全技术交底工作,并对现场进行 监督,对存在的安全隐患进行排查与整改; 严格控制工期,减少抢工、抢进度的行为,加强安全、进度 的管理; 易燃易爆物品应由专人专场管理,不得靠近火源、电源等。
后宋项目部
事故案例培训教育
2014年“7.19”高空坠落伤亡事故 2、上海市静安区“11.15”火灾事故 3、深圳市南山区“9.11”触电事故 4、溪洛渡“10.17”起重伤害事故 5、基础孔洞未防护,无意踩入腿骨折 6、厦门集美区“8.20”在建商场局部坍塌事 件
事故原因
电源线进配电箱处无套管保护,金属箱体电线进口处也未设 护套,使电线磨损破皮; 重复接地装置设置不符合要求,接地电阻达不到规范要求; 电气开关的选用不合理、不匹配,漏电保护装置参数选择偏 大、不匹配; 现场施工用电管理不健全,用电档案建立不健全。
教训与启示

ED培训(案例二与案例三)PPT课件

ED培训(案例二与案例三)PPT课件
8
案例二
• 在一个工厂的分派部门,产品都堆积在托 台上。产品和托台通过两台分开的输送机 到达这座托台堆垛机上,堆垛机不分型号, 能将产品向上堆积,或将产品相邻堆积。 堆积了产品的堆垛机经下一台输送机到达 包装机器,产品在这里用塑料包装。包装 机器能同时包装来自不同托台的产品,也 能包装来自单个托台的产品。
20
案例二续
• 若只插入锁定原子,则每次只有5个原子能进入系统,而 之后的原子则不能再进入系统。再通过插入解锁原子,我 们就能确保在同一时间内在系统内的原子不超过5个。值 得注意的是锁定原子总是位于源后面,因为如果不这样, 源就会误认为锁定原子也是一个产品,从而将它送至系统 中。解锁原子总是在原子数不需限制时插入,如某台机器 后或接收器的前面。在此例中,解锁原子被直接安放在 Sink(接收器)的前面。通过插入解锁原子,当一个原子 离开解锁原子时,锁定原子会自动打开。锁定原子与解锁 原子自动相连。需要注意的是若必须经过手动连接,那么 锁定原子的第二个输出通道必须与解锁原子的第二个输入 通道连接起来。
2
多功能服务器原子
• 多功能服务原子:多功能服务原子可视为一组平行的服务器:它具有 服务器原子的基本功能,并且允许同时处理多个产品或处理单个产品。
3
锁定原子
• 当仅单独运行锁定原子时,它的功能是作为一个 门户只允许锁定水平中所指示的一些产品穿过。 当锁定原子和解锁原子结合起来使用时,锁定原 子能够控制模型某个部分的产品的最大数目。由 于锁定原子和解锁原子而解除限制的模型中,这 一过程中的工作量不会超过所谓的锁定水平。
11
案例二
12
案例二
13
案例二
14
案例二
15
案例二
16

完整版5WHY培训教材PPT课件

完整版5WHY培训教材PPT课件

1.5 5WHY分析法的运用
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么?
(原因/效果关系)
直接原因 为什么?
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因,而不 是问题本身,根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
(原因/效果关系)
原因 为什么?
(原因/效果关系)
原因 为什么?
(原因/效果关系)
的解决方法 • 有的问题可以由科学思想或金钱来解决 • 要有一个主席来领导一群人,要确定记录每个人员的
提议,将每个人的分析都记下来 • 鼓励参加的人尽量去想出主意,需要发问更多的为什
么 • 寻找问题的本质(根源),已最简单有效的方法解决
问题阻止复发
6
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因

教育员工,告之穿棉袜的好处 培养员工良好的个人习惯
为什么员工没有理解 没有实践过,无切身体
棉袜的好处
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的 分析
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直径变更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
3.2 案例2:为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
试思考:除了拉上窗帘,还有没有其它的解决办法呢: 1.)使用没有腐蚀性的清洁剂 2.)捕杀燕子 3.)杀死蜘蛛 4.)杀死房间内的昆虫

事故案例分析培训课件ppt

事故案例分析培训课件ppt

案例来源
企业内部案例
从企业历史事故记录中选择典型 案例。
行业事故案例 收集同行业或其他行业中发生的事 故案例。
新闻报道
从新闻媒体报道中获取事故案例信 息。
案例筛选
筛选标准
根据培训目标和需求,筛选符合 条件的事故案例。
筛选过程
对收集到的案例进行初步筛选, 排除不相关或不适宜的案例。
筛选结果
最终确定用于培训的事故案例清 单。
通过各种形式的活动和宣传,营造关注安全、关 爱生命的良好氛围。
06
事故案例应用
安全管理制度优化
安全管理制度梳理
对现有的安全管理制度进行全面梳理,识别存在的问题和不足。
制度修订和完善
根据事故案例分析结果,对安全管理制度进行修订和完善,强化制 度的有效性和可操作性。
制度执行与监督
加强安全管理制度的宣传和培训,建立监督机制,确保制度得到有效 执行。
考核实施与监督
建立健全的考核机制,确保考核的公正、公平和公开。
考核结果运用
将考核结果与奖惩、培训、晋升等挂钩,激励员工积极参 与安全管理。
THANKS
感谢观看
安全风险评估改进
安全风险识别
通过事故案例分析,识 别出存在的安全风险和 隐患。
风险评估方法优化
改进现有的风险评估方 法,提高评估的准确性 和可靠性。
风险控制措施制定
针对识别出的安全风险 ,制定有效的控制措施 ,降低事故发生的概率 。
安全绩效考核完善
绩效考核指标设定
根据事故案例分析结果,设定合理的安全绩效考核指标。
安全培训加强
总结词
通过加强安全培训,提高员工安全意识和技能水平,增强事故预防能力。
详细描述

消费者行为案例专题培训课件

消费者行为案例专题培训课件

2.该厂在产品促销活动中采取的营销策略
产品策略 开发新产品,引用硅霜生产技术,具有护肤和治疗功
效。 品牌策略: “斯丽康”. 产品保证:“三证”、检查
市场策略 成年人市场:高级护肤霜、增白粉密、低霜. 婴儿市场:宝宝霜.
促销策略 人员推销:演示产品功效 广告宣传:宣传产品特色、品牌形象
3、谈谈企业如何围绕顾客消费心理从事市场营销
本案例说明:
首先,现代企业面对的消费者市场已处于一个心理消费占主流的时 期,消费者会依据自己的心理喜好去尝试购买所需的商品。现代消费者 的购买心理很复杂,且购买不同的商品时其心理活动不尽相同,企业只 有结合自己的产品特点去透彻了解消费者的心理需求倾向,抓住其带有 普遍性的主要购买动机努力展开心理营销,才能使营销活动卓有成效。 本案例中,北京西乐日用化工厂就是因为紧紧抓住了消费者购买化妆品 的求美、求新、求实、求名等主要情感和理智购买动机对其展开了“攻 心战”,从而才在激烈的化妆品市场竞争中占据了一席之地,使产品在 我国北部地区广为流行,企业才拥有了自己的一份市场“蛋糕”。
两组实验直观地表现了斯丽康化妆品“透气不透水”的独 创功能,说明对人体皮肤有益无害。这种“攻心战”使广大用 户心悦诚服地接受了斯丽康化妆品,取得了心理营销的成功。
三、抓住顾客的求名心理
西乐厂化妆品之所以很快在市场上走俏,这与该 厂选用“斯丽康”(SLK)这个牌子不无关系。“斯丽康” 这个有机硅的英文 silicone音译而来的名字,发音响 亮,并带有一点儿“洋味”,在一定程度上能够满足部 分消费者追求高档、进口、名牌化妆品的心理需求。当 广告上出现“斯丽康高级化妆品”的宣传时,广大消费 者并没有把这个名字与乡镇企业联系起来。
求新、求美心理
新产品成分:硅油。能使化妆品具有美容、增白、洁肤功效,

《质量案例培训资料》PPT课件

《质量案例培训资料》PPT课件

质量是一切东西的基础,没有质量,谈什么品牌、发展、 竞争都是空话.尤其是对于我们制造行业来说,质量更是我们 企业赖以生存和发展的基石.
在高速发展、竞争激烈的社会环境中,一个企业要想求生 存、谋发展,首先就要打造一流的质量、一流的产品,用一流 的产品去赢得用户的青睐和信赖,从而开创一流的品牌和市 场.只有这样,企业才能够实现它的最大价值,并给予企业员 工更多的物质回报.
经查询:生产公司是制造一车间,生产时间是20XX2月26日.
尼日利亚反馈BD500、BD600冷柜把手锁孔偏
二、原因分析: 此型号箱壳未带有锁孔,实际生产需要人为钻孔;制造公司现场有2种不同 型号的箱体,生产时员工未分清,导致用混上错;此产品为双盖产品并且是散 件包装,不带箱盖〔锁部件),两种型号工装孔尺寸差距仅有60 mm区别,操作时 测量、检验不当导致问题发生. 三、改善措施: 根据反馈内容事业部立即组织技术主管、质量经理、内检经理、工艺主管 对问题召开专题会议,制定措施如下: 1.制造公司在箱体上线时将500、600两种型号的标签贴于不同位置,员工根 据标签位置的不同选取工装进行打孔. 2.工艺部制作500、600锁孔工装各两套,分别提供给制造公司、内检. 3.品管部对尼日利亚散件箱体锁孔使用工装进行逐台检验.
•20XX尼日利亚反馈BD500、BD600冷柜把手锁孔偏

尼日利亚反馈BD500、BD600冷柜把手锁孔偏
一、问题描述:
20XX5月30日,接到尼日利亚散件客户的反馈,到港的2559单发现 BD500A/600A 箱体上锁孔错误,无法安装把手和锁,BD500A 反馈54台,BD600A 反馈84台,严重影响了产品的美观,降低产品的档次且只能贱价销售,为此客户 非常恼火,要求索赔USD5000.00,折合人民币30000多元.给公司品牌名誉带来 一定影响和经济损失.

《质量意识培训案例》PPT课件

《质量意识培训案例》PPT课件

精选版
6
故事体会
1.我认为这个故事反映的ISO的第一个思想,即以顾客为关注焦
点,不断地探询顾客的评价,我们才有可能知道自己的长处 与不足,然后扬长避短,改进自己的工作质量,牢牢的抓住顾 客。
2.这也是质量管理八项原则第6条:“持续改进”思想的实际 运用的一个例子。我们每个员工是否也可结合自己的岗位工 作,做一些持续改进呢?
3、或许我们应该站在消费者的角度想一想:买回的酵母做的馒头 里吃出一根头发,什么滋味!?我们也许会说:10万(或10亿) 袋酵母里才有一袋里有一根头发,有什么大惊小怪的。但是对我 们来说是十万分之一,对于吃到头发的消费者来说,是100%。 试想,如果什么事情只有99.9%的成功率,那么每年有20,000 次配错药事件;每年15,000婴儿出生时会被抱错;每星期有 500宗做错手术事件;每小时有2000封信邮寄错误。看了这些数 据,我们肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%。 因为我们是生产者,同时我们也是消费者。更重要的是,我们因 此而感到每天的忙碌工作有所意义,而不是庸庸碌碌的只想换一 口饭吃。
振超的指挥下,8位桥吊司机同时摇动操纵杆,桥

精选版
17
“振超效率”创造世界第一
伸出巨大的吊具,轻轻抓起船上40吨、50吨的集装箱, 向岸上移动,稳稳地放在车上。集装箱频繁而有序地 在空中飞过,200辆大型拖车在码头上穿梭不停。桥 吊上的大型钟表指针在一秒一秒地划过。凌晨2点 35分,全船3020个标准箱装卸完毕,达到每小时单机 装卸70.3自然箱,单船339自然箱。
精选版
8
故事体会一
1.小和尚撞钟的结果,是由于主持没有提前公布工作标准 造成的。如果小和尚进入寺院的当天就明白撞钟的标准 和重要性,我想他也不会因怠工而被撤职。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

三、现场示意图
正 常 行 走 路 线
事故现场
三、现场示意图
事故现场
开裂处
人员掉下的地方
四、事故原因分析
从事故发生的原因来看,这是一起典型的违标作业 而导致的伤害事故。这其中既有人的不安全行为,又有 物的不安全状态,同时也有管理缺陷,下面我们从不同 角度对事故进行分析,找出导致事故发生的根本原因所 在。
四、事故原因分析—人的不安全行为
第二、事故调查组用同类型的运矿车(328#运矿车,7548D 型,白俄罗斯产,和327#运矿车同时购进,同时投入使用)在路 况条件相同的事故发生路段进行试验,得出以下结论:空车下坡 ,4档发动机转速达到1400r/h(不加油),时速达到35km/h时采 取制动,车辆可在6~7米之间停稳。而现场的直线距离为10米。 很显然当时运矿车司机李永善在现场遇到特殊情况采取措施不力 ,在下坡时应该降速行驶,属于S型路,过大弯,再过小弯,而他 操作不当,是造成此次事故发生的客观因素。
四、事故原因分析—人的不安全行为
电铲司机马某某明知电铲右侧有直爬梯通向机棚顶部 而放弃不用,违章攀爬防护栏杆,违反了XX工段《安全 生产事故预测、预案》中“高空坠落事故”第五条:“ 不准跨越栏杆”之规定,是导致这次事故的直接原因。
感言:从对马某某本人的事后调查,自己也承认走近路、翻越栏杆是违标 行为,但看到别人也这样做没有发生事故,认为自己这样做也不会发生事故, 千百次的偶然瞬间导致了必然的发生,一场悲剧就这样在侥幸的心理支配下上 演了。
三、事故原因分析—物的不安全状态
从事故调查分析来看,造成事故的另一主要原因是物的不安全状态。 1、《电铲司机岗位作业指导书》“D级危控点检查表”所要求:“护栏、 护罩检查,每班两次,无裂纹,地脚紧固”。 2、《XX工段管理标准》中规定,D级危控源点检由当班岗位司机负责。 但当班高岗司机路某某未按要求对护栏、护罩进行点检,是造成此次事故 的主要原因之一。
感言:就WK-4B型电铲而言,每台设备上有7处栏杆,10处护罩,数量并不是 很多,在交接班点检设备时就能进行检查,但是从本次事故来看,由于检查不到位 也是造成事故的一个重要原因。
— 三、事故原因分析 管理缺陷
XX工段段长赵某某,对职工日常存在的设备点检不认真、 违章操作现象监督检查不到位,对本次事故负有管理责任。


工龄 情况
伤害 部位
伤害 程度
马某某 男 29
中 技
合同 工
电铲 司机
5付
一年 三级安 半 全教育
头部
轻伤
二、事故经过
2005年8月8日7:10左右,7#铲司机路某某、马某某 进行交班前设备卫生的清扫工作。路某某擦拭电铲驾驶 室地板,马某某擦拭电铲大架。马某某从机棚工具柜内 取了一团绵纱,从机棚左侧门出去,走到左侧平台边沿 ,双手抓住大架平台栏杆往上翻,在翻的过程中护栏根 部与平台的三个焊接部位有两处开裂,马某某身体失去 平衡,从3.8m高处坠落到地面。7:20左右,马某某从地 上爬起回到电铲驾驶室,路某某发现马某某额部有外伤 ,马上汇报工段、分厂有关人员进行抢救治疗。
三、现场示意图
弯道
现场痕迹
三、现场示意图

















三、现场示#大车全貌
四、原因分析
从事故调查组对相关人员调查、事故现场勘查、事 故车辆拆解试验的情况来看,本起车辆伤害事故是一起 由于违章作业造成的事故,其中有人的行为方面的原因 ,也有物和环境的状态方面的原因,同时也有管理上的 缺陷。下面我们从不同角度对事故进行分析,找出导致 事故发生的根本原因所在。
一、事故简介
一、事故发生时间:2006年3月21日1:10分左右 二、事故发生地点:1632平台下面S型路段拐弯处 三、事故类别:车辆伤害 四、事故原因:人为原因 五、伤残情况:
姓名
性 年 文化 别 龄 程度
用工 形式
工 种
本工 级别 种工

安全教 育情况
伤害 伤害 部位 程度
李某某 男 30 初中 合同制
大车 司机
3付
2年
三级安 全教育
左肩 面部
微伤
二、事故经过
2006年3月20日23点40分左右,XX作业区运矿车司机 李某某到排班室接班。0点30分,根据作业区运行作业长 武某某的安排,驾驶327#大车(7548D型,载重42吨)从 1608台阶2#电铲处装岩运到1644排土场进行排岩作业。1 点左右,在排完第三车岩返回途中从1632平台转弯处越 过路边的土挡(土挡高1.2米,底宽米1.5,顶宽0.5米) ,坠落深度20米的沟中,用手机向排班室值班人员打电 话进行求救,武某某在接到电话后立即组织人员进行抢 救,经医院检查,李某某面部左脸颊和右眼皮被划伤, 左臂脱臼。
感言:通过对马某某以及其他电铲司机的调查,大家反映在以前也曾有职 工翻越过栏杆,大家也都感觉到很危险,但就是这样的违标行为,作为工段的 安全第一责任人,自己没有及时发现,工段的其他管理人员也没有及时发现, 最终导致了事故的发生。
昨日像那东流水
——2006年3月21日××作业区大车 司机李某某车辆伤害事故
案例培训教材
目录
一、2005年8月8日××工段电铲司机马某某高空坠落事故 二、2006年3月21日××作业区大车司机李某某车辆伤害事故 三、2007年4月15日××作业区维修工韩某某物体打击事故 四、2007年5月29日××作业区皮带工刘某某机械伤害事故 五、2007年7月11日××作业区大车司机张某某高空坠落事故
四、事故原因分析—人的不安全行为
首先、运矿车司机在下坡转弯的车速(>25kM/h)远远超过了 “运矿车司机岗位作业指导书”中“7.0车辆运行”规定,“严格 控制车速、会车及弯道车速控制在15 kM/h以下。” 事故车从转 过弯后至左前轮接触土挡,直线距离为54.5米,事故发生后,路 面无刹车痕迹;土挡上的车轮痕迹为滚动碾压而非拖压;车辆越 过土挡后的着地点和土挡之间的直线距离为10米。得出的结论是 :车辆是以较高的速度越过土挡坠落沟底的。显然运矿车司机李 永善本人违章操作,未按标准作业。对特殊路段危险因素进行辨 识不够,盲目行车,超速行驶,造成此次车辆伤害事故。
一失足成千古恨
——2005年8月8日××工段电铲司 机马某某高空坠落事故
一、事故简介
一、事故发生时间:2005年8月8日7:20左右
二、事故发生地点:采矿现场1632水平7#电铲
三、事故类别:高空坠落
四、事故原因:人为原因
五、人员伤残情况:
姓名
文 性年 化 别龄 程

用工 形式
工种
级 别
本工 安全教
相关文档
最新文档