糖尿病患者降脂治疗的研究与探讨

糖尿病患者降脂治疗的研究与探讨正常人高脂血症的发生率为20%～40%，而糖尿病患者合并高脂血症约占60%。

糖尿病脂代谢紊乱对糖尿病的发生起重要作用，因此对血脂水平的控制及降脂类药物的选择尤为重要。

他汀类适用于高胆固醇（TC）或以TC升高为主的混合型高脂血症；贝特类适用于高甘油三酯（TG）或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白（HDL-C）血症；烟酸是增高HDL-C治疗最有效的药物；胆汁酸螯合剂适用于单纯高TC血症。

标签：糖尿病；冠状动脉粥样硬化；高脂血症；降血脂药全球现有2.46亿人患糖尿病，2型糖尿病发病率较高。

2 型糖尿病的特征是高甘油三酯血症、含有高小而致密LDL 颗粒、低高密度脂蛋白（HDL）血症，这增加了患心血管疾病（CVD）的风险[1-3]。

因此对糖尿病而言，血脂的控制尤其重要。

1糖尿病患者合并血脂异常的发病据全国营养状况调查结果发现，我国18岁以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%；全国糖尿病现患病人数约达2000多万，其中约有20～90%伴有高脂血症。

2血脂异常与糖尿病的相关性糖尿病发生时胰岛索分泌不足或体内产生胰岛素抵抗时，脂代谢紊乱，血液中甘油三脂及游离脂肪酸增高，易沉着在动脉壁上，使管壁增厚、变硬，管腔渐狭窄，相应器官供血不足。

内脏脂肪對糖皮质激素和儿茶酚胺等脂解激素的敏感性增强，致游离脂肪酸释放增加，使肝脏合成TG作用增强。

因此高TG血症在一定程度上可反应胰岛素抵抗状态[4]。

糖尿病伴脂代谢紊乱是促进冠心病和脑动脉硬化发生的一个重要因素，所以要经常检查血脂。

3血脂异常对糖尿病的重要性及预后对糖尿病冠心病危险因素的研究发现脂代谢异常的重要性高于血压和血糖[5]。

对于有关2型糖尿病冠心病（CHD）危险因素的分析显示2型糖尿病患者CHD危险因素按重要低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、收缩压、糖化血红蛋白与吸烟，LDL-C每升高1mmol/L则患者CHD 危险上升57%，而HDL-C每升高0.1mmol/L则CHD危险降低15%，即与其他危险因素相比，全面的调脂治疗将带给糖尿病患者更显著的心血管获益[6]。

血脂异常带来的损害有：高血脂、高血糖导致的动脉血管粥样硬化、管腔狭窄、阻塞可引起心、脑、肾等相关器官的缺血，加速器官功能减退和衰竭。

4降脂治疗的理想指标2011年ADA公布的新版糖尿病诊疗指南中指出大多数成年糖尿病患者应至少每年检测一次空腹血脂，即使对于处于血脂紊乱低危状态LDL-C1.25mmol/L （50mg/d1），TG<1.7mmol/L（150mg/d1），CHO<5.17mmol/L。

如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-C 降低30%～40%也是可以接受的[7]。

5糖尿病患者的降脂治疗虽然国外数10年前就强调调脂治疗的重要性及调脂目标，但在我国尤其是基层或偏远地区的相关医生仅注意血糖及血压的达标。

这直接导致合并血脂紊乱的糖尿病患者中仅有15%接受调脂药治疗，所以糖尿病的血脂异常治疗既要行血糖的处理，又要在降糖基础上综合降脂治疗。

5.1非药物治疗合理的饮食、良好的生活方式、增加体力活动、戒烟和减肥在糖尿病的非药物治疗降脂中尤为重要。

5.2降脂药物的治疗5.2.他汀类降脂药他汀类降脂药是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的重要药物。

国内外研究表明，他汀类药物存在降脂外的多向性效应，包括抗缺血，抗动脉粥样硬化，减少LDL的氧化，降低黏附分子表达，降低血小板聚集作用，抑制肾系膜细胞增殖，发挥其肾脏保护作用等[8]。

因此对于2型糖尿病患者，无论其血脂水平高低，在生活方式干预前提下，建议使用他汀类降脂药。

但如果最大耐受量的他汀类治疗后，脂肪酸水平仍未达到预定目标，可考虑与其他类降脂药联合[9-11]。

5.2.2贝特类降脂药贝特类降脂药属苯氧乙酸类，苯扎贝特、非诺贝特和吉非贝齐等贝特类药物平均可使TC降低5～6%，LDL-C降低5～20%，TG降低20～50%，HDL-C升高10～20%。

适用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症[12]。

与他汀类联合应用适用于混合性高脂血症患者[13]，但合用时不良反应发生机会高。

5.2.3烟酸类烟酸属于水溶性维生素，其降脂作用可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。

烟酸升高HDL-C的作用可能与其抑制肝脏HDL受体摄取HDL，使HDL的半衰期延长有关。

在现有的药物治疗方案中，烟酸是增高HDL-C治疗最有效的药物。

临床观察证明，烟酸与考来烯胺，他汀类合用可增加烟酸的疗效，减慢动脉硬化进程。

5.2.4胆汁酸螯合剂胆汁酸螯合剂在肠道内通过与胆酸的不可逆结合，阻断胆酸的肝肠循环，促进胆酸随粪便排出体外，从而阻断胆汁酸中的胆固醇的重吸收。

通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL清除，从而降低血清LDL-C。

由于胆酸螯合剂在具体服用方法上的不便，故仅用于其他治疗无效或不能耐受者[14，15]。

5.2.5胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服后作用于小肠细胞的刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇的吸收，由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，从而加速LDL的代谢。

在大剂量使用他汀类仍不能达标时，加用依折麦布是最佳选择之一。

5.2.6普罗布考属于强效氧化剂。

通过渗入Nil蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，从而产生调脂作用。

同时具有降低TC，LDL-C和HDL-C的作用。

主要适用于高TC血症尤其是纯合子家族性高TC血症。

5.2.7不饱和脂肪酸n-3（w-3）长链多不饱和脂肪酸：主要为十二碳戊烯酸（EPA，C20：5n-3）和二十二碳己烯酸（DHA，C22：6n-3），二者为海鱼油的成分，高纯度的制剂用于临床。

n-3脂肪酸制剂可降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响，可使TG 下降25%～30%。

主要作用于高TG血症。

近年来发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用。

由于大量服用n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险不利于长期应用。

综上所述，在对糖尿病患者进行降脂治疗时，应综合考虑患者的危险因素、血脂异常的病因、类别，并根据不同种类降脂药物的作用机制及不良反应等因素，选择合理的降脂药物，同时可减少不良反应的发生，充分体现个体化治疗，从而进一步稳定糖尿病患者的血脂水平。

参考文献：[1]Song SH，Hardisty CA.Early onset type 2 diabetes mellitus：a harbinger for complications in later years-clinical observation from a secondary care cohort[J].QJM，2009，102（11）：799-806.[2]Nyssen A，Legrand V，Scheen AJ.Incidence of restenosis and cardiac events after coronary angioplasty in diabetic patients：reduction by systemic pharmacological approaches[J].Rev Med Liege，2009，64（4）：192-198.[3]Nomara S，Inami N，Shouzu A，et a1.The effects of pitavastatin，eicosapentaenoic acid and combined therapy on platelet-derived microparticles and adiponectin in hyperlipidemic，diabetic patients[J].Platelets，2009，20（1）：16-22.[4]劉海岩.糖尿病的脂代谢紊乱及其治疗[J].实用糖尿病杂志，2005，1（4）：51-53.[5]李小英，黄韵.代谢综合征发病机制研究进展[J].中国实用内科学杂志，2008，28（11）：915-919.[6]母义明，郑郁.糖尿病调脂治疗的重要性和合理性[J].药品评价，2011，8（9）：15-17.[7] American Diabetes Association Standa rds of Medical Care in Diabetes-2009[J].Diabetes Care. Jan，2009，32（Supplement 1）：513-561.[8]高玉红，刘淑平，王军霞.某所老干部糖尿病合并高脂血症的治疗探讨[J].中华中西医学杂志，2011，9（6）：27-28.[9]Gulec S.The JUPITER trial：a new approach in primary prevention[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2009，37（Suppl 4）：18-26.[10]Natarajan P，Ray KK，Cannon CP.High-density lipoprotein and coronary heart disease：current and future therapies[J].J Am Coll Cardiol，2010，55（13）：1283-1299.[11]黎励文，陈鲁原.强化降脂治疗的新进展-HPSASCOT REVERSAL 研究述评[J].循证医学，2004，4（3）：133-135.[12]张东伟，王海昌.不同类型降脂药物的临床评价[J].中国实用内科学杂志，2009，29（1）：7-10.[13]骆雷鸣，朱启伟，朱兵，等.国产苯扎贝特对商三酰甘油代谢及糖代谢影响的研究[J].实用内科学杂志，2009，29（4）：350-353.[14]HAJER GR，DALLINGA-THIE GM，V AN V ARK-V AN DER ZEE LC，et a1.The effect of statin alone or in combination with ezetimibe on postprandial lipoprotein composition in obese meta-bolic syndrome patients[J].Atherosclerosis，2009，202（1）：2l6-224.[15]BAYS H，SAPRE A，TAGGART W，et a1.Long-term（48- week）safety of ezetimibe 10 mg/day coadministered with simvas-tatin compared to simvastatin alone in patients with primary hy-percholesterolemia[J].Curr Med Res Opin，2008，24（10）：2953-2966.。