病室报告书写要求
病区护士交班报告书写标准
病区交班报告书写标准一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。
每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容：１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。
可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
检验和检查报告单书写要求
检验和检查报告单书写要求
1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。
2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。
4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。
8、进修医师、见习医师不能单独出报告，报告结果必须有本院执业医师的签字。
9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。
病室交班报告书写
8.写完后，注明页数并签全名。
9.护士长应对每班的病室交班报告进行检查， 符合质量后签全名。
四、交接班注意事项
1.值班护士应24小时在岗，并巡视病房，保持 通讯畅通。
2.值班护士在交班以前继续负责相关工作。 3.危重患者应于床边交接班。 4.请保持交班记录本整洁，放置于科室规定的
2.新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、 时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史 （尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班 需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及 效果。
3.危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗 的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动 态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和 注意的事项
6.老年、小儿及生活不能自理的患者 应报 告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及 饮食护理等。
此外，还应报告上述患者的心理状况和需要 接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还 应注明患者的睡眠情况。
二、书写顺序
1.用蓝钢笔填写楣栏各项，如病室、日期、时间、 患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分 娩、病危及死亡患者数等。
病室交班报告书写
护理部 2017-11-16
概述
病室交班报告是由值班护士书写的交班报告， 其内容为值班期间病室的情况及患者病情的 动态变化。通过阅读病室交班报告，接班护 士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需 继续观察的问题和实施的护理。
一、交班内容
1.出院、转出、死亡患者 出院者写明离开时间； 转出者注明转往的医院、科别及转出时间；死亡 者简要记录抢救过程及死亡时间。
位置，写后及时放回原处。 5.护士交班记录本在科室内保存三年备查。 （我院要求保管5年）
病室交班报告的内容有哪些
病室交班报告的内容有哪些概述病室交班报告是医院日常工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情变化、医疗措施的执行情况以及医患沟通的重要信息。
它是患者信息传递的一个桥梁，对保障患者安全和医疗质量起着至关重要的作用。
本文将会详细介绍病室交班报告的内容。
病情概述在病室交班报告中，首先需要对每一位患者的病情进行概述。
主要内容包括患者的姓名、年龄、性别、住院号、入院时间以及主要诊断等信息。
同时，需要概述患者的病情进展，包括症状、体征、实验室检查结果、病理检查结果等，以及过去24小时内的治疗情况和疗效评估。
入院护理记录病室交班报告中应包含入院护理记录，主要包括患者的入院时间、入院途径、入院诊断、身体状况描述以及对患者进行的初步评估结果。
这些数据对于后续的治疗方案制定和病情观察都有重要的参考价值。
治疗计划在病室交班报告中，需要详细列出每位患者的治疗计划。
这包括药物医嘱、治疗操作、特殊护理要求等。
重点需要强调的是患者的特殊情况，如高危因素、禁忌症等。
患者观察与监测病室交班报告中需要描述每位患者的观察与监测情况。
这包括但不限于体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、意识状态等重要指标的数值变化。
同时，还需要记录患者的排泄情况、饮食摄入情况等。
治疗效果评估在病室交班报告中，需要对每位患者的治疗效果进行评估。
这包括病情的改善程度、特殊症状的缓解情况、治疗过程中的并发症等。
同时，还需要记录医疗措施的执行情况，如药物的使用、护理操作的执行等。
重要通知和咨询在病室交班报告中，需要记录与患者有关的重要通知和咨询。
这可能涉及诊断或治疗方面的重要变化，也可能是与患者家属之间的沟通情况。
患者与家属要求在病室交班报告中，需要记录患者及其家属的一些特殊要求。
这可能与饮食、活动限制、访客控制等方面有关。
这些信息有助于协调患者与家属的关系，提高医患沟通的效果。
其他事项在病室交班报告中，还需要记录一些其他事项，如病室设备的维护、消毒措施的执行情况、护理措施的改进等。
医院辅助检查报告单书写要求及格式
医院辅助检查报告单书写要求及格式一、检验报告单书写要求(一)检验报告单是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验结果的记录。
(二)检验报告单内容应当包括：1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号；2.送检科别、申请人姓名、标本类型、检验单号；3.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；4.标本采集时间、接收时间及报告时间，记录至分钟；5.检验者姓名、审核者姓名；6.其他需要报告的内容；7.实验室地址、联系电话(可选)。
(三)检验报告单应当使用中文及国际通用的、规范的缩写。
检验项目名称可以单独使用中文或中、英文共用。
(四)按照各检验项目出具的时限要求，在规定的时间内由具有资质的医技人员签发。
(五)凡列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目，应在报告单或检验项目上注明“质评合格，省内参考”字样(小四号黑体字)。
(六)床旁检验(point-of-care testing，POCT)检验报告单应参照以上要求执行，并在报告单或检验项目上注明“POCT”字样。
××医院检验报告单姓名：性别：年龄：科别：病案号：检验项目：采样时间：接收时间：标本类型：编号：申请人：序号项目名称检验结果及单位异常结果提示参考范围报告时间：检验者：审核者：实验室地址：电话：发血记录单书写要求及格式一、发血记录单书写要求(一)发血记录单(亦称交叉配血报告单或输血记录单)是指对配备、发血情况的记录。
(二)发血记录单内容应包括：患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号、科别、病区、床号、ABO血型及Rh(D)血型、输血性质；供血者血袋号、血液种类、血量、复检血型结果、交叉配血检测结果、不规则抗体筛选结果、其他检查结果；复检者签名、配血者签名、发血者签名、取血者签名、配血时间、发血时间等相关内容。
(三)发血记录单应一式两份，一份入病历，一份由输血科(血库)保存。
检验报告单书写制度模版
检验报告单书写制度模版一、报告单编号在报告单的顶部左侧，应标明唯一编号，以方便对报告单进行唯一识别和查阅。
编号的设定可按照机构的规定，如使用年份+流水号等形式。
二、报告单标题在报告单的顶部中央位置，应写明报告单的标题，用以概括报告的内容和目的。
标题要简明扼要，明确表达出报告的主题。
三、患者基本信息报告单中需包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。
这些信息是识别患者身份和建立患者档案的重要依据。
同时，还应包括患者的联系方式，方便与患者进行沟通和通知。
四、检查项目说明报告单中应具体列出进行的检查项目及其摘要说明，包括检验项目的名称、代码、描述等，以确保患者和医生对所进行的检查项目有清晰的了解。
五、样本信息对于涉及到样本的检查项目，需要详细记录样本的信息，包括样本类型、采样日期、采样部位等。
这些信息对于保证检查结果准确性和可靠性至关重要。
六、检验结果报告单中应包含对各项检验结果的详细记录，包括数值、单位、参考范围等。
应按照检验项目的顺序逐项列出，并确保准确无误。
七、结果解读报告单中应对检验结果进行解读和评估，以提供患者和医生对结果的理解和分析。
对于异常结果，应作出相应的解释和建议，并尽可能提供参考资料供患者参考。
八、医生意见与建议报告单中应包含医生对检验结果的意见和建议，主要针对患者的疾病情况和治疗方案等方面进行说明。
医生的意见和建议对于患者的后续治疗和管理具有重要指导意义。
九、报告日期报告单中应标明报告的生成日期和时间，以确保报告的时效性和准确性。
十、报告签名报告单中应包含医生的签名和医生编码，以确保报告的可信度和可追溯性。
医生签名是对报告结果的负责和担保。
十一、报告单保存报告单生成后，应进行妥善保存，并且能够方便地进行查阅和存档。
同时，报告单的保密性也需要得到保障，以保护患者的隐私权。
以上是一份检验报告单书写制度模版的介绍，希望对您有所帮助。
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、、住院病历号等）；每一相同容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写规范
病历书写规范1.病历书写的一般要求：1)病历记录力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。
2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名的，可写外文原名。
药物名称应用中文书写。
诊断、手术应按照疾病和手术分类标准名称填写。
3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
4)如有药物过敏，须用红笔标明。
5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
2.门诊病历书写要求：1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名。
2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断。
3)重要检查化验结果应记人病历。
4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”、“儿”字。
5)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名；未经诊治患者医师不得开诊断书。
6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽。
9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3.急诊病历书写要求：急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不廷误抢救为前提。
病历书写制度
病历书写制度一、病案记录应用钢笔书写（蓝黑色），要求项目填写齐全，文笔精练，语句通顺，术语准确，字迹清楚，书写整洁，不得删除、刮擦、撕毁，涂改时（只限连续两个字内）在错字中横划一道，如修改过多应重新抄写，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写。
医师应签名清楚，签正楷全名。
二、病案一律用中文书写（无正式译名的病名以及药名等可以例外），诊断、手术应按照卫生部颁发的疾病和手术分类名称填写，不得随意缩写。
三、病案中使用的计量单位，一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（ug）等等书写。
四、门诊病历的书写要求：（一）凡门诊病人，一律填写门诊病历或医疗手册。
（二）简明扼要，写明病人姓名、性别、年龄（具体年龄）、职业、籍贯、工作单位或住所，由挂号室填写，（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。
病人主诉、病史、各种阳性体征和重要的阴性体征，印象诊断及治疗处理意见等，均应记载于病历上，由门诊医师（医士）书写并签字。
过敏史用红笔记录。
（三）每次诊疗均应写明年、月、日、科别；急诊病历还应写明就诊时间（时、分）。
（四）请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科的初步意见在病历上写清楚；被邀请会诊的医师应在病历上写出检查所见、诊断、处理意见并签字（急诊应注明会诊时间）。
（五）门、急诊病人需要住院留观时，由医师（士）签写入院或留院通知单，并在病历上写明留住的原因和印象诊断。
（六）门、急诊医师（士）对转诊病人应负责填写转院单和病历摘要。
（七）收入急诊观察的病人和急诊抢救的病人，病历要按照住院病历的书写要求执行。
五、住院病历书写要求：（一）住院病案书写内容包括姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、住院号等一般项目（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。
要有详细的病史、体格检查、理化检查、诊断及鉴别诊断、综合分析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，每次记录后医生应签全名，时间应按北京标准时间24小时方法记录。
病室报告眉栏的书写顺序
病室报告眉栏的书写顺序
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号等。
2. 入院日期和时间，记录患者入院的具体日期和时间。
3. 主诉，患者主诉的症状或问题，通常由患者口述或家属反映。
4. 现病史，详细描述患者当前的病情，包括症状的起始时间、
发展过程、影响等。
5. 既往史，记录患者的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
6. 个人史，包括患者的个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况。
7. 家族史，记录患者家族中是否有类似疾病或遗传病史。
8. 体格检查，详细描述医生对患者进行的体格检查结果，包括
生命体征、各系统体征等。
9. 实验室检查，列举患者进行的各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标等。
10. 影像学检查，包括X光片、CT、MRI等影像学检查结果。
11. 诊断，医生对患者病情的初步诊断和鉴别诊断。
12. 治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。
13. 注意事项，对患者的特殊注意事项或需重点观察的情况进行说明。
14. 医生签名，最后由负责医生签名确认。
以上就是病室报告眉栏的书写顺序，医务人员在书写病室报告时需要按照这个顺序进行详细记录，以便于医护人员对患者病情进行全面评估和治疗。
病室交班报告书写规范
病室交班报告书写规范病室交班报告是在医院中非常重要的一项工作。
这项工作的规范性非常关键，因为交班报告关系到患者的治疗成效和医生之间的协作。
下面将详细讨论病室交班报告的规范性。
首先，病室交班报告需要严格遵循时间。
医院中的医护人员需要按照班次进行交班报告。
一般情况下，交班时间会提前半个小时通知，所有人员需要严格遵守，并在时间内进行报告。
在报告过程中，不要有其他的干扰，如打电话或收拾东西等。
这样可以确保队伍的紧密性和协调性。
其次，病室交班报告的内容需要详细。
在报告开始之前，需要把需要交代的事项列出来。
这样可以保证每个人都知道需要交代的项目，以免遗漏或者重复。
在报告中，需要包含患者现状、治疗过程、治疗方案、药品、病情预测及特殊需要等方面。
报告的内容需要详尽，但同时也应该紧凑、精炼。
在报告之中不要出现无用的废话或者是冗余的细节，这样可以让医生更好地理解患者情况。
在交班报告的过程中要注意保护患者的个人信息和病史，这是一项非常重要的职业操守。
第三，需要注意交班报告的态度以及语气。
因为交班报告的对象是在交接前的领班及接班人员，因此交班报告的内容不能带有任何的情感色彩，需要保持客观、专业。
交班报告的对象就是患者，需要更精准的判断。
这也就是说，在交班报告过程中不要出现个人情感、对其他同事的不满、对患者或者家属的偏见等情感因素的渲染。
除此之外，还可以进行其他方面的规范。
比如在交班报告的过程中，可以逐一检查患者的各项生命体征，如体温、脉搏、血压等。
如果患者存在病情的变化，建议在报告过程中多次提醒或强调，以保证所有接班的人员都清楚地知道患者目前的状况。
此外，如果有必要，可以在交班报告前提前未接班的医生查看患者的资料，并留下个人的联系方式，以便随时沟通感情进展。
在总结了上面的这些规范后，我们可以清楚地看到一份规范的病室交班报告的重要性。
规范的交班报告可以保证医生之间的沟通顺畅，患者的治疗更加精准、及时。
提高医疗服务质量。
交班本书写内容及要求
交班本书写内容及要求交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。
1、书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。
（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，并交待下一班应注意的事项。
（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。
（3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
（4）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。
(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。
(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。
交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。
(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。
2、书写要求：（1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完成。
（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。
（3）由当班护士书写，书写者签全名。
（4）病情交班第一行空两格。
手术病人诊断写术后诊断。
交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。
每一病人内容写完后，空一行。
（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。
（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、一级护理、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。
（7）科室住院军人、有过敏史者，应在交班本的备注栏内，落实班班交班记录。
病室报告、中夜班巡回记录书写要求
病室报告、中夜班巡回记录书写要求
病室报告、中夜班巡回记录是各班护士对本病室患者的动态及需要交代事宜的交班索引和中夜班护士巡视重点的记录。
1.栏目填写齐全，卷面整洁，用蓝黑墨水笔书写。
2.责任护士负责填写眉栏并签全名，将所负责患者按护理级别全部填写完整，需交接的患者特殊情况填在特殊情况栏内，特殊检查等填在备注栏内，并与中班护士做好口头及床边交班。
3.中夜班护士按填表说明填写，一级护理患者每小时巡回并做好记录，有巡回内容按编号记录。
4.夜间出现特殊情况在特殊情况栏内注明。
2022年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2022年病历书写基本规范与病历管理制度最新版―、住院病历基本要求：1、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字需工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外,住院病历的书写一律采用黑墨水或蓝墨水，且必须使用签字笔或油性笔书写。
3、病历书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用行业内已达成共识的外文或符号。
4、病历书写严禁涂改书写过程中如出现错字，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹而导致原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
注:实习医务人员:指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员，无论其是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均视作尚未取得在本院人才流动执业资格。
进修医务人员:指已经取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具备执业医师资格,并已注册登记，在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写,需要注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
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病室报告书写要求
1、页数：报告仅一页时，不用写页数
2、日期：年、月、日写完整，如2002年7月8日
3、楣栏：夜间病人总数、病重、病危等应在日间数的基础上填写准确，填写
第二页只写病室名称，日期及页数
4、空格：全部顶格书写，仅病危病人报告内容的第一行空两格
5、只有写出院、转出及死亡时，内容可延续至夜间病情栏，其余均不用
6、特殊情况下书写要求
⑴入院+病危，病情直接记入病危病人报告内容一栏，在诊断和※之间写
“新”
⑵入院+手术，直接写在入院一栏，并注明麻醉方式及手术名称，不必要再
重复书写在手术栏内
⑶日间入院，夜间病危，在夜间栏内注：病情转位，见护理记录
⑷危重病人生命体征：2pm(PM)6am(AM)的T、P、R、Bp（不标单位），其
余时间段有变化时，在病情中注明，病情内容中书写化验指标、生命体征等均要标单位
⑸2pm以后入院病危病人T、P、R、Bp的时间：日期为实际测量时间，夜
间为6am
⑹4：30pm以后出入院的病人，接当天病室报告依序书写，并注明具体时
间
⑺夜间入院者，姓名、床号写在前，内容写在夜间病情栏内
⑻若病室当日无出无入时，为避免空白，请挑选一名病室中最重的病人书
写于病室报告中
⑼入院+手术+出院，6pm以前出院写在出院栏；6pm以后出院，日间写在
入院栏，然后在夜间病情栏内注明出院
7、重申：用正楷书写，字迹清晰可辨，笔的颜色一致，为蓝圆珠笔，蓝色复
写纸，并正确使用标点符号
8、每位住院患者均有入院须知（当天出入院除外）。