肾癌(病理)
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12,100 39.3% 1 No No
Prostate Cancer 198,100 (1)
31,500 15.9% 11 PSA Racemase Testing
Prognosis marker No
一、肾癌的病理学分类
Renal Cell Tumors Classification
Renal Tumor Clear Cell RCC Papillary RCC Oncocytoma Chromophobe Frequency 58.6% 15.4% 8.4% 7.3% Frequency 63.0% 18.5% 6.7% 5.9% 5 yrs 70% 88% 100% 94%
生物学特性
中老年好发；因血管丰富，可早期血行
转移至肺、骨，也可直接蔓延或经淋巴
道转移
VHL相关肾癌
遗传性乳头状肾细 胞癌
病例1：病史及临床资料
• 患者男性，31岁。患者一个月前因头痛，呕吐一周在 当地医院检查，发现小脑及左肾各有一占位性病变， 在外院行小脑肿物切除术，术后病理为血管母细胞瘤。 • 既往史：20年前发现双侧附睾有大小不等的结节，未 见明显长大。 • 家族史：父亲因肾癌肺转移死亡。 • 检查：双侧附睾，可触及大小不等数个类圆形肿物， 轻触疼。B超：左侧附睾有直径2.5cm肿物，右侧附睾 有直径1.8cm肿物，囊实性，其内回声不均，实性区血 流信号丰富。CT：左肾上极有一直经5cm占位，胰腺 多发低密度灶，考虑胰腺囊肿。
肾透明细胞癌
附睾乳头状囊腺瘤
附睾乳头状囊腺瘤
小脑血管母细胞瘤
病理诊断
• Von Hipppel-Lindau(VHL)综合征，左肾 透明细胞癌 ，双侧附睾乳头状囊腺瘤。
诊断及鉴别诊断要点
• VHL综合征：常染色体显性遗传性疾病，是由于3号染色体2区 5带第5亚带的肿瘤抑制基因的缺失或突变所致。 • 良性或恶性肿瘤，包括中枢神经系统及视网膜的血管母细胞瘤； 肾囊肿及肾细胞癌；胰腺及肝的囊肿；嗜铬细胞瘤；附睾（男） 及阔韧带（女）乳头状囊腺瘤等 。 • VHL根据是否有嗜铬细胞瘤分为VHL-I型和VHL-II型 。VHL-I型 不包括嗜铬细胞瘤；VHL-II型伴有嗜铬细胞瘤，又可分2种： VHL-II A型包括嗜铬细胞瘤、视网膜或中枢神经系统的血管母 细胞瘤、胰腺或肾囊肿或肿瘤；VHL-II B型：包括嗜铬细胞瘤， 视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤；不包括胰腺或肾的囊肿 或肿瘤等。 • VHL综合征的诊断标准 ：有视网膜或中枢神经系统血管母细胞 瘤的家族史，当出现任何一个血管母细胞瘤或内脏病变即可做 出VHL的诊断。对于没有明确的家族史，当出现该两部位血管 母细胞瘤或1个部位血管母细胞瘤加上1个内脏病变也可做出 VHL的诊断。
Oncocytoma
Oncocytoma or Chromophobe RCC
Oncocytoma or Chromophobe RCC
clear cell 40 M clear cell 40 P sarcomatoid 2 papillary 6 papillary 1 papillary 2 papillary 5 papillary 3 papillary 4 clear cell/sar 39 TCC 1 TCC 2 TCC 3 W ilms 1 W ilms 3 W ilms 4 W ilms 5 W ilms 2 sarcomatoid 1 clear cell 10 clear cell 29 clear cell 36 granular 2 oncocytoma 1 chromophobe 4 chromophobe 5 chromophobe 3 chromophobe 1 oncocytoma 2 chromophobe 2 granular 5 clear cell 3** clear cell 12 clear cell 2 clear cell 9 clear cell 4 clear cell 1 clear cell 27 clear cell 20 clear cell 11 clear cell 38 clear cell 37 granular 1 clear cell 5 granular 3 clear cell 15 clear cell 13 clear cell 22 clear cell 21 clear cell 14 clear cell 19 clear cell 34 clear cell 24 clear cell 18 clear cell 23 granular 4 clear cell 32** clear cell 28** clear cell 7** clear cell 16 clear cell 31 clear cell 26** clear cell 25** clear cell 35 granular 6 clear cell 33 clear cell 30** clear cell 17** clear cell/sar 8** clear cell/sar 6**
肉眼及镜下特点
• 大体检查：肿物大小15cm×15cm×13cm，肿瘤 累及大部分肾组织，切面黄褐色，有多处坏死。 • 光镜检查：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被 纤细的纤维血管索分隔,肿瘤细胞染色质细腻，核周 空晕明显，肿瘤细胞膜较厚，界线清楚类似植物细 胞，部分区域呈肉瘤样。 • 电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微 绒毛。在肿瘤细胞和间质间可见基底膜样物，最重 要及具有诊断意义的是绝大多数细胞具有胞质内多 少不等的微囊泡，大小从100nm到350nm不等， 有膜包裹，有些微囊内包含小微囊及糖原颗粒，少 数还包裹色深均质物，类似溶酶体。
肾细胞癌
北京大学医学部病理学系 北京大学第三医院病理科
郑杰
Comparison with Prostate Cancer in US
Incidence Mortality M/I NIH SPORES Serum marker Tissue marker
Kidney Cancer 30,800 (10)
病理学检查
• 送检左肾上极可见一大小5cm×4cm×4cm肿物，灰黄色，累及 肾被膜，未累及肾盂。 • 左附睾头部见一大小2cm×1.3cm×1cm肿物，囊实性，囊性区 内容已流失，囊壁厚0.1cm～0.5cm，实性区灰黄色。右附睾大 小7cm×1.5cm×1.5 cm，切面见多个结节，灰黄、灰粉色。 • 显微镜观察：肾脏肿瘤细胞呈多角形，胞质透明，核较小。 • 附睾肿瘤有三种基本结构：①扩张的导管和小囊肿，囊壁由纤维 结缔组织构成，被覆扁平或低立方上皮，腔内可见嗜酸性物质， PAS染色阳性。②有较多的乳头形成突入囊腔，乳头以纤维血管 间质为轴心，单层或双层立方形或柱状上皮被覆，表面有纤毛， 瘤细胞胞质嗜酸性或透明，胞质内可见空泡，胞界清楚。细胞核 无异形性，位于细胞的基底部，圆形或卵圆形，有时呈泡状核， 核膜厚，通常有一个核仁。③致密的纤维性间质，可伴玻璃样变 性及炎细胞浸润，炎细胞包括淋巴细胞和组织细胞。
常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请 细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些 细胞胞浆也可呈红染颗粒状（颗粒细胞癌）
癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、 坏死
肾母细胞瘤
肾母细胞瘤
Fuhrman 肾细胞癌的组织学分级
I级：细胞核一致，圆形，10微米，无核仁
II级：细胞核略不规则，15微米，偶见核仁 III级：细胞核不规则，20微米，可见大核仁 IV级：细胞怪异或多核，20微米，可见明显的大 核仁，分裂像易见
囊性肾细胞癌
• 约占肾细胞癌的3.5%，常为分化好的 低分级（96%）、低分期（89%）的 肾细胞癌。此肿瘤仅70%可由术前影像 学检查诊断。 • 预后好（生存率：一年95%；三年 89.7%；三年以上84.4%），尤其是 源于肾囊肿的囊性肾细胞癌，尚未发现 因癌死亡者，但术前诊断困难。
囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润
Unclassified RCC
Sarcomatoid
NA
1.6%
5.7%
5.5%
18%
27%
肾细胞癌( renal cell carcinoma )
病理分类：
肾透明细胞癌
乳头状肾细胞癌
嫌色细胞癌
集合管癌 未分化癌 其它
肾透明细胞癌组织发生：近端肾小管上皮细胞
肾透明细胞癌
• 肾透明细胞癌病理特点：
VHL综合征的遗传学
• VHL基因位于3p25.5 • 3个外显子，根据外显子2是否存在，有2 个mRNA异构体。肿瘤的发生是由于细胞 内野生型等位基因的缺失、失活。 • VHL家族100%有胚系突变。大部分VHLⅡ型家族为错义突变；VHL-Ⅰ型有基因 的缺失或premature termination突变 。
病例2：病史及临床资料
• 患者女性，25岁，七个月前体检发现左 肾囊肿。影像学检查提示左肾囊肿。术 中见左肾上极直径约3cm的囊性肿物， 行囊肿单纯切除。
肉眼和镜下特点
大体检查：囊壁组织2块，大小分别为： 2.5cm×1cm×0.2cm和 2cm×1cm×0.1cm。两侧面光滑。 囊壁一侧被覆胞质透明的立方细胞，囊壁 内也可见灶状分布的胞质透明的细胞， 细胞核呈小圆形，染色质细腻，未见核 分裂像）。
Baidu Nhomakorabea
肿瘤细胞胞膜清楚，胞质嗜酸
核周透明区明显，间质为纤细的纤维血管
肉瘤样成分为纤维肉瘤
Hale胶体铁染色，嫌色细胞癌阳性
• 免疫组化染色：AE1/AE3（+） CK7（+） vimentin• 组织化学染色：胶体铁染色阳性 病理诊断：肾嫌色细胞癌肉瘤样变
诊断及鉴别诊断要点
• 肾的肉瘤样癌见于各种类型肾癌，不是一个独立的组织学类型： 肾的透明细胞癌（ 8% ）、乳头状癌（ 3% ）、嫌色细胞癌 （ 9% ）、集合管癌（ 29% ）及不能分型的肾癌（ 11% 。 • 多见于老年人（中位年龄为60岁），男性稍多（男：女为 1.6:1）。 发现时往往肿瘤较大，临床分期较高，病变进展快， 预后差。 • 肾的肉瘤样癌形态可以多种多样，其中最常见的是纤维肉瘤样、 未分化肉瘤样、横纹肌样瘤，少见的是软骨肉瘤样和成骨肉瘤样 等。 • 镜下癌与肉瘤样成分无过渡现象，分界清楚，癌结节可位于肉瘤 样区域内; 肉瘤样区常见坏死。 • 免疫组织化学：肉瘤样区域角蛋白上皮膜抗原灶状或弥漫阳性， 有时Vimentin阳性，而肌源性标记物、S-100和CD34阴性。 • 电镜：肉瘤样区域可见桥粒、微绒毛及基底膜等上皮分化的特点。 • 肾嫌色细胞癌预后较好，但肉瘤样变者预后极差。
囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润
囊壁內透明细胞CK阳性
囊壁內透明细胞Vimentin阳性
辅助检查结果：AE1/AE3（++），VIM（++） CD68（-） 病理诊断：囊性肾细胞癌
诊断及鉴别诊断要点
囊性肾细胞癌（Cystic renal cell carcinoma）是肾细胞癌中的 特殊类型，常呈多房性，囊壁由致密结缔组织构成，囊内衬 覆透明细胞，有时脱落，极易漏诊。可由肾囊肿恶变而来， 有的则为透明性肾细胞癌的特殊类型，两者的形态相同，有 多年的肾囊肿的历史或多发性肾囊肿中的部分恶变，方能证 明为肾囊肿恶变而来。 需要和一下疾病鉴别： 1．透明性肾细胞癌囊性变：透明性肾细胞癌的背景上，癌组 织液化坏死形成液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见 到残留的实性癌组织 2．肾囊肿壁的组织细胞反应：肾囊肿常因炎症反应而有组织 细胞和泡沫细胞浸润，但这种细胞CK阴性，而CD68阳性。
乳头状肾细胞癌
集合管癌
集合管癌，预后差 约1/3诊断时已有转移
转移至骨为成骨性
2/3诊断后2年内死亡
年龄17-82岁（平均 53岁）
预后较好，仅有1例 转移的报告
Chromophobe RCC
病例3：病史及临床资料
• 患者男性，58岁，曾右扁桃体活检病理 诊断为恶性黑色素瘤，现查体发现右肾 区巨大肿物，腹膜后淋巴结怀疑转移， 高血压。行右肾肿物切除。
Prostate Cancer 198,100 (1)
31,500 15.9% 11 PSA Racemase Testing
Prognosis marker No
一、肾癌的病理学分类
Renal Cell Tumors Classification
Renal Tumor Clear Cell RCC Papillary RCC Oncocytoma Chromophobe Frequency 58.6% 15.4% 8.4% 7.3% Frequency 63.0% 18.5% 6.7% 5.9% 5 yrs 70% 88% 100% 94%
生物学特性
中老年好发；因血管丰富，可早期血行
转移至肺、骨，也可直接蔓延或经淋巴
道转移
VHL相关肾癌
遗传性乳头状肾细 胞癌
病例1：病史及临床资料
• 患者男性，31岁。患者一个月前因头痛，呕吐一周在 当地医院检查，发现小脑及左肾各有一占位性病变， 在外院行小脑肿物切除术，术后病理为血管母细胞瘤。 • 既往史：20年前发现双侧附睾有大小不等的结节，未 见明显长大。 • 家族史：父亲因肾癌肺转移死亡。 • 检查：双侧附睾，可触及大小不等数个类圆形肿物， 轻触疼。B超：左侧附睾有直径2.5cm肿物，右侧附睾 有直径1.8cm肿物，囊实性，其内回声不均，实性区血 流信号丰富。CT：左肾上极有一直经5cm占位，胰腺 多发低密度灶，考虑胰腺囊肿。
肾透明细胞癌
附睾乳头状囊腺瘤
附睾乳头状囊腺瘤
小脑血管母细胞瘤
病理诊断
• Von Hipppel-Lindau(VHL)综合征，左肾 透明细胞癌 ，双侧附睾乳头状囊腺瘤。
诊断及鉴别诊断要点
• VHL综合征：常染色体显性遗传性疾病，是由于3号染色体2区 5带第5亚带的肿瘤抑制基因的缺失或突变所致。 • 良性或恶性肿瘤，包括中枢神经系统及视网膜的血管母细胞瘤； 肾囊肿及肾细胞癌；胰腺及肝的囊肿；嗜铬细胞瘤；附睾（男） 及阔韧带（女）乳头状囊腺瘤等 。 • VHL根据是否有嗜铬细胞瘤分为VHL-I型和VHL-II型 。VHL-I型 不包括嗜铬细胞瘤；VHL-II型伴有嗜铬细胞瘤，又可分2种： VHL-II A型包括嗜铬细胞瘤、视网膜或中枢神经系统的血管母 细胞瘤、胰腺或肾囊肿或肿瘤；VHL-II B型：包括嗜铬细胞瘤， 视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤；不包括胰腺或肾的囊肿 或肿瘤等。 • VHL综合征的诊断标准 ：有视网膜或中枢神经系统血管母细胞 瘤的家族史，当出现任何一个血管母细胞瘤或内脏病变即可做 出VHL的诊断。对于没有明确的家族史，当出现该两部位血管 母细胞瘤或1个部位血管母细胞瘤加上1个内脏病变也可做出 VHL的诊断。
Oncocytoma
Oncocytoma or Chromophobe RCC
Oncocytoma or Chromophobe RCC
clear cell 40 M clear cell 40 P sarcomatoid 2 papillary 6 papillary 1 papillary 2 papillary 5 papillary 3 papillary 4 clear cell/sar 39 TCC 1 TCC 2 TCC 3 W ilms 1 W ilms 3 W ilms 4 W ilms 5 W ilms 2 sarcomatoid 1 clear cell 10 clear cell 29 clear cell 36 granular 2 oncocytoma 1 chromophobe 4 chromophobe 5 chromophobe 3 chromophobe 1 oncocytoma 2 chromophobe 2 granular 5 clear cell 3** clear cell 12 clear cell 2 clear cell 9 clear cell 4 clear cell 1 clear cell 27 clear cell 20 clear cell 11 clear cell 38 clear cell 37 granular 1 clear cell 5 granular 3 clear cell 15 clear cell 13 clear cell 22 clear cell 21 clear cell 14 clear cell 19 clear cell 34 clear cell 24 clear cell 18 clear cell 23 granular 4 clear cell 32** clear cell 28** clear cell 7** clear cell 16 clear cell 31 clear cell 26** clear cell 25** clear cell 35 granular 6 clear cell 33 clear cell 30** clear cell 17** clear cell/sar 8** clear cell/sar 6**
肉眼及镜下特点
• 大体检查：肿物大小15cm×15cm×13cm，肿瘤 累及大部分肾组织，切面黄褐色，有多处坏死。 • 光镜检查：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被 纤细的纤维血管索分隔,肿瘤细胞染色质细腻，核周 空晕明显，肿瘤细胞膜较厚，界线清楚类似植物细 胞，部分区域呈肉瘤样。 • 电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微 绒毛。在肿瘤细胞和间质间可见基底膜样物，最重 要及具有诊断意义的是绝大多数细胞具有胞质内多 少不等的微囊泡，大小从100nm到350nm不等， 有膜包裹，有些微囊内包含小微囊及糖原颗粒，少 数还包裹色深均质物，类似溶酶体。
肾细胞癌
北京大学医学部病理学系 北京大学第三医院病理科
郑杰
Comparison with Prostate Cancer in US
Incidence Mortality M/I NIH SPORES Serum marker Tissue marker
Kidney Cancer 30,800 (10)
病理学检查
• 送检左肾上极可见一大小5cm×4cm×4cm肿物，灰黄色，累及 肾被膜，未累及肾盂。 • 左附睾头部见一大小2cm×1.3cm×1cm肿物，囊实性，囊性区 内容已流失，囊壁厚0.1cm～0.5cm，实性区灰黄色。右附睾大 小7cm×1.5cm×1.5 cm，切面见多个结节，灰黄、灰粉色。 • 显微镜观察：肾脏肿瘤细胞呈多角形，胞质透明，核较小。 • 附睾肿瘤有三种基本结构：①扩张的导管和小囊肿，囊壁由纤维 结缔组织构成，被覆扁平或低立方上皮，腔内可见嗜酸性物质， PAS染色阳性。②有较多的乳头形成突入囊腔，乳头以纤维血管 间质为轴心，单层或双层立方形或柱状上皮被覆，表面有纤毛， 瘤细胞胞质嗜酸性或透明，胞质内可见空泡，胞界清楚。细胞核 无异形性，位于细胞的基底部，圆形或卵圆形，有时呈泡状核， 核膜厚，通常有一个核仁。③致密的纤维性间质，可伴玻璃样变 性及炎细胞浸润，炎细胞包括淋巴细胞和组织细胞。
常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请 细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些 细胞胞浆也可呈红染颗粒状（颗粒细胞癌）
癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、 坏死
肾母细胞瘤
肾母细胞瘤
Fuhrman 肾细胞癌的组织学分级
I级：细胞核一致，圆形，10微米，无核仁
II级：细胞核略不规则，15微米，偶见核仁 III级：细胞核不规则，20微米，可见大核仁 IV级：细胞怪异或多核，20微米，可见明显的大 核仁，分裂像易见
囊性肾细胞癌
• 约占肾细胞癌的3.5%，常为分化好的 低分级（96%）、低分期（89%）的 肾细胞癌。此肿瘤仅70%可由术前影像 学检查诊断。 • 预后好（生存率：一年95%；三年 89.7%；三年以上84.4%），尤其是 源于肾囊肿的囊性肾细胞癌，尚未发现 因癌死亡者，但术前诊断困难。
囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润
Unclassified RCC
Sarcomatoid
NA
1.6%
5.7%
5.5%
18%
27%
肾细胞癌( renal cell carcinoma )
病理分类：
肾透明细胞癌
乳头状肾细胞癌
嫌色细胞癌
集合管癌 未分化癌 其它
肾透明细胞癌组织发生：近端肾小管上皮细胞
肾透明细胞癌
• 肾透明细胞癌病理特点：
VHL综合征的遗传学
• VHL基因位于3p25.5 • 3个外显子，根据外显子2是否存在，有2 个mRNA异构体。肿瘤的发生是由于细胞 内野生型等位基因的缺失、失活。 • VHL家族100%有胚系突变。大部分VHLⅡ型家族为错义突变；VHL-Ⅰ型有基因 的缺失或premature termination突变 。
病例2：病史及临床资料
• 患者女性，25岁，七个月前体检发现左 肾囊肿。影像学检查提示左肾囊肿。术 中见左肾上极直径约3cm的囊性肿物， 行囊肿单纯切除。
肉眼和镜下特点
大体检查：囊壁组织2块，大小分别为： 2.5cm×1cm×0.2cm和 2cm×1cm×0.1cm。两侧面光滑。 囊壁一侧被覆胞质透明的立方细胞，囊壁 内也可见灶状分布的胞质透明的细胞， 细胞核呈小圆形，染色质细腻，未见核 分裂像）。
Baidu Nhomakorabea
肿瘤细胞胞膜清楚，胞质嗜酸
核周透明区明显，间质为纤细的纤维血管
肉瘤样成分为纤维肉瘤
Hale胶体铁染色，嫌色细胞癌阳性
• 免疫组化染色：AE1/AE3（+） CK7（+） vimentin• 组织化学染色：胶体铁染色阳性 病理诊断：肾嫌色细胞癌肉瘤样变
诊断及鉴别诊断要点
• 肾的肉瘤样癌见于各种类型肾癌，不是一个独立的组织学类型： 肾的透明细胞癌（ 8% ）、乳头状癌（ 3% ）、嫌色细胞癌 （ 9% ）、集合管癌（ 29% ）及不能分型的肾癌（ 11% 。 • 多见于老年人（中位年龄为60岁），男性稍多（男：女为 1.6:1）。 发现时往往肿瘤较大，临床分期较高，病变进展快， 预后差。 • 肾的肉瘤样癌形态可以多种多样，其中最常见的是纤维肉瘤样、 未分化肉瘤样、横纹肌样瘤，少见的是软骨肉瘤样和成骨肉瘤样 等。 • 镜下癌与肉瘤样成分无过渡现象，分界清楚，癌结节可位于肉瘤 样区域内; 肉瘤样区常见坏死。 • 免疫组织化学：肉瘤样区域角蛋白上皮膜抗原灶状或弥漫阳性， 有时Vimentin阳性，而肌源性标记物、S-100和CD34阴性。 • 电镜：肉瘤样区域可见桥粒、微绒毛及基底膜等上皮分化的特点。 • 肾嫌色细胞癌预后较好，但肉瘤样变者预后极差。
囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润
囊壁內透明细胞CK阳性
囊壁內透明细胞Vimentin阳性
辅助检查结果：AE1/AE3（++），VIM（++） CD68（-） 病理诊断：囊性肾细胞癌
诊断及鉴别诊断要点
囊性肾细胞癌（Cystic renal cell carcinoma）是肾细胞癌中的 特殊类型，常呈多房性，囊壁由致密结缔组织构成，囊内衬 覆透明细胞，有时脱落，极易漏诊。可由肾囊肿恶变而来， 有的则为透明性肾细胞癌的特殊类型，两者的形态相同，有 多年的肾囊肿的历史或多发性肾囊肿中的部分恶变，方能证 明为肾囊肿恶变而来。 需要和一下疾病鉴别： 1．透明性肾细胞癌囊性变：透明性肾细胞癌的背景上，癌组 织液化坏死形成液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见 到残留的实性癌组织 2．肾囊肿壁的组织细胞反应：肾囊肿常因炎症反应而有组织 细胞和泡沫细胞浸润，但这种细胞CK阴性，而CD68阳性。
乳头状肾细胞癌
集合管癌
集合管癌，预后差 约1/3诊断时已有转移
转移至骨为成骨性
2/3诊断后2年内死亡
年龄17-82岁（平均 53岁）
预后较好，仅有1例 转移的报告
Chromophobe RCC
病例3：病史及临床资料
• 患者男性，58岁，曾右扁桃体活检病理 诊断为恶性黑色素瘤，现查体发现右肾 区巨大肿物，腹膜后淋巴结怀疑转移， 高血压。行右肾肿物切除。